1、2022/8/101第34章胃十二指腸疾病Gastroduodenal Diseases2022/8/102教學目的和要求 掌握：胃潰瘍和十二指腸潰瘍的手術適應證；胃 癌的診斷。熟悉：胃潰瘍和十二指腸潰瘍的臨床表現特點； 胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性大出血、 瘢痕性幽門梗阻的臨床表現、診斷和治療 原則；胃癌的臨床表現和治療原則。2022/8/103內容提要第1節 解剖生理概要第2節 胃十二指腸潰瘍的外科治療第3節 胃癌及其他胃腫瘤第4節 先天性肥厚性幽門狹窄第5節 十二指腸憩室第6節 良性十二指腸淤滯癥2022/8/104第1節 解剖生理概要2022/8/105胃的解剖 位置與分區 胃的韌帶

2、胃的血管 胃的淋巴 胃的神經 胃壁的結構胃的生理十二指腸的解剖和生理2022/8/106胃的解剖位置與分區賁門 距門齒40cm 賁門切跡幽門 幽門前靜脈是區分胃和十二指腸的解剖標志2022/8/107胃的韌帶 胃膈、 肝胃、 脾胃、 胃結腸、 胃胰韌帶（胃胰襞）2022/8/108胃的血管胃左動脈、靜脈胃右動脈、靜脈胃網膜左動脈、靜脈胃網膜右動脈、靜脈胃短動脈胃后動脈2022/8/1092022/8/1010胃的淋巴淋巴結分為四群：腹腔淋巴結群幽門上淋巴結群幽門下淋巴結群胰脾淋巴結群2022/8/1011胃的神經 左、右迷走神經 左迷走神經在賁門前面分出肝膽支和胃前支（lartajet前神經）

3、 右迷走神經在賁門后面分出腹腔支和胃后支（lartajet后神經） lartajet神經距幽門57cm進入胃竇，形似鴉爪，管理幽門的排空功能2022/8/1012胃壁的結構 漿膜、肌層、黏膜下層、黏膜主細胞：胃蛋白酶原壁細胞：鹽酸和抗貧血因子粘液細胞：堿性因子G細胞：胃泌素胃的生理胃液分泌胃的運動2022/8/1013十二指腸的解剖生理 幽門和十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）之間的小腸，C型，小腸中最固定、最粗的部分 球部：45cm, 十二指腸潰瘍的好發部位 降部：7cm, 膽總管和胰管開口于下1/3的乳頭 水平部：10cm, 橫部末端有腸系膜血管跨越 升部：23cm, 十二指腸懸韌帶是十二

4、指腸和空腸分界的標志生理功能 接受膽汁、胰液和胃內食糜2022/8/1014第2節 胃十二指腸潰瘍的外科治療Surgical Treatment of Gastroduodenal Ulcer2022/8/1015一、概述二、胃十二指腸潰瘍潰瘍穿孔三、胃十二指腸潰瘍大出血四、胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻五、手術方式與注意事項六、術后并發癥2022/8/1016一、概 述胃十二指腸潰瘍（gastroduodenal ulcer）是指胃及十二指腸黏膜的局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損潰瘍病有急、慢二種類型急性潰瘍病多能經內科短期治療而愈合慢性潰瘍病多持續較久，非經特殊治療很難愈合，有可能發生各種嚴重的

5、并發癥，臨床上常見多屬此型多數潰瘍病發生在十二指腸球部，少數發生在胃的幽門與小彎，比為3412022/8/1017病因和發病機制 1.胃酸分泌過多 2.幽門螺桿菌感染 3.粘膜防御機制減弱 （helicobacter pylori，HP）2022/8/10182022/8/1019壁細胞較正常人多胃排空過快迷走神經過度興奮十二指腸潰瘍十二指腸液反流壁細胞功能異常胃潴留胃潰瘍2022/8/1020一、概述臨床表現中青年有周期性發作，秋冬，冬春好發疼痛有節律，進食后34小時發生，抗酸藥進食后緩解饑餓痛，夜間痛2022/8/1021外科治療手術指征：1.非單純性十二指腸潰瘍，并有各種嚴重合并癥如，大

