1、感染消化科常見疾病診療指南第一節 麻疹【概述】麻疹（Measles）是由麻疹病毒引起的小兒時期最常見的急 性呼吸道傳染病。典型臨床表現有發熱、咳嗽、流涕、結膜 炎、麻疹粘膜斑及全身斑丘疹，疹退后留有色素沉著及糠麩 樣脫屑。最常見并發癥有肺炎、喉炎。本病傳染性極強。好 發年齡為6個月至5歲，近年來6月齡以下和15歲以上發 病人數有明顯增多。感染后可獲得持久免疫力。終年均有散 發，流行多見于冬、春季。由于麻疹疫苗廣泛使用，麻疹的 發病率和死亡率已經大幅度下降。【病史要點】1 流行病學資料 詳細詢問有無麻疹預防接種史、近 三周有否麻疹密切接觸史及既往有否麻疹病史。2臨床表現 前驅期認真詢問有無發熱、

2、咳嗽、流涕、 結合膜充血、流淚、畏光等上呼吸道炎癥狀；出疹期詢問出 疹時間、順序、分布及皮疹形態，發熱與皮疹關系，出疹后 全身中毒癥狀、呼吸道癥狀有無加重，是否合并喉炎（聲音嘶 啞、犬吠樣咳嗽）、肺炎（劇烈咳嗽、氣急、鼻扇、缺氧、呼 吸困難、肺部啰音）及腦炎（昏迷、驚厥、腦膜刺激征等）等； 恢復期重點詢問有無脫屑及色素沉著。【體檢要點】前驅期 重點觀察體溫，口腔頰、唇粘膜有無粘膜 斑，球結合膜有無充血、分泌物。出疹期 重點觀察皮疹顏色、形態、大小、分布， 疹間有無正常皮膚，皮疹有無融合及出血。同時觀察有無氣急、紫紺、鼻扇、呼 吸困難及肺部啰音等（出疹期肺炎、喉炎是最常見并發癥）。恢復期 重點觀

3、察皮疹消退后有無麥麩樣脫屑及色 素沉著。【輔助檢查】.多核巨細胞檢查 于出疹前2天至出疹后1天取患者 鼻咽分泌物或口腔粘膜斑涂片，瑞氏染色后直接鏡檢找多核 巨細胞。多核巨細胞具有早期診斷價值。.病原學檢查1）病毒分離 可從早期患者的血液及眼、鼻、咽部分泌 物中分離病毒。2）病毒抗原檢查 用免疫熒光檢測鼻咽分泌物或尿脫落 細胞中病毒抗原。3）特異性抗體檢查 特異性IgM可作為近期感染診斷的 主要依據。3影像學 肺部有并發癥（肺炎或肺結核）者，可行肺部X線攝片或胸部CT。【診斷要點及鑒別診斷】. 診斷 典型麻疹可根據流行病學及臨床表現如前驅 期麻疹粘膜斑，出疹期出疹時間、皮疹形態、出疹順序及分布，

4、恢復期皮疹消退 后脫屑及色素沉著等進行臨床診斷。必要時輔以多核巨細 胞、血清特異性IgM及病毒分離等檢查進一步明確診斷。.鑒別診斷表1-21 常見出疹性疾病鑒別診斷麻疹 風疹幼兒急疹腸道病毒感染發熱與出發熱3天發熱1天發熱34發熱23 疹關系 左右出疹，內出疹 天，熱退疹 天出疹，出 出疹時體出疹時有發溫更高熱初期癥狀 發熱、眼 發熱及上 發熱高、但 可有皰疹 及其他特 紅、流涕、呼吸道癥 全身癥狀 性咽峽炎、 點多淚、干咳 狀輕，有 輕結合膜炎、耳、枕后淋肌痛、病毒巴結腫大性腦膜炎口腔粘膜 有無無無斑皮疹特點 紅色斑丘 淡紅色斑 粉紅色斑 大小不等 疹，疹間有 丘疹，皮疹 丘疹，皮疹 的斑丘

