1、授課時間2016年 月 日 節(jié)專業(yè)班級臨床14011301、14011302課型理論（）實訓（）課次6計劃用時2課程名稱婦產(chǎn)科學教研室婦產(chǎn)科授課教師賀小以室主任審核簽字陳霞教學要求：掌握：子宮收縮的特點，枕左前的分娩機制。 熟悉：骨盆各平面的形態(tài)及大小。 了解：臨產(chǎn)后軟產(chǎn)道的變化。教學要點：重點：子宮收縮的特點，枕左前的分娩機制。 難點：枕左前的分娩機制。教學內容：第10章 正常分娩妊娠滿 28 周后胎兒及其附屬物由母體娩出的過程稱為分娩。妊娠滿 28 周至不足 37 周之間分娩的稱早產(chǎn) ; 妊娠滿 37 周至不足 42 周之間分娩的稱足月產(chǎn) ; 妊娠42 周及以后分娩的稱過期產(chǎn)。28周流產(chǎn)2

2、8-37周早產(chǎn)分娩 37-42周足月產(chǎn)42周過期產(chǎn)第一節(jié) 影響分娩的因素及其相互關系決定分娩的三因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒。如果三個因素均正常 , 并能互相適應 , 胎兒順利經(jīng)陰道娩出者為正常分娩。一、產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量稱產(chǎn)力。包括子宮收縮力 ( 主力 ) 及腹直肌、脯和月工提肌收縮力 ( 輔力 ) 。( 一 ) 子宮收縮簡稱宮縮 , 是分娩的主要力量 , 能使子宮頸口擴張 , 胎先露下降及胎盤娩出。正常宮縮具有以下特點 : 節(jié)律性子宮收縮特點 對稱性和極性 縮復作用因上述宮縮特點 , 隨著子宮的收縮 , 使子宮縱徑變長 , 橫徑及前后徑變短 , 迫使胎 兒脊柱伸展長度增加 ;

3、 又因圓韌帶收縮 , 使宮體前傾 , 子宮縱軸與骨盆入口平面趨向垂 直 , 有利于胎頭入盆和胎先露下降。( 二 ) 腹肌、膈肌、肛提肌收縮力 運用于第二三 產(chǎn)程 , 為逼出胎兒娩出的重要輔助力量。宮口開全后 , 每 當宮縮時胎先露下降壓迫盆底組織和直腸 , 反射性地引 起排便感 , 產(chǎn)婦主動向下屏氣 , 腹直肌及脯強力收縮使 腹壓增加 , 協(xié)同宮縮促使胎兒娩出。但腹壓不能過早使用。二、產(chǎn)道 是胎兒娩出的通道，有骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道。（一）骨產(chǎn)道 即真骨盆。 1、骨盆的組成（1）骨盆的骨骼骶骨骨盆 尾骨 髂骨、髖骨：左右兩塊 坐骨恥骨 （2）骨盆的關節(jié) 恥骨聯(lián)合、骶髂關節(jié)、骶尾關節(jié)（3）韌帶：骶棘韌帶

4、、骶結節(jié)韌帶2、骨盆的分界 （1）假骨盆 ：恥骨聯(lián)合上緣、兩側髂恥線及骶骨岬、上緣連線以上為假骨盆（大骨盆），連線（2）真骨盆：恥骨聯(lián)合上緣、兩側髂恥線及骶骨岬、上緣連線以下為真骨盆（小骨盆）。 3、骨盆的平面和徑線（1）骨盆入口平面 呈橫橢圓形前后徑（真結合徑）：平均值約為11cm橫徑：平均值約為13cm斜徑：平均值約為12cm（2）中骨盆平面 骨盆最小平面，呈縱橢圓形 前后徑：平均值約為11.5cm 橫 徑：坐骨棘間徑， 平均值約為lOcm （3）骨盆出口平面 出口前后徑: 平均值約為11.5cm 出口橫徑:坐骨結節(jié)間徑，平均值約為9cm出口前矢狀徑: 平均值約為6cm出口后矢狀徑: 平均

5、值約為8.5cm4、骨盆軸、骨盆傾斜度和骨盆類型（1）骨盆軸(又稱產(chǎn)軸) 連接骨盆各假想平面中心點的曲線為骨盆軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時胎兒沿此軸娩出 （2）骨盆傾斜度 ：婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60。若傾斜度過大會影響胎頭銜接。 (3）骨盆的類型（二）軟產(chǎn)道1、 子宮下段的形成 妊娠晚期子宮峽部擴張、拉長 , 形成子宮下段。臨產(chǎn)后進一 步伸展可達 710cm, 肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分。由于宮縮使子宮上下段肌壁厚薄不 一 , 在兩者之間的子宮內面形成一環(huán)狀隆起稱生理縮復環(huán)。2、 子宮頸的變化臨產(chǎn)前子宮頸管長約 2cm, 臨產(chǎn)后由于宮縮牽

