1、危重病人胃腸功能概念、定義與處理：ESICM腹部問題工作組的推薦任建安 MD FACSDepartment of Surgery, Jinling Hospital, Nanjing University, Nanjing, P. R. China南京軍區總醫院全軍普通外科研究所急性胃腸損傷（AGI）-ESICM腹部問題工作組的推薦意見任建安 MD FACSDepartment of Surgery, Jinling Hospital, Nanjing University, Nanjing, P. R. China南京軍區總醫院全軍普通外科研究所University Hospital Maa

2、stricht in the riverside of Mass river AZ Maastricht AZ Maastricht AZ Maastricht胃腸功能障礙診治的難題胃腸道功能的多樣性消化吸收功能內分泌功能免疫功能腸屏障功能胃腸道功能障礙無客觀定量指標瓜氨酸、腸道脂肪酸結合蛋白（小腸功能）胃腸道功能障礙無分級無障礙分級、無法指導治療表1 證據質量和推薦強度分級RCT 隨機對照試驗證據質量原理A高RCT或Meta分析B中信用等級下降的RCT或信用等級升高的觀察性研究C低完成得很好的觀察性研究D很低病例分析或專家意見推薦強度1級強推薦2級弱建議WGAP概念與定義1.胃腸功能 2.急

3、性胃腸損傷3.喂養不耐受綜合征4.腹腔內高壓和腹腔間隔室綜合征5.胃腸道癥狀6.喂養方案7.AGI患者治療指南急性胃腸功能損傷（AGI）AGI定義與分級AGI相關癥狀與治療AGI防治建議1.胃腸功能 (gastrointestinal function)正常胃腸道功能消化吸收功能：營養物質、水屏障功能：調控腸道菌群及其產物的吸收內分泌功能免疫功能腸道功能正常的先決條件：灌注、分泌、運動和協調的腸道微生物相互作用2. 急性胃腸損傷（AGI）Acute gastrointestinal injury 急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙。AGI 嚴重程度分級：AGI級（存在

4、胃腸道功能障礙和衰竭的風險）AGI級（胃腸功能障礙）AGI 級（胃腸功能衰竭）AGI 級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙） AGI級定義：有明確病因，胃腸道功能部分受損。基本原理：胃腸道癥狀常常發生在機體經歷一個打擊（如手術、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點舉例：腹部術后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。AGI級的處理建議損傷后24-48小時盡早給予腸內營養 (1B)。盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用 (1C)。 AGI級定義：胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養物質和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。基本原理：AGI通

5、常發生在沒有針對胃腸道的干預的基礎上，或者當腹部手術造成的胃腸道并發癥較預期更嚴重時，此時亦認為發生AGI級。 AGI級的舉例胃輕癱伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹瀉腹腔內高壓 I 級（IAP= 12-15mmHg）胃內容物或糞便中可見出血存在喂養不耐受（腸內營養72小時未達到20kcal/kg BW/day目標） AGI級的處理IAH的治療 (1D)恢復胃腸道功能，如應用胃腸動力藥 (1C)開始或維持腸內營養；如果發生大量胃潴留或返流，或喂養不耐受，可嘗試給予少量的腸內營養 胃輕癱患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養 (2D)。 AGI 級定義：給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整

6、體狀況沒有改善。基本原理：對腸內營養持續不耐受，治療后（紅霉素、放置幽門后管等）亦無改善，導致MODS持續存在或惡化AGI 級的舉例盡管已有治療，腸內營養不耐受持續存在胃大量潴留持續胃腸道麻痹腸道擴張出現或加重IAH進展至級 (IAP 15-20mmHg) 腹腔灌注壓下降 (APP60mmHg) 喂養不耐受狀態出現，可能與MODS的存在或加重相關 AGI 級的處理監測和處理IAH (1D)。排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導致胃腸道麻痹的藥物 (1C)。避免給予早期的腸外營養（住ICU前7天）以降低院內感染發生率 (2B)。需常規嘗試性給予少量的腸內營養 (2D)。 AG