5、疹， 正常皮膚，較細小、稀 細小，先見 水皰、瘀 先見耳后、少，一日出 于頸、軀 點，皮疹形面、頸、漸 齊及全身，35 天出齊。脫屑 糠皮樣 少干，再見四 態、數量及 肢，一日出 分布變化 齊較大無無 無無【病情觀察及隨訪要點】重點觀察并發癥的發生與變化。體溫變化 出疹期體溫突然升高或持續高熱，恢復 期體溫不降或上升，提示有并發癥存在。麻疹后長期低熱， 伴精神、食欲不好，日漸消瘦應懷疑結核病惡化。皮疹 如皮疹隱而不發或驟退伴面色不好，四肢發 冷者應檢查脈搏、血壓、心音、心律，注意循環衰竭發生。3并發肺炎者嚴密觀察有無氣急、鼻扇、紫紺及肺部啰 音。尤其應注意在肺炎基礎上并發心力衰竭、中毒性腦病、

6、氣胸、膿胸等臨床 表現。隨訪胸部X線片，必要時胸部CT 了解肺部病變及進 展。4.并發喉炎者嚴密觀察有無聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸 氣性三凹征等表現。5并發腦炎者嚴密觀察有無嗜睡、昏迷、驚厥等表現。 常規隨訪腦電圖、腦脊液，必要時隨訪頭顱MRI。6 營養障礙者嚴密觀察有無消瘦、貧血、維生素缺乏 癥（如眼結合膜干燥，角膜渾濁、潰瘍甚至失明）。【治療】1 一般治療 單純麻疹提倡家庭隔離。居室應保持新 鮮空氣和適當溫、濕度，注意皮膚、粘膜清潔，供應充足水 份及易消化、富營養食物。糾正“忌口、忌油、忌洗”陋習。2對癥處理 發熱過高可用物理降溫或小劑量退熱劑； 煩躁不安可選用適當鎮靜劑；咳嗽劇烈可服用祛痰

7、、鎮咳劑。并發癥治療 根據各種并發癥及時給以積極有效的 治療。抗生素無預防并發癥作用，故不宜濫用。中醫治療 中醫認為麻疹屬于溫熱病范疇。前驅期 以辛涼透表法，促進皮疹透發；出疹期宜清熱解毒，佐以透 疹；恢復期宜養陰清理余熱，調合脾胃。【預防】1病人應隔離至出疹后5天，有并發癥延長至出疹后10 天。集體兒童機構中有接觸史的易感兒應檢疫34周。2 自動免疫 對易感者應接種麻疹減毒活疫苗。按照 我國政府規定的兒童計劃免疫程序，初種對象為8個月以上兒童，7歲時復種。 禁忌癥：高熱，急性傳染病，活動性肺結核，免疫缺陷病及 正在使用免疫抑制劑的病人。3被動免疫 適用于2歲以下的年幼、體弱或患病的易感兒，接

8、觸后5天內注射可暫免發病，接觸后59天內注射可減輕癥狀。方法： 丙種球蛋白0.25ml/kg,肌肉注射。維持免疫時間為38周。第二節 流行性腮腺炎【概述】流行性腮腺炎(mumps, epidemic parotitis)是由腮腺炎病 毒引起的急性呼吸道傳染病。俗稱“痄腮”、“襯耳寒”。臨床 以單側或雙側腮腺非化膿性腫痛為特點。常見并發癥有腦膜 腦炎和胰腺炎等。早期患者或隱性感染者為本病傳染源，借 唾液飛沫傳播。514歲為好發年齡。感染后可獲得持久免疫 力。全年均可發病，冬春季為高峰季節，常在集體機構中流 行。【病史要點】1、流行病學 詢問有否腮腺炎疫苗接種史。患者周圍有無腮腺炎流行及接觸史。既