6、拉宮頸內口的子 宮肌纖維、宮內壓的升高、前羊膜囊的模狀支撐、胎先露下降、使宮頸管逐漸變短 , 最后消失而展平。隨著分娩活動的進展 , 宮頸外口逐漸擴張 , 當擴張至直徑達 10cm 時 , 即宮口開全 , 足月胎頭方能通過。初產(chǎn)婦宮頸管先消失后開大 , 經(jīng)產(chǎn)婦頸管消失與開大同 時進行 。3、陰道、骨盆底與會陰的變化前羊膜囊及胎先露將陰道上部撐大 , 破膜后先露 部直接壓迫骨盆底 , 使軟產(chǎn)道形成一個向前彎曲的長筒形管道 , 前壁短后壁長。月工提肌 高度伸展 , 肌纖維伸長 , 肌束分開而使會陰由原來 45cm 厚度擴展到 24mm 薄的組 織 , 長度變長 , 極易破裂 , 應注意保護 , 膽

7、提肌高度擴展并向兩側分開 , 胚門亦隨著明顯擴張。三、胎兒（一）影響分娩的胎兒因素1、胎兒大小2、胎位3、胎兒畸形四、精神心理因素第二節(jié)枕先露的分娩機制分娩機制是指胎兒通過產(chǎn)道時 , 為了適應骨盆各平面的形態(tài)及大小被動地進行一系 列適應性轉動。不同的胎位有不同的分娩機轉。臨床上以枕左前位最多見 , 現(xiàn)以枕左前的分娩機制為例，分述如下： 【銜接】胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面 , 顱骨的最低點已近或達坐骨棘水平 , 稱銜接或入盆。初產(chǎn)婦在預產(chǎn)期前 23 周內銜接 , 經(jīng)產(chǎn)婦在分娩開始后銜接。正常情況下胎 頭呈半俯屈狀態(tài) , 以枕額徑銜接在骨盆入口平面的橫徑或右斜徑上 。【下降】胎頭沿骨盆軸前進的動作

8、稱下降。該動作為間斷性的始終貫穿于分娩的全過程中 , 臨床上以胎頭下降的程度來判斷產(chǎn)程進展是否順利。【俯屈】胎頭以半俯屈狀態(tài)到達骨盆軸彎曲處遇到阻力 , 由于杠桿作用進一步俯屈。 由銜接時枕額徑（ 1.3cm） 經(jīng)俯屈變?yōu)檎硐虑皣鑿?(9.5cm), 以最小徑線適應產(chǎn)道繼續(xù)下 降 。【內旋轉】胎頭繞骨盆軸旋轉 , 使矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致稱為內旋轉。枕左前位時胎頭枕部位置最低 , 下降時遇到肛提肌的阻力而被推向阻力小、部位寬的前方 , 使枕部向前轉 45 。 , 以適應中骨盆及出口前后徑大于橫徑的解剖特點。于第一產(chǎn)程末完成此動作 。【仰伸】當胎頭下降到陰道口時 , 因陰道前壁短后

9、壁長 ,宮縮和腹壓的力量迫使胎頭下降 , 盆底肌收縮又將胎頭向前推 , 在兩者的合力作用下使枕部以恥骨弓下方為支點 , 胎頭 逐漸仰伸 , 頂、額、面及頦相繼娩出 。【復位及外旋轉】胎頭娩出時雙肩徑沿骨盆左斜徑下降。胎頭娩出后 , 枕部順時針旋轉 450以恢復頭與肩的正常關系稱復位。此時前肩在骨盆內向中線旋轉 450時 , 使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致 , 枕部隨之在外再順時針轉 450, 以保持頭與肩的垂直關系 , 稱外旋轉 。【胎兒娩出】前肩 ( 右肩 ) 由恥骨弓下先娩出 , 繼之后肩 ( 左肩 ) 從會陰前緣娩出。胎身及下股隨之娩出 。思考題寫出枕右前位的分娩機制授課時間2016年 年