6、出血，穿孔，瘢痕性幽門梗阻2.內科正規治療無效，即頑固性潰瘍3.病程漫長，發作頻繁，每次發作持續時間較長者，避免過久內科治療增加出現并發癥的危險2022/8/1022三、胃潰瘍的外科治療臨床表現發病年齡比十二指腸潰瘍高1520年，多見于4060歲基礎胃酸分泌低1.2mmol/L腹痛，節律性較十二指腸潰瘍差進食后0.51小時開始痛，持續12小時進食不緩解年齡大者，潰瘍癥狀不典型，疼痛由規律變為不規律持續痛，消瘦，乏力要警惕惡變可能，惡變機會5%2022/8/1023外科治療手術指征：1.經內科系統治療3個月以上仍不愈合或愈合后短期復發者2.穿孔，大出血，瘢痕性幽門梗阻3.X線鋇餐或胃鏡證實巨大直

7、徑超過2.5cm，高位潰瘍4.潰瘍不能除外惡變或者已經惡變2022/8/1024二、急性胃十二指腸潰瘍穿孔(acute perforation of gastroduodenal ulcers)胃十二指腸潰瘍的嚴重并發癥，常見的外科急腹癥病因和病理分類游離穿孔 彌漫性腹膜炎包裹性穿孔 鄰近臟器和大網膜封閉包蓋 十二指腸潰瘍 90%球部前壁，十二指腸后壁潰瘍穿入胰腺 胃潰瘍 60%胃小彎 40%胃竇或其它部位2022/8/1025臨床表現穿孔多在夜間空腹或飽食后發生驟起上腹部刀割樣巨痛，很快擴散至全腹部面色蒼白，出冷汗，脈搏細速，血壓下降伴惡心、嘔吐因消化液沿升結腸旁向下流，引起右下腹部疼痛-和

8、闌尾炎鑒別兩階段：初期是化學性刺激所致，之后形成化膿性腹膜炎使腹痛再次加重2022/8/1026體格檢查視診表情痛苦仰臥微屈膝腹式呼吸減弱或消失觸診全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張成“板樣”強直叩診肝濁音界縮小或消失，移動性濁音聽診腸音減弱消失輔助檢查WBC、AMY、 X線：腹立位平片80%可見膈下游離氣體2022/8/1027診斷和鑒別診斷根據病史、臨床表現、體格檢查、輔助檢查診斷鑒別診斷1.急性胰腺炎 淀粉酶、CT2.急性膽囊炎 Murphy征、B超3.急性闌尾炎 轉移性右下腹痛4.胃癌穿孔2022/8/1028胃十二指腸潰瘍穿孔胃癌穿孔胰腺炎膽囊炎闌尾炎鑒別診斷2022/8/1029治療1.非

9、手術治療2空腹穿孔1臨床表現輕，腹膜炎體征趨于局限3不屬于頑固性潰瘍4全身條件差，難以耐受麻醉與手術者2022/8/1030觀察病情變化 針灸抑酸劑水、電解質平衡胃腸減壓抗生素2022/8/10312.手術治療（1）穿孔修補術：開腹方式和腹腔鏡方式1一般條件差，伴有心肺肝腎重要臟器嚴重疾病3腹腔內炎癥重以及胃十二指腸嚴重水腫4行根治手術風險較大者2穿孔時間超過8-12小時2022/8/1032（2）根治性手術 胃大部切除術13此次穿孔伴有出血、幽門狹窄或修補后易狹窄4疑有惡變2病史長，反復發作曾經有潰瘍出血或穿孔病史一般情況好，穿孔在8-12小時以內，水腫輕2022/8/1033胃十二指腸穿孔

10、措施： 胃腸減壓 水、電解質平衡 加強營養 抑酸劑 廣譜抗生素 非手術治療手術治療臨床表現輕，腹膜炎局限；空腹穿孔；不屬于頑固性潰瘍；全身條件差，難以耐受麻醉與手術者一般狀態差，伴有重要臟器疾??；穿孔時間超過8-12小時；腹腔內炎癥重；胃十二指腸嚴重水腫穿孔修補術： 開腹 腹腔鏡根治性手術： 胃大部切除術 YesNoNoYes2022/8/1034三、胃十二指腸潰瘍大出血占上消化道出血的50%其中5%10%要外科手術治療病因與病理潰瘍基底血管被侵蝕導致破裂出血十二指腸為球部后壁胃潰瘍為胃小彎處2022/8/1035臨床表現嘔血便血體格檢查休克癥狀煩躁或淡漠、冷汗、手足濕涼、脈搏細速、血壓下降、