9、往有無腮腺炎反復發作史。2、臨床表現 詢問腮腺腫大時間（數小時至12天）， 腮腺腫大是否以耳垂為中心，波及范圍（單側或雙側，有無頜、 舌下腺腫大），是否腮頰部疼痛加劇與張口、咀嚼、進食酸性 食物等有關。是否伴有發熱、寒戰、頭痛、惡心、嘔吐、腹 痛及睪丸的腫痛等并發癥表現。【體檢要點】重點觀察腮腺是否呈單側或雙側腫大，腫大腮腺是否以 耳垂為中心呈馬鞍形，腫塊有觸痛及彈性，皮膚表面有無發紅。是否伴 有頜下腺及舌下腺腫大。腮腺管口有無紅腫及排膿現象。是 否伴有胸骨前水腫。如并發腦膜腦炎有無意識障礙、腦膜刺激征、病理征陽 性；并發胰腺炎有無上腹部壓痛、反跳痛；并發睪丸炎有無睪丸紅腫熱痛表 現。【輔助檢

10、查】1 常規和生化檢查 外周血白細胞大多正常或稍高， 分類以淋巴細胞為主。約90%的患者血清、尿淀粉酶輕至重 度增高。2病原學檢查1）特異性抗體檢測特異性IgM陽性提示近期感染。檢 測雙份血清特異性IgG大于4倍增高也可診斷。2）病毒分離 對于腮腺不出現腫大，同時累及了其他腺 體、臟器者可通過唾液、腦脊液進行病毒分離培養協助診斷。【診斷要點及鑒別診斷】1 診斷 根據流行性腮腺炎接觸史，無疫苗接觸史， 既往無流行性腮腺炎病史。腫大腮腺以耳垂為中心呈馬鞍 形，腫塊有觸痛及彈性，邊緣不清，皮膚表面不紅。可伴有 頜下腺及舌下腺腫大。腮腺管口有紅腫，即可臨床診斷。不 典型者，可以借助輔助檢查診斷。2鑒別

11、診斷1）化膿性腮腺炎 腫大腮腺紅腫熱痛明顯，擠壓后有膿液 自腮腺導管流出。外周血白細胞總數和中性粒細胞增高。2）急性淋巴結炎 腫大淋巴結邊界清楚，壓痛明顯。腮 腺管口紅腫不明顯。外周血白細胞總數和中性粒細胞增高。3）復發性腮腺炎 腮腺反復腫大，病因不明。【病情觀察及隨訪要點】典型腮腺炎重點觀察腮腺、頜下腺腫痛及消退情況。一 旦出現并發癥，腦膜腦炎重點觀察有無意識障礙、抽搐，有 無腦膜刺激征、病理征、腦神經損害及小腦性共濟失調，必 要時隨訪腦脊液及腦CT。胰腺炎重點觀察有無寒戰、高熱， 腹部有無壓痛及反跳痛，血和尿淀粉酶有無明顯升高，必要時行腹部B超或CT觀察胰腺有無腫大。睪丸炎重點觀察有 無高

12、熱、寒戰、下腹痛及睪丸腫痛和變硬。【治療】中醫中藥 內服普濟消毒飲或龍膽瀉肝湯加減以清 熱、解毒、消腫。外用青黛調醋或紫金錠磨醋或仙人掌搗爛 外敷腫處。一般治療 注意口腔清潔，用溫鹽水漱口每日 23 次。以軟食或流質為宜，避免酸性食物或藥物刺激。對癥處理 高熱者可用物理或藥物降溫。腮腺疼痛 可局部冷敷或給予鎮痛劑。并發癥處理 睪丸炎時，局部給予冷濕敷，并用睪 丸托將陰囊抬高，嚴重者可短期靜脈或口服激素。腦膜腦炎 時，應降低顱內壓、止驚等；胰腺炎時，應禁食，靜脈補充 熱卡、水及電解質維持平衡。【預防】自動免疫 腮腺炎減毒活疫苗接種后，誘生抗體可 維持20年。麻疹-腮腺炎-風疹三聯疫苗抗體陽轉率可