10、 日 節(jié)專業(yè)班級臨床14011301、14011302課型理論（）實訓（）課次7計劃用時2課程名稱婦產(chǎn)科學教研室婦產(chǎn)科授課教師賀小以室主任審核簽字陳霞教學要求：掌握：臨產(chǎn)的診斷，第一、二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理 熟悉：第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理教學要點：重點：第一、二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理 難點：第一、二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理 第三節(jié) 分娩的臨床經(jīng)過及處理一、先兆分娩分娩開始前 , 出現(xiàn)一些預示臨產(chǎn)的癥狀 , 稱分娩先兆。分娩先兆假臨產(chǎn)胎兒下降感見紅：分娩前 2448 小時出現(xiàn)，較可靠的征象。二、臨產(chǎn)的診斷 有規(guī)律逐漸加強的子宮收縮，同時伴隨進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露下降。三、產(chǎn)程分期從規(guī)律性宮

11、縮開始 , 至胎兒胎盤娩出為止 , 稱為總產(chǎn)程 , 臨床分為三個產(chǎn)程 :產(chǎn)程分期第一產(chǎn)程 ( 子宮頸擴張期 ) , 從規(guī)律宮縮開始至宮頸口開全。初產(chǎn)婦約需 1216 小時，經(jīng)產(chǎn)婦約需 68 小時。第二產(chǎn)程 ( 胎兒娩出期 ) 從宮頸口開全至胎兒娩出 , 初產(chǎn)婦約需 12 小時 ，經(jīng)產(chǎn)婦約在 1 小時內或僅數(shù)分鐘。第三產(chǎn)程 ( 胎盤娩出期 ) 從胎兒娩出至胎盤娩出。約 515 分鐘 , 不超過 30 分鐘。四、 第一產(chǎn)程臨床經(jīng)過與處理1. 臨床經(jīng)過(1) 規(guī)律宮縮 : 分娩開始時 , 宮縮力弱 , 間歇時間長 (56 分鐘 ), 持續(xù)時間短約 30秒。隨著產(chǎn)程進展 , 持續(xù)時間逐漸延長 ( 約

12、5060 秒 ), 間歇時間逐漸縮短 ( 約 23 分 鐘 ) 。宮頸口近開全時宮縮持續(xù)時間可長達 1 分鐘以上 , 間歇僅 1 分鐘或稍長 , 且強度不 斷增加。(2) 宮頸口擴張和胎先露下降 : 宮口擴張的速度有一定的規(guī)律性 , 可分為兩期 : 潛伏期 , 從規(guī)律宮縮開始至宮口擴張 23cm, 擴張較慢 , 平均每 23 小時擴張 1cm, 約 需 8 小時 , 超過 16 小時稱潛伏期延長。活躍期 , 宮口擴張 3cm 至宮口開全 , 產(chǎn)程進展較快 , 平均需 4 小時 , 超過 8 小時稱活躍期延長。胎頭下降曲線是以胎頭與坐骨棘的距離為標志。潛伏期下降不明顯。活躍期下降加速 , 第二產(chǎn)

13、程胎頭迅速下降。(3) 破膜 : 宮縮時宮腔內壓力增加 , 胎先露下降將羊水阻斷為前、后兩部 , 在胎先露前的羊水稱前羊水 , 形成的前羊水囊有助于擴張宮頸口 , 宮縮繼續(xù)增強 , 宮腔內壓力增到一定程度時胎膜破裂 , 稱破膜。多發(fā)生在宮口近開全時。（4）心理表現(xiàn)2. 觀察及處理該期時間較長 , 應注意產(chǎn)婦心理活動 , 主動與產(chǎn)婦交談 , 介紹分娩知識以解除疑慮 , 增強安全感 , 爭取產(chǎn)婦主動配合。(1) 一般處理 : 收入院，詢問病史及檢查 : 及時詳細詢問產(chǎn)科病史 , 進行必要的全身及產(chǎn)科檢查 , 對分娩作出初步估計。 外陰清潔及灌腸小便 = 4 * GB3 飲食 = 5 * GB3 休

14、息與睡眠(2)精神與關懷(3) 產(chǎn)科處理1）嚴密觀察產(chǎn)程 : 子宮收縮 。宮口擴張?zhí)ハ嚷断陆担合嚷断陆党潭纫宰羌綖闃酥?, 如胎頭顱骨最低點達坐骨棘者 , 則記 0, 在其上 1cm 者為一 1, 在其下 lcm 者為 +1, 依此類推。2）胎心監(jiān)測。3）破膜 (4) 準備接產(chǎn) : 初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大 4cm 時 , 應進產(chǎn)房作好接生準備工作。首先外陰清潔消毒 。打開產(chǎn)包、鋪好無菌巾 , 準備接產(chǎn)。五、第二產(chǎn)程臨床經(jīng)過及處理1. 臨床經(jīng)過1）屏氣用力 先露部下降達骨盆底壓迫直腸則引起產(chǎn)婦反射性的排便感 , 不自主的向下屏氣的動作。2）宮縮增強 宮口開全后 , 多已自然破膜。此