11、呼吸急促腹部查體：輕度腹脹、上腹壓痛、腸鳴音亢進等輔助檢查血紅蛋白診斷嘔血、便血胃鏡檢查 24小時內陽性率70%80%2022/8/1036鑒別診斷胃十二指腸潰瘍出血門靜脈高壓胃癌破裂出血膽道出血賁門黏膜撕裂應激性潰瘍2022/8/1037治療原則是止血、補充血容量、防止休克、防止復發1.非手術治療（1）補充血容量（2）放置胃管 去甲腎上腺素鹽水 （3）藥物治療 H2受體阻斷劑 質子泵抑制劑 生長抑素（4）急診纖維胃鏡檢查與治療2.手術治療 （1）出血部位的貫穿縫扎術（2）胃大部切除術2022/8/1038 胃十二指腸潰瘍 大出血手術指征 急診手術治療經積極非手術治療無效者出血速度快，短時間內

12、出現休克 高齡病人伴有動脈硬化，出血自行停止可能性小地處偏遠，無血庫或血源 經過非手術治療出血已停止，但短期內可能再次出血者2022/8/1039四、胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻(pyloric obstruction)幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復發作形成瘢痕，合并痙攣、水腫可以造成幽門梗阻病因和病理胃內容物滯留，排空障礙、吸收不良，嘔吐，造成貧血，營養障礙，脫水，低鉀低氯性堿中毒等痙攣性水腫性瘢痕性2022/8/1040臨床表現 腹痛 反復發作的嘔吐 嘔吐多發生在下午或晚間 嘔吐物量大，10002000ml 隔夜宿食，腐臭 不含膽汁 嘔吐后自覺改善，經常誘吐2022/8/1041體格檢

13、查 胃形 蠕動波 振水音診斷 特征性嘔吐和體征 鹽水負荷試驗 X線鋇餐檢查：排空延遲24小時后仍有鋇劑殘留鑒別診斷 痙攣性和水腫性幽門梗阻、幽門部胃癌、十二指腸球部以下梗阻2022/8/1042治療手術前準備 禁食洗胃糾正貧血改善營養狀態，糾正水電解質紊亂 瘢痕性幽門梗阻是手術的絕對適應證2022/8/1043五、手術方式與注意事項 針對胃十二指腸潰瘍的手術方式穿孔縫合術胃大部切除術2022/8/1044胃大部切除術 切除遠側胃的2/33/4和部分十二指腸球部理論基礎 1.切除了胃竇部，減少胃酸分泌 2.切除了大部胃體，壁細胞數量減少 3.切除潰瘍病好發部位 4.外科切除潰瘍病灶2022/8/

14、1045（一）胃大部切除術和胃腸道重建的基本要求胃的切除范圍輸入襻的長短潰瘍灶的切除吻合口的大小吻合口和橫結腸的關系空腸輸入襻與胃大小彎的關系2022/8/1046（二）消化道重建方式THEODOR BILLROTH2022/8/1047 BillrothI2022/8/1048 BillrothII2022/8/1049胃空腸Roux-en-Y吻合術Y2022/8/1050六、術后并發癥（一）術后早期并發癥1.術后出血2.術后胃癱3.術后胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺4.術后十二指腸殘端破裂梗阻5.術后腸梗阻2022/8/1051六、術后并發癥（二）術后遠期并發癥1.傾倒綜合征 早期、晚期2

15、.堿性反流性胃炎3.潰瘍復發4.營養性合并癥：體重減輕、貧血、腹瀉、骨病5.殘胃癌2022/8/1052第3節胃癌及其他胃腫瘤2022/8/1053胃癌 病因 病理 腫瘤位置 大體分型 組織類型 轉移擴散途徑 病理分期 臨床表現 輔助檢查 鑒別診斷 治療胃肉瘤 胃惡性淋巴瘤 胃平滑肌肉瘤胃的良性腫瘤2022/8/1054一、胃 癌（carcinoma of stomach） 全球范圍內胃癌發病率在男性中僅次于肺癌占第二位，女性中占第四位，在我國胃癌在各種惡性腫瘤中占首位2022/8/10552022/8/1056 病 因地域環境飲食因素化學因素HP癌前病變和癌前疾病HP1.促進胃黏膜上皮過渡增