13、達95% 以上。推薦1歲以上小兒無自然感染史者應普遍接種。患者隔離至腫大腮腺完全消退。集體兒童機構的接 觸者檢疫3周。第三節 水痘【概述】水痘(chickenpox ,varicella)是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的 一種傳染性極強的兒童期出疹性傳染病。本病主要通過空氣 飛沫傳播，也可通過接觸病人的皰疹內的皰漿而感染。好發 年齡為26歲。發病后可獲得持久免疫。臨床特征為皮膚 和粘膜先后陸續分批出現斑丘疹、皰疹、及結痂等各類皮疹， 向心性分布，伴有明顯瘙癢。水痘常見并發癥為繼發性皮膚 細菌感染。大多病情較輕，預后良好。【病史要點】流行病史 詢問有否水痘疫苗接種史。了解有無水 痘密切接觸史及集體發

14、病史。既往有無水痘病史。臨床表現 詢問皮疹出現時間、分布、形態，是否伴 隨發熱等癥狀。重癥水痘詳細詢問有無免疫缺陷及使用免疫 抑制劑病史，特別是接受化療者。皮疹是否進行性加重，表 現為彌漫性或出血性水痘，全身中毒癥狀重。先天性水痘應 詢問孕婦是否患有水痘，是否同時存在多發性先天性畸形。【體檢要點】檢查皮疹呈向心性分布，皮膚粘膜均可受累，口、咽、 結膜及外生殖器的粘膜部位均可見到皮疹，在同一部位可看 見各期皮疹(斑丘疹、皰疹及結痂)；重癥水痘皮疹密集，呈 出血性，重者伴有肺部出血；先天性水痘多伴有肢體發育不 良，眼部異常，中樞神經系統受累及低出生體重。【輔助檢查】1血常規 白細胞總數減少，淋巴細

15、胞相對增加。2病原學檢測1）病毒抗原檢測 采用免疫熒光或免疫組化法檢測皰疹 拭子或活檢標本中VZV抗原，或用PCR方法測定樣本中特 異性基因片段，較病毒分離更快速、敏感。2）病毒分離 取出疹后34天內皰疹液或脫皮皰疹處 拭子接種人胚肺成纖維細胞可以分離病毒。3）血清學檢查 雙份血清特異性抗體 IgG4 倍以上的升 高或特異性IgM陽性，均提示近期感染。【診斷要點及鑒別診斷】根據水痘接觸史、既往史、發病季節、典型皮疹形態及 皮疹分布，診斷并不困難，但須與丘疹樣尋麻疹、膿皰瘡、 手足口病及帶狀皰疹等相鑒別。【病情觀察及隨訪要點】水痘最常見并發癥為繼發性皮膚細菌感染，要密切注意 觀察有無皮膚感染。其

16、他少見并發癥有血小板減少（可引起皮 膚、粘膜出血，重癥可引起肺部出血），水痘肺炎、心肌炎、 心包炎及腦炎。重點隨訪血常規、胸片、心電圖、心肌酶譜， 必要時隨訪腦電圖及頭顱MRI。【治療】主要是對癥治療，防止皮疹被搔破及皮膚繼發細菌性感 染，局部或全身可給止癢鎮靜藥。避免使用阿司匹林類藥， 減少Reye綜合征發生。對水痘肺炎或免疫功能受損者可給 予抗病毒治療，如無環鳥苷靜脈注射，8 小時 1 次，每次 500mg/m2,于1小時內滴入。口服每次20mg/kg,每日4次， 共5天。繼發細菌感染時給予抗生素治療。【預防】.隔離病人 隔離病人直至全部皮疹結痂為止。對接觸 的易感者，檢疫3天。.主動免疫