15、時宮縮持續(xù)時間較長 , 間歇時間較短 ,強度亦高。3）胎兒娩出 隨著產(chǎn)力的增加 , 使先露下降達陰道外口 , 此時會陰膨隆變薄、胚門松弛 , 胎 頭于宮縮時露出陰道口 , 間歇期又稍回縮陰道內稱 “ 胎頭撥露 ” 。經(jīng)幾次 “ 撥露 ” 將陰道外口充分擴張 , 當雙頂徑超過骨盆出口時 , 宮縮間歇期胎頭不再回縮稱 “胎頭著冠 ” 。著冠后胎頭開始仰伸娩出 , 繼之胎頭復位外旋轉 , 胎肩、胎體及四 股相繼娩出 , 后羊水也一并涌出 , 宮底下降到臍平附近。2. 處理(1) 指導產(chǎn)婦屏氣 :(2) 繼續(xù)觀察產(chǎn)程進展 :(3)精神關懷 (4) 接產(chǎn) :接產(chǎn)時間接產(chǎn)要領:保護會陰。六、第三產(chǎn)程的臨床

16、經(jīng)過及處理1. 臨床經(jīng)過(1) 一般表現(xiàn) : 胎兒娩出后產(chǎn)婦感覺輕松 , 宮底 , 下降至平臍 , 宮縮暫停 , 數(shù)分鐘后又復開始。由于子宮收縮使宮腔縮小 , 但胎盤不能縮小與宮壁發(fā)生錯位分離而有出血 , 子 宮繼續(xù)收縮 , 直至使胎盤全部剝離而排出。(2) 胎盤剝離方式 : (3) 胎盤剝離的征象 : 子宮底升高達臍上 , 宮體變硬呈球形 。 陰道有少量出血 。 露出陰道口處的臍帶自行下降延長 。 在恥骨聯(lián)合上向下深壓子宮下段時 , 子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。2. 處理(1) 新生兒處理 : 清理呼吸道 新生兒娩出后 , 應及時用吸管清除口腔和鼻腔的粘液及羊水 , 以免發(fā)生吸入性肺炎。

17、當己吸凈呼吸道粘液而仍無啼哭時 , 可用手輕輕拍打新生兒足底促其啼哭。阿普加評分 為了判斷新生兒窒息的嚴重程度 , 在出生后 1 分鐘及 5 分鐘內 , 按新生兒 Apgar 評分法進行評分。每項 02 分 , 滿分為 10 分。 810 分一般不需處理 ;47 分為輕度窒息 , 經(jīng)一般處理即可恢復 ;O3 分為重度窒息 , 需緊急搶救。重癥 者應在出生后 5 分鐘、 10 分鐘再次評定。 = 3 * GB3 臍帶處理 在距臍根 10 l5cm 處鉗夾兩把止血鉗 , 于兩鉗之間剪斷臍帶 , 用無菌紗布擦凈臍根周圍 , 在距臍根 0.5cm 處用氣門芯管套扎住 , 距管套上 0.5cm 處剪斷臍

18、帶 , 并擠出殘端內血液 , 斷端 處用 2.5% 腆酒涂擦 , 繼用 75% 酒精脫腆 , 最后用無菌紗布覆蓋包扎 ( 既往常用粗棉線分兩道結扎 ) 。 = 4 * GB3 其他處理 其后用 5% 弱蛋白銀或 0.25% 氯霉素 液點雙眼 , 以預防眼炎。并做新生兒全身檢查 , 測量身長及體重 , 注 意有無畸形 , 于手腕上系好手簽 , 寫 明產(chǎn)婦姓名、新生兒性別、出生時間、分娩方式等 , 并讓產(chǎn)婦看清新生兒性別及一般情況后 , 交家屬 , 囑咐保溫、純母乳 喂養(yǎng) , 并教給進一步觀察新生兒的方法。（2）協(xié)助胎盤娩出 : 胎兒娩出后 , 助手即用手輕輕扶住子宮底 , 切忌用手按揉下壓子宮 |或牽拉臍帶 , 以免引起胎盤剝離不全而出血 , 甚至造成臍帶斷裂及子宮翻出。當見到胎盤剝離征象時 , 讓產(chǎn)婦用腹壓 , 助手再用手輕輕壓宮底 , 接產(chǎn)人員用手輕輕牽拉臍帶協(xié) 助娩出 , 待胎盤排到陰道口時 , 接產(chǎn)人員用雙手捧住胎盤 , 向一個方向輕輕旋轉并慢慢向外牽拉 , 使胎盤連同胎膜完整排出 。（3）檢查胎盤及胎膜 :