7、I 級定義：AGI逐步進展，MODS和休克進行性惡化，隨時有生命危險。基本原理：患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙。AGI 級舉例：腸道缺血壞死、導致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies 綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 (ACS) 。處理：保守治療無效，需要急診剖腹手術或其他急救處理（如結腸鏡減壓）(1D)。注意與既往疾病引起的癥狀區別由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現慢性胃腸疾病（如克羅恩病）引起的消化道出血、腹瀉等癥狀時，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念。長期腸外營養的患者，胃腸衰竭（相當于AGI 級）緩慢發生，不需要給予緊急干預措施，但需參照AGI 級處

8、理意見，監測IAP并排除新的腹部急性疾病原發性AGI定義：是指由胃腸道系統的原發疾病或直接損傷導致的AGI（第一打擊）。基本原理：常見于胃腸道系統損傷初期。舉例：腹膜炎、胰腺或肝臟病理改變、腹部手術、腹部創傷等。繼發性AGI定義：是機體對重癥疾病反應的結果，無胃腸系統原發疾病（第二打擊）。基本原理：無胃腸道系統直接損傷。舉例：發生于肺炎、心臟疾病、非腹部手術或創傷、心肺復蘇后等。喂養不耐受綜合征（FI）feeding intolerance syndrome喂養不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內營養無法實施的通用名詞。喂養不耐受綜合征基本原理FI的

9、診斷常基于臨床綜合評估，無單獨明確的癥狀或指標來定義。當經過72小時，20kcal/kg BW/day的能量供給目標不能由腸內營養途徑實現，或者因任何臨床原因停止腸內營養的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內營養，不認為發生FI喂養不耐受綜合征特殊情況幽門后營養的患者對于FI的定義與經胃管喂養者相同如果病人由于外瘺不能使用腸內營養，應考慮FI如果患者ACS需要實施腹腔開放或者更換腹腔開放表面的補生，除非術后可以立即進行腸內營養，一般需考慮FI。喂養不耐受綜合征的處理限制使用損害腸動力藥物、應用促動力藥物和/或通便藥物 (1C)，控制IAP。應常規考慮嘗試給予少量的腸內營養。不耐受腸內營養

10、的患者應給予補充PN (2D)。目前數據顯示：延遲1周的PN與早期PN相比，可以促進病情恢復 (2B)。腹腔內高壓（IAH）定義：指6小時內至少兩次測量IAP12mmHg基本原理：正常IAP 5-7mmHg。IAP存在固有的變化和波動。當一天中IAP至少4次的測量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH。腹腔內高壓的處理動態監測液體復蘇，避免過度復蘇 (1C)。對于原發IAH術后患者，持續的胸椎硬膜外鎮痛可以降低IAP (2B)。建議使用鼻胃管/結腸減壓方法，用于排出胃腸道的內容物 (2D)。腹腔積液患者，推薦使用經皮穿刺引流減壓 (1C)床頭抬高超過20是IAH發展的額外危險因素 (2C

11、)肌松藥可以降低IAP，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用 (2C)腹腔間隔室綜合癥 ACSAbdominal compartment syndrome指IAP持續增高，6小時內至少兩次IAP測量均超過20mmHg，并出現新的器官功能障礙腹腔間隔室綜合癥的處理腹腔開放是治療ACS唯一確切的處理措施，但適應癥和時機的選擇仍存在爭議。對于保守治療無效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施 (1D)。嘗試過所有保守治療仍無效時，腹腔開放療法 (1D)對于存在IAH/ACS多種危險因素患者，腹部手術后，可以給予預防性減壓措施 (1D)。在大多數嚴重的腹主動脈瘤破裂或腹部創傷患者，可以

12、不關腹，使用補片覆蓋，避免ACS進一步發展 (1C)急性胃腸功能損傷（AGI）AGI定義與分級AGI相關癥狀與治療AGI防治建議嘔吐與返流定義：是任何可見的胃腸內容物的返流的發生，無論嘔吐物量的多少。基本原理：嘔吐常被定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內容物經口排出。與返流不同，返流是胃內容物在無作用力情況下返流至口腔。由于對于ICU患者無法鑒別是否發生上述作用力過程，因此通常將返流和嘔吐一起進行評估。 嘔吐與返流的處理可以借鑒預防和處理術后惡心嘔吐的指南，但尚無針對ICU機械通氣患者嘔吐的處理指南胃潴留定義：單次回抽胃內殘留物超過200ml胃潴留的基本原理：暫無足夠依據來定義大量胃

