中醫患者評估管理制度一、總則（一）目的為規范中醫醫療服務行為，提高中醫醫療質量，保障患者安全，特制定本中醫患者評估管理制度。通過對患者全面、系統的評估，為中醫診斷、治療、護理等提供科學依據，確保中醫臨床工作的有效性、合理性和安全性。（二）適用范圍本制度適用于本醫療機構內所有涉及中醫診療服務的科室及相關工作人員，包括中醫醫師、護士、藥師等。（三）基本原則1.全面評估原則：對患者的生理、心理、社會、文化等方面進行全面評估，綜合考慮患者的整體狀況。2.動態評估原則：根據患者病情變化、治療進展及康復情況，及時進行動態評估，調整治療和護理方案。3.個性化評估原則：結合中醫理論和個體差異，制定個性化的評估方案，滿足患者的特殊需求。4.多學科協作原則：鼓勵中醫、西醫及其他相關學科人員共同參與患者評估，發揮各自專業優勢，提供全面的醫療服務。二、評估內容（一）一般情況評估1.基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、職業、婚姻狀況、聯系方式等。2.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓等。3.營養狀況：評估患者的體重、體質指數（BMI）、飲食攝入情況等。4.睡眠與休息：了解患者的睡眠質量、休息習慣等。（二）中醫體質辨識1.體質類型：依據《中醫體質分類與判定》標準，對患者進行體質類型判斷，如平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質等。2.體質特征：詳細描述每種體質類型的特征，包括形體、面色、情志、飲食、睡眠、二便等方面的表現。3.體質相關疾病傾向：評估不同體質類型易患的疾病，為疾病預防和個體化治療提供參考。（三）中醫癥狀評估1.主要癥狀：詢問患者當前存在的主要不適癥狀，如頭痛、眩暈、咳嗽、胃脘痛、腰膝酸軟等，詳細了解癥狀的部位、性質、程度、發作頻率、誘發因素、緩解因素等。2.伴隨癥狀：記錄與主要癥狀同時出現的其他癥狀，分析其與主要癥狀的關系，輔助診斷和辨證。3.癥狀變化：觀察癥狀在治療過程中的變化情況，評估治療效果。（四）中醫證候評估1.辨證：根據中醫理論，對患者進行辨證，確定證候類型，如風寒感冒證、肝郁氣滯證、脾胃虛弱證等。2.證候要素：分析證候所包含的要素，如病因、病位、病性、病機等，為制定治療原則和選方用藥提供依據。3.證候動態觀察：隨著病情發展和治療進行，動態觀察證候的變化，及時調整辨證和治療方案。（五）心理社會評估1.心理狀態：評估患者的情緒狀態，如焦慮、抑郁、恐懼等，了解其心理壓力來源和應對方式。2.社會支持系統：了解患者的家庭、朋友、社會關系等情況，評估其社會支持程度。3.對疾病的認知：了解患者對自身疾病的認識程度、治療期望及遵醫行為等。（六）中醫治療依從性評估1.服藥依從性：觀察患者是否按時、按量服用中藥，了解其對中藥口感、服用方法等方面的接受程度。2.中醫特色療法依從性：如針灸、推拿、拔罐等治療，評估患者是否配合治療，治療過程中的耐受情況等。3.生活方式依從性：包括飲食、運動、作息等方面是否遵循中醫養生指導。三、評估流程（一）首次評估1.入院評估：患者入院時，責任護士應在24小時內完成首次評估，內容包括一般情況、生命體征、中醫體質辨識等。2.中醫醫師評估：主管中醫醫師應在患者入院后48小時內進行首次中醫證候評估，結合患者癥狀、體征及相關檢查結果，確定辨證和治療方案。3.多學科協作評估：對于病情復雜或涉及多學科問題的患者，由科室組織中醫、西醫及相關專科人員進行聯合評估，共同制定綜合治療方案。（二）動態評估1.病情變化評估：護士應密切觀察患者病情變化，如生命體征、癥狀體征等，發現異常及時報告醫師，并協助進行評估。醫師根據病情變化調整治療方案后，應再次進行中醫證候評估。2.定期評估：根據患者病情和治療階段，定期進行評估。一般每周至少進行一次全面評估，對于病情穩定的患者可適當延長評估間隔時間。3.治療效果評估：在完成一個療程的治療后，應對患者的治療效果進行評估，包括癥狀改善情況、中醫證候變化、實驗室檢查指標等，總結經驗，調整后續治療方案。（三）出院評估1.康復情況評估：患者出院前，責任護士應對其康復情況進行評估，包括肢體功能、日常生活能力、中醫癥狀改善等方面。2.中醫養生指導評估：評估患者對中醫養生知識的掌握程度和生活方式的改變情況，給予針對性的指導和建議。3.滿意度調查：通過問卷調查或面談等方式，了解患者對住院期間中醫醫療服務的滿意度，收集患者意見和建議，持續改進服務質量。