17、與被動免疫 對正在使用大劑量激素、免疫 功能受損和惡性病患者，在接觸水痘72小時內使用水痘-帶 狀皰疹免疫球蛋白肌注，可以起到預防作用。接觸水痘后， 立即使用減毒活疫苗，可以預防發病，即使患病也很輕微。第四節 流行性乙型腦炎【概述】流行性乙型腦炎(Epidemic Encephalitis B)簡稱乙腦，是 乙腦病毒引起的以中樞神經系統損害為主的急性傳染病。臨 床以高熱、意識障礙、驚厥、腦膜刺激征為特征。重癥可留 下不同程度神經系統后遺癥。人群普遍易感，但感染后僅1/3001/500的人發病，且以10歲以下兒童發病最高。感染 后具有持久免疫力。本病流行具有明顯季節性，以蚊蟲繁殖、 活動猖獗之7

18、、8、9三月發病最集中。近年來在我國廣泛的 接種乙腦疫苗后，其發病率及病死率均有明顯下降。【病史要點】1 流行病學 詢問當地有無乙腦流行，有無接觸蚊蟲 機會，有無乙腦預防接種史。2臨床表現 詢問起病緩急，體溫高低及熱型(大多急 性起病，體溫呈逐漸升高趨勢)。意識障礙出現的時間、特點、 程度及變化。頭痛、嘔吐、驚厥的發生時間，發作情況，與 熱程的關系。【體檢要點】判斷意識障礙程度，檢查腦膜刺激征，病理反射征，及 顱內高壓征(嬰幼兒前囟飽滿及緊張度)存在與否，腹壁、提 睪、膝等反射減弱、消失或亢進變化，肌張力高低，眼球活 動與瞳孔變化。呼吸節律變化。球結膜是否水腫。【輔助檢查】.血常規白細胞總數達

19、(1020)x109/L,分類以中性粒細胞為主。腦脊液 常規呈病毒性腦膜炎改變。白細胞計數多 在(50500)義106/匕早期以中性粒細胞為主，后以淋巴細胞 為主。蛋白輕度升高，糖和氯化物正常。3 腦電圖和頭顱影像學 腦電圖一側或雙側顳葉有彌 漫性慢波和尖棘波。腦CT和MRI顯示彌漫性腦水腫征象。 腦干腦炎者見腦干部位病灶。4病原學檢查1）特異性IgM抗體檢查 血清特異性IgM抗體于感染 后4日即可出現，持續34周，單份血清即可做出早期快 速診斷。陽性率在39%93.5%之間。腦脊液特異性IgM抗 體優先于血清中出現，且持續時間較血清中抗體為久，可用 于早期診斷。2）病毒分離 可取血和腦脊液進

20、行病毒分離，極少陽性。 尸檢腦組織分離病毒陽性率較高。3）病毒抗原和基因檢查采用免疫熒光法和RT-PCR法 可在腦脊液或尸檢腦組織檢測到特異性病毒抗原和核酸片 段。【診斷要點及鑒別診斷】1 診斷 根據流行病學資料，結合患兒急性起病，有 高熱、意識障礙、驚厥和神經系統病理征陽性者應高度懷疑 本病。同時根據外周血白細胞和中性粒細胞明顯增高，腦脊 液改變符合病毒性腦炎，結合腦電圖和頭顱影像學可以作出 臨床診斷。2鑒別診斷1）其他病毒性腦炎 尤其是單純皰疹病毒腦炎與乙腦鑒別困難，主要依靠流行病學資料及病原學檢查協助診斷。2）化膿性腦膜炎 主要與早期化腦及部分治療后化腦進 行鑒別，應結合發病季節及病原學

21、檢查協助診斷。3）結核性腦膜炎 起病較緩，腦脊液外觀呈毛玻璃樣， 細胞數在500X106/L以下，以淋巴細胞為主，糖和氯化物降 低、蛋白明顯升高，抗酸染色可呈陽性。【病情觀察與隨訪要點】1 體溫 觀察熱程、熱型及患者對降溫措施的反應及 效果。持續高熱或體溫驟升、驟降、馳張或熱程過長都預示 病情嚴重或存在并發癥。2驚厥 注意并控制驚厥先兆（驚跳，眼球凝視、上翻， 肌張力突然增高，陣發性摒氣或唇周青紫，口角抽動等）。觀 察驚厥發作情況，仔細辨明并積極消除驚厥誘因（如高熱、缺 氧、腦水腫等）。3呼吸衰竭 首先應判斷有無缺氧、發紺，呼吸暫停、 困難及呼吸快慢不均、深淺不齊等呼吸衰竭征象。進一步分 析是