13、潴留的確切值，也沒有標準的測量胃殘留方法。當胃殘留量超過200ml時，需進行仔細的臨床評估，但是僅僅單次殘留量在 200-500ml 時不應擅自停止腸內營養。盡管缺乏科學依據，WGAP仍將24小時殘留總量超過1000ml作為異常胃排空的一項指征，需要給予特殊的關注。 胃潴留的處理大量胃潴留時推薦靜脈使用胃復安和/或紅霉素，不推薦使用西沙比利 (1B)。不推薦常規使用促動力藥物 (1A)。針灸刺激治療有可能促進神經外科ICU患者胃排空的恢復 (2B)。盡可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮靜深度胃潴留的處理如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內營養，考慮給予幽門后營養 (2D)。不提倡常規給予

14、幽門后營養 (2D)。極少病例中，幽門后喂養可能引起嚴重的小腸擴張，甚至穿孔腹瀉定義：每日解三次以上稀水樣便，并且量大于200-250g / day（或超過250ml/day）。基本原理：正常排便頻率為3次/周至3次/日。腹瀉可分為分泌性、滲透性、動力性和滲出性四類。而在ICU，建議將腹瀉分為疾病相關性、食物 / 喂養相關性和藥物相關性腹瀉腹瀉的處理對癥治療維持水電解質平衡、血流動力學穩定和保護組織器官（糾正低血容量防止腎功能損害）(1D)。同時，積極尋找并盡可能終止（如通便藥物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或糾正（如吸收不良、炎性腸病等）發病因素重癥患者發生喂養相關的腹瀉時需減慢喂養速度、重新

15、放置營養管或稀釋營養配方。加入可溶膳食纖維延長轉運時間 (1C)。嚴重或反復發作的艱難梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬古霉素，而非甲硝噠唑 (2C)危重病人還存在消化功能障礙有時并不只是“機械”問題不只是濃度、速度、溫度和通路的問題重危病人實施腸內營養的另一難題消化功能障礙消化功能障礙的癥狀：腹瀉脂肪瀉乳化障礙：膽鹽缺乏酯解障礙：脂肪酶缺乏蛋白質消化不良腹瀉胃內變性障礙：胃酸缺乏蛋白酶缺乏：胰腺分泌不足、腸液丟失消化功能障礙癥狀：腹脹（腸擴張）講話呑入的氣體（氮氣）碳水化合物分解產氣（二氧化碳）細菌發酵纖維產氣 （二氧化碳）蛋白質分解產氣（氨、硫化氫、吲哚等）-外科病人消化功能障礙的原因消化液分泌

16、減少胃液分泌減少,胃液堿化淤膽,胰腺外分泌功能不全消化液丟失腸瘺T管引流胰腺炎致胰漏缺血缺氧致腸功能障礙屏障功能障礙運動功能障礙消化功能障礙X線輔助超滑導絲法放置鼻腸管針對重危病人消化功能障礙加用膽鹽、胰酶消化液回輸采用EN+PN的聯合支持方調整腸內營養液的配方要素膳(Element diet)預消化（CDE）聚合營養品(polymeric)特殊疾病配方心肺衰竭腫瘤糖尿病專用飲食口服營養增強劑（Oral dietary supplements)Silk DBA: Formulation of enteral diets Nutrition 1999;15:626-632由予消化到整蛋白的過渡針