16、殖2.誘導胃黏膜細胞凋亡3.代謝產物直接轉化胃黏膜4.DNA轉換到黏膜細胞中致癌5.誘發同種生物毒性炎癥反應2022/8/10572022/8/1058病理腫瘤位置初發胃癌殘胃癌2022/8/1059大體分型早期胃癌 指僅局限于黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小、有無淋巴結轉移 小胃癌，微小胃癌，一點癌，早期胃癌分型進展期胃癌 癌組織侵及肌層為中期胃癌；病變侵及漿膜下層或超出漿膜侵及鄰近臟器或有轉移者為晚期胃癌2022/8/1060早期胃癌的分型 I隆起型 II表淺型 IIa表淺隆起型 IIb表淺平坦型 IIc表淺凹陷型 III凹陷型2022/8/1061Borrmann I 結節型Borrman

17、n II 潰瘍限局型Borrmann III 潰瘍浸潤型Borrmann IV 彌漫浸潤型（革袋胃）進展期胃癌的分型2022/8/1062組織類型WHO分型：上皮性腫瘤和類癌 上皮性腫瘤 腺癌（乳頭狀腺癌、管狀腺癌、 低分化癌、粘液細胞癌、印戒細胞癌）、腺鱗 癌、鱗癌、未分化癌日本胃癌研究會分型： 普通型 乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化癌、粘 液細胞癌、印戒細胞癌 特殊型 腺鱗癌、鱗癌、未分化癌 類癌2022/8/1063直接浸潤胃癌微轉移種植轉移血行轉移淋巴轉移 轉移擴散途徑2022/8/1064胃周淋巴結分組2022/8/1065臨床病理分期 腫瘤部位與淋巴結分站8p 12b/p 14v 1

18、6a2/b1 19 20 8p 12b/p 13 16a2/b1 19 205 6 8p 12a 12b/p 16a2/b1 19 202 4sa 8p 10 11d 12b/p 13 14v 16a2/b1 4sb 8p 12b/p 13 16a2/b1N37 8a 9 10 11p 11d 12a7 8a 9 10 11p 11d 12a 14v4d 7 8a 9 10 11p 11d 7 8a 9 11p 12a1 7 8a 9 11p 12a 14vN21 2 3 4sa 4sb 1 3 4sb 4d 5 63 4d 5 6N1MU/UMLMU/MULMLU/UMLULM/M/MLL/

19、LD腫瘤部位1 2 3 4sa 4sb 4d 5 61 2 3 4sa 4sb 4d 5 62022/8/1066胃癌的分期 IIIAIIIBT2IIIBIIIAT4H1P1CY1M1IIIBIIIAIIT3IIIBIAT1N3N2N1N0IV2022/8/1067臨床表現 早期胃癌 無癥狀，診斷率 進展期腹痛體重減輕擴散表現：持續性痛，后肩背痛，鎖骨上淋 巴結腫大，腹部包塊，腹水，直腸前凹捫及 腫塊等2022/8/1068輔助檢查 1.X線鋇餐2022/8/10692.纖維胃鏡2022/8/10703.MS-CT、MRI、CT三維重建2022/8/1071第3節 胃腫瘤 CT 三維重建病理

20、早期胃癌 IIb + IIc型 2022/8/10724.EUS2022/8/10735.PET-CT2022/8/1074Ken Herrmann.Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology (2009) 6, 170-183 Early metabolic response evaluation of a patient with locally advanced gastric cancer undergoing neoadjuvant chemotherapy.Sagittal, coronal and axial PE

21、T-CT fusion images prior to start of chemotherapy. (B) Repeat PET-CT imaging 14 days after the initiation of neoadjuvant chemotherapy demonstrating a marked decrease (35%) in metabolic activity of the tumor. 2022/8/1075胃癌的微轉移診斷胃癌的微轉移診斷免疫細胞化學個體化治療胃癌的微轉移診斷連續病理切片免疫組化逆轉錄聚合酶鏈反應流式細胞技術細胞遺傳學免疫細胞化學2022/8/107