22、中樞性呼吸衰竭（以呼吸節律、頻率的改變為特征）或是 周圍性呼吸衰竭（因呼吸道阻塞或呼吸肌麻痹造成呼吸困難， 胸或腹式呼吸減弱為特征）或是二者同時存在。4密切隨訪意識障礙急劇加深，驚厥反復不止，瞳孔、 呼吸、血壓驟變等顱內高壓，腦疝征象。5 注意肺炎，尿路感染，褥瘡，口腔炎等并發癥以及水、電解質紊亂的發生。6 恢復期應觀察有無智力減退，精神異常，失語，失 明，運動性障礙，植物神經系統功能障礙（多汗、流涎、血管 舒縮失調等）等神經、精神后遺癥及恢復情況。【治療】采取中、西醫綜合治療。重點作好極期病人高熱、驚厥 和呼吸衰竭的處理。1一般療法1）控制室內溫度（28左右為宜），環境力求安靜。2）注意營養

23、熱量補充，昏迷病人可給予鼻飼。3）注意眼部、口腔、皮膚清潔護理，定時用生理鹽水或 1:5000呋喃西林液清洗口、眼，昏迷病人用油紗或鹽紗掩護 眼睛。定時翻身，拍背，幫助呼吸道痰液排出。用溫水擦浴 及30%酒精按摩受壓骨突部位，防止褥瘡發生。2對癥處理1）降溫 積極采用物理（冷水或30%酒精擦浴，頭部、大 血管部位冰敷），藥物（安乃近滴鼻或口服、注射退熱藥）等方 法將體溫控制在38左右。高熱伴抽搐的病人可適當采用亞 冬眠療法以止驚降溫。2）止驚 選用安定、魯米那、水合氯醛等鎮靜劑。其原 則為宜早（有驚厥先兆時），適量（驚止，肌肉松弛即停）。3搶救呼吸衰竭1）保持呼吸道通暢 及時吸痰，霧化吸入以稀

24、釋分泌物， 必要時使用人工呼吸器。2） 供給氧氣。3）減輕腦水腫、防止腦疝發生 采用頭部降溫，脫水療法及短程腎上腺皮質激素。4）糾正循環衰竭。4 中醫中藥療法 本病屬溫病范疇，故可按衛氣營血 傳變規律辯證施治。1）衛氣證 治以辛涼解表，清熱解毒，芳香化濕為原則。 代表方劑：銀翹散加減。2）氣營證 治以清熱解毒，涼血熄風、化濕開竅為原則。 代表方劑：白虎湯加減。3）隨證加減熱甚者加羚羊角粉。驚厥頻繁加勾簇、僵 蠶。痰多加膽南星、天竺黃。便秘加生軍、芒硝。重病者可用安宮牛黃丸或 紫雪丹。恢復期可用竹葉石膏湯加減。并發肺部、泌尿道、皮膚化膿性感染時選用適當抗 生素。后遺癥 除加強生活護理、積極支持治

25、療外可用針 灸、理療、推拿按摩、功能鍛煉等促進恢復。【預防】.病人隔離至體溫正常。.開展愛國衛生運動，大力滅蚊、防蚊。.預防接種 流行期前12月對6月12歲兒童注射乙 腦疫苗，可獲1年免疫期。乙腦減毒活疫苗，接種2劑次， 兒童8月齡和2周歲各接種1次，2次接種后保護率達97.5%。第五節EB病毒感染【概述】EB病毒(Epstein-Bar virus, EBV)是一種人類皰疹病毒， 常引起人類急性或亞急性感染，多見于兒童。臨床表現多樣。 臨床以發熱、咽峽炎、淋巴結及肝脾腫大、外周血中淋巴細 胞增高伴有異常淋巴細胞增多為特征時，稱之為傳染性單核 細胞增多癥(簡稱傳單)。年幼兒大多表現為輕型或隱性