17、對總體消化功能障礙：預消化配方僅需少量消化功能即可吸收富含麥芽糖糊精與葡萄糖氮以短肽形式提供低脂，僅為游離脂肪酸重癥胰腺炎腸內營養支持 20091215 20091221預消化腸內營養液適用經驗誘導并維持克羅恩病緩解放射性腸損傷的營養支持腸梗阻恢復期的營養支持胰腺炎中后期營養支持乳糜腹或瘺的營養支持腹腔開放病人的營養支持中心法則如果腸道功能正常就應該使用腸道如果有一段腸道功能正常,就利用這一段腸道-給予途徑的藝術如果腸道有一部分消化功能,就利用這一部分消化功能-腸道營養的配方如果一段腸道有部分功能,也要使用這一段有部分功能的腸道-給予途徑與配方的完美結合胃腸道出血定義：指任何進入胃腸道內腔的出

18、血，并經嘔吐液、胃內容物或糞便等肉眼可見來證實。基本原理：大多數ICU患者均可發生無癥狀的、內鏡檢查陽性的胃腸道粘膜損傷。臨床上5-25% ICU患者可見明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴重。1.5-4%機械通氣患者發生嚴重消化道出血，導致血流動力學障礙或需要輸血 胃腸道出血的處理對于明顯的胃腸道出血，血流動力學狀態決定了治療策略。伴血流動力學不穩定的出血，內鏡檢查可明確診斷。但活動性大量出血時，除內鏡檢查，血管造影術是合適的選擇 (2C)。推薦早期（24小時之內）上消化道內鏡檢查 (1A)，而急性靜脈曲張出血需要更緊急（12小時之內）的干預 (2C)。胃腸道出血的處理腎上腺素注射可與血管夾、熱凝

19、固術或注射組織硬化劑等方法聯用 (1A)。不推薦常規復查內鏡，再出血時，推薦復查內鏡 (1A)。上消化道內鏡檢查陰性的胃腸道出血，需進行結腸鏡檢查，而結腸鏡亦陰性時，可使用推進式小腸鏡檢查法 (2C)。內鏡檢查陰性的活動性消化道出血，需考慮腹部手術中內鏡檢查或介入放射學 (2C)下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻） 定義：指腸蠕動功能受損，導致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時需排除機械性腸梗阻。基本原理：在ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括排便不適或很少、排便困難和疼痛等癥狀。而ICU患者無法表達上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個概念。在大多數IC

20、U流行病學研究中，以中斷3天來界定是否為下消化道麻痹。下消化道麻痹的處理盡可能停用抑制腸蠕動的藥物（如兒茶酚胺、鎮靜劑、阿片類藥物）和糾正損害腸動力的因素（如高血糖、低鉀血癥）(1C)。由于上述治療作用顯現延遲，通便藥物必須盡早或預防性使用 (1D)。 由于長期使用阿片拮抗劑的作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規使用 (2B)。下消化道麻痹的處理促動力藥物如多潘立酮、胃復安和紅霉素，可用于刺激上消化道（胃和小腸），而新斯的明可以促進小腸和結腸動力。盡管缺乏良好的對照研究和足夠的證據，促動力藥應作為腸道動力紊亂的一個標準治療措施 (1D)。異常腸鳴音的基本原理：正常腸鳴音為5-35次/分。異常

21、腸鳴音的臨床意義尚不明確。沒有已被證明出更先進的聽診技術。本文作者建議腸鳴音聽診方法為：腹部兩個象限內聽診至少1分鐘，并在隨后較短時間內重復一次。聽診前腹部觸診可能刺激導致額外的腸蠕動，產生額外的腸鳴音，從而影響腸鳴音的判斷。 蠕動消失定義：聽診未聞及腸鳴音。基本原理：腸鳴音完全消失是不正常的。然而必須指出的是，腸鳴音的存在并不能說明腸動力正常，而腸鳴音重新出現也并不意味著麻痹改善。 腸鳴音亢進定義：聽診聞及過多的腸鳴音。基本原理：腸鳴音亢進是消化道運動亢進的一種狀態。部分小腸腸梗阻時，腸道試圖通過梗阻部位，可產生腸鳴音亢進。 腸道擴張 定義：當腹部X光平片或CT掃描顯示結腸直徑超過6cm（盲腸超過9cm）或小腸直徑超過3cm即可診斷。基本原理：腸道擴張是消化道梗阻常見的體征。非梗