四、評估方法（一）問診1.一般情況問診：按照規范的問診程序，詢問患者基本信息、現病史、既往史、家族史等。2.中醫癥狀問診：詳細詢問患者的中醫癥狀，注意癥狀的特點、變化及伴隨癥狀，遵循中醫問診的原則和技巧。3.心理社會問診：了解患者的心理狀態、社會支持系統及對疾病的認知等情況，關注患者的情緒反應和心理需求。（二）望診1.整體望診：觀察患者的神色形態，包括精神狀態、面色、形體、姿態等，判斷患者的整體狀況。2.局部望診：對望五官、皮膚、毛發、手足等部位進行觀察，了解局部病變情況，輔助中醫診斷。（三）聞診1.聽聲音：聽患者的聲音、呼吸等，判斷其聲高氣粗、聲低氣怯等情況，輔助辨證。2.嗅氣味：了解患者口腔、分泌物等的氣味，判斷是否有異常氣味，與疾病相關。（四）切診1.脈診：中醫醫師通過按觸患者的脈搏，了解脈象變化，判斷病情虛實、寒熱、氣血等情況。2.按診：對患者的肌膚、手足、胸腹等部位進行按觸，了解局部的冷熱、潤燥、壓痛、腫塊等情況，輔助診斷。（五）體格檢查1.西醫體格檢查：按照西醫體格檢查規范，對患者進行全面檢查，包括各系統的物理檢查，為疾病診斷提供客觀依據。2.中醫特色體格檢查：如經絡檢查、臟腑觸診等，結合中醫理論，進一步了解患者的身體狀況。（六）實驗室及輔助檢查1.中醫實驗室檢查：根據病情需要，進行相關中醫實驗室檢查，如中醫體質檢測、中醫證候指標檢測等。2.西醫實驗室及輔助檢查：合理安排西醫實驗室檢查和輔助檢查項目，如血常規、生化檢查、影像學檢查等，為中醫診斷和治療提供參考。五、評估記錄（一）記錄要求1.及時準確：評估人員應在評估完成后及時、準確地記錄評估內容，不得漏記、錯記。2.客觀真實：記錄應基于實際觀察和患者陳述，避免主觀臆斷和虛假記錄。3.完整規范：評估記錄應包括評估時間、評估項目、評估結果、評估人員簽名等信息，確保記錄完整、規范。（二）記錄方式1.紙質病歷記錄：在紙質病歷中設立專門的評估記錄頁面，按照評估流程和內容進行詳細記錄。2.電子病歷系統記錄：利用醫院電子病歷系統，將評估內容錄入相應模塊，實現信息共享和動態管理。（三）記錄保存1.紙質病歷保存：紙質病歷評估記錄應按照醫院病歷管理規定進行妥善保存，保存期限符合相關法律法規要求。2.電子病歷保存：電子病歷系統中的評估記錄應進行定期備份，確保數據安全，防止數據丟失。六、評估結果應用（一）指導中醫診斷與治療1.辨證論治：根據中醫證候評估結果，確定辨證類型，制定個性化的治療方案，包括中藥方劑、針灸、推拿等治療方法的選擇。2.調整治療方案：依據病情變化和評估結果的動態調整，及時優化治療方案，提高治療效果。（二）指導中醫護理1.辨證施護：根據患者的中醫證候和體質特點，實施辨證施護措施，如飲食護理、情志護理、起居護理等。2.康復指導：為患者提供中醫康復指導，包括康復訓練、養生保健等方面的建議，促進患者康復。（三）評估醫療質量1.科室質量控制：科室定期對患者評估結果進行分析總結，評估本科室中醫醫療服務質量，發現問題及時整改。2.醫院質量監控：醫院質量管理部門通過對患者評估記錄的抽查和分析，評估全院中醫醫療質量，為醫院管理決策提供依據。（四）患者教育與溝通1.疾病知識教育：根據患者的評估結果和病情，向患者及家屬進行疾病相關知識的教育，提高患者對疾病的認知和自我管理能力。2.溝通與告知：將評估結果及時告知患者及家屬，解答他們的疑問，增強患者對治療的信心和依從性。七、質量控制與監督（一）成立質量控制小組1.組成人員：由醫院中醫管理部門負責人、各臨床科室主任、護士長及資深中醫醫師等組成。2.職責：負責制定中醫患者評估管理制度的質量控制標準和考核辦法，定期對評估工作進行檢查和評估，發現問題及時督促整改。（二）定期檢查與考核1.檢查內容：包括評估記錄的完整性、準確性、及時性，評估方法的規范性，評估結果的應用情況等。2.考核方式：采用定期抽查病歷、現場檢查、問卷調查等方式進行考核，對考核結果進行通報和反饋。（三）持續改進1.問題分析：對質量控制檢查中發現的問題進行深入分析，查找原因，制定針對性的改進措施。2.效果評估：對改進措施的實施效果進行跟蹤評估，不斷完善中醫患者評估管理制度，提高評估質量和醫療服務水平。八、培訓與教育（一）培訓計劃1.制定原則：根據中醫患者評估管理制度的要求和臨床實際需求，制定系統、全面的培訓計劃。2.培訓內容：包括中醫基礎理論、中醫診斷學、評估方法與技巧、評估記錄規范等。（二）培訓方式1.集中培訓：定期組織全院性的集中培訓，邀請專家授課，系統講解中醫患者評估相關知識和技能。2.科室培訓：各臨床科室根據本科室實際情況，開展針對性的科室內部培訓，