22、6鑒別診斷胃良性潰瘍胃肉瘤胃良性腫瘤2022/8/1077 治療胃 癌BECDA手術治療化學治療放射治療基因治療中藥治療免疫治療2022/8/10781.手術治療手 術 原 則清掃區域淋巴結整塊切除病灶完全消滅腹腔內游離癌細胞和微小轉移灶1232022/8/1079胃癌根治度分為三級D=N，手術切除的淋巴結站別等于已有轉移的淋巴結站別；切除胃組織切緣1cm內有癌細胞浸潤，也屬于根治手術DN，手術切除的淋巴結站別大于已有轉移的淋巴結站別；切除胃組織切緣1cm內無癌細胞浸潤切除原發灶和部分轉移灶，有腫瘤殘余，屬非分根治手術ABC2022/8/1080早期胃癌內鏡下黏膜切除胃部分切除保留幽門的胃切除

23、D1手術進展期胃癌胃癌根治術擴大胃癌根治術聯合臟器切除術姑息手術胃癌的手術治療腹腔游離癌細胞和微小轉移灶的處理腹腔內化療腹腔內高溫灌洗2022/8/1081FAM/UFTM/ELF/多烯紫杉醇/伊立替康/希羅達/奧沙利鉑等胃癌的化學治療化療目的：在外科手術的基礎上殺滅亞臨床或脫落的癌細胞，以達到臨床治愈。化療禁忌：4周內大手術，急性感染期，嚴重營養不良，胃腸道梗阻，重要臟器功能受損， WBC3.5x109/L ，PLT5cm2,分化差，淋巴結轉移，多發灶，年齡40歲姑息手術、旁路手術、造瘺手術、開腹探查以及有癌殘留不能手術或者再發2022/8/1082 二、胃肉瘤（一）惡性淋巴瘤（gastri

24、c malignant lymphoma）占胃惡性腫瘤的2%7%，占為肉瘤的70%80%，占全身惡性淋巴瘤的2.4% 病理霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤兩種類型，后者占多數，以B淋巴細胞為主。惡性轉移以淋巴轉移為主2022/8/1083臨床表現無特異性，被誤診成胃癌或胃潰瘍，誤診率高達90%以上。癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、食欲減退、嘔血、黑便等體征：貧血、腹部包塊、肝脾腫大、惡液質等2022/8/1084診斷診斷需滿足條件胸片無縱膈淋巴結腫大手術時除胃周淋巴結腫大外，無肝、脾正常血白細胞總數和分數正常無淺表淋巴結腫大條 件35421腸系膜淋巴結等其它組織受累2022/8/1085輔助檢查 1.X線鋇

25、餐檢查 確診率15% 2.內鏡檢查 確診率29% 3.內鏡超聲掃描（EUS）：確診率77%93% 4.CT掃描 5.分子生物學診斷技術2022/8/1086治療 1.手術治療 胃大部或全胃切除術 2.化學治療 CHOP、CHOP-BLEO 3.放射治療 4.抗幽門螺桿菌治療 治療后約6070%的患者瘤灶消退2022/8/1087（二）胃平滑肌肉瘤 占胃惡性腫瘤的1%3%，胃肉瘤的20%。以近側胃多見 病理 病變位于平滑肌組織內，境界清楚，成球形或半球形，質地堅韌，大小從1cm以下至20cm以上不等。瘤體較大者可在黏膜表面形成潰瘍2022/8/1088按生長方式分類 1.胃內型 2.胃外型 3.壁間型轉移途徑 1. 血行轉移 主要，常見的器官為肝，其次為肺 2. 淋巴結轉移 不多見2022/8/1089臨床表現 1.消化系統癥狀：無特異性，主要上腹痛、惡心、嘔吐等 2.上消化道出血：很多患者以此為第一癥狀就診 3.上腹部包塊2022/8/1090診斷 1.X線鋇餐檢查：凸向胃腔的透光影。有以下三個特征：橋狀皺襞、臍樣潰瘍、吻觸現象 2.胃鏡：直徑多大于5cm，結