26、感染。 如果持續或反復發熱超過半年以上，伴有肝脾腫大、淋巴結 腫大、貧血、皮疹、黃疸及對蚊蟲叮咬過敏者，需考慮為慢 性活動性EBV感染。免疫缺陷兒童一旦感染EBV,病死率 可以高達60%。本病可散發亦能在集體兒童機構中流行，秋 冬、初春病例較多。傳染源為隱性感染者和病人，密切接觸 經口傳播，偶有經血傳染。感染后獲得EB病毒特異抗體而 具持久免疫力。大多預后良好。【病史要點】1流行病學資料 本病主要傳播途徑為口-口，故應詳 細詢問有無與本病患者密切接觸史。2臨床表現 詢問有無發熱、熱程，熱型及伴隨癥狀（鼻 塞、畏寒、肌痛、咽部疼痛、頭痛、咳嗽、眼瞼浮腫等）。有 否頸部包塊等傳染性單核細胞增多癥表

27、現。持續長期發熱超 過半年以上者，應詢問有無貧血、皮疹、黃疸和對蚊蟲叮咬 過敏的反應等慢性活動性EB病毒感染的表現。對病情嚴重 者需詢問有無免疫缺陷病史或表現。【體檢要點】1檢查全身淺表淋巴結尤其是頸部淋巴結腫大的程度、 范圍、硬度、活動度及觸痛。注意本病腫大淋巴結有不化膿、 不粘連、不對稱的特征。咽峽炎 有無咽部充血和水腫，注意咽、扁桃體分 泌物的特性（呈白色膜狀滲出，容易剝脫），需與化膿性扁桃 體相鑒別。肝、脾腫大的程度，質地，觸痛。伴否黃疸，肝區 疼痛及其他消化道癥狀。捫診時勿重按脾臟，以防破裂。4有無皮疹及其出現的時間、分布。觀察皮疹多型性（麻 疹樣、風疹樣、猩紅熱樣、蕁麻疹樣）表現。

28、其他 有無鼻塞、眼瞼浮腫、貧血、出血、肺炎、 心肌炎、腦膜腦炎等癥狀。【輔助檢查】1周圍血象 白細胞總數輕-中度增高，單核細胞、淋 巴細胞占 60%90%，異常淋巴細胞 10%或絕對值超過 1000X106/L具有診斷價值。2 血清嗜異性抗體 患者血清中出現羊紅細胞凝集素 即嗜異性抗體，可協助診斷。往往在病程的第5天出現，病 程23周達高峰，5歲以下小兒陽性率低。3病原學檢測1）血清學檢查抗VCA-IgM是急性原發感染的重要指 標，往往出現在病程的第1周，持續48周。抗VCA-IgG 早期也升高，但可以維持終身，故陽性表明既往或正在感染， 多用于流行病學調查。2）病毒標志物檢測采用PCR法檢測

29、病人血液、唾液、 尿液中的EBV-DNA,該方法簡便、快速、敏感性和特異性 均很高。3）病毒分離 取急性期病人的唾液和淋巴細胞進行培 養。由于陽性結果須時68周，且費用昂貴，臨床極少應 用。【診斷要點及鑒別診斷】1 診斷 根據流行病學資料及發熱、咽峽炎、淋巴結 和肝脾腫大等臨床表現，結合典型的血象改變，可臨床診斷。 對臨床癥狀不典型者需借助病原學檢查以明確診斷。2鑒別診斷 咽峽炎應該與皰疹性咽峽炎、化膿性扁桃 體炎相鑒別；合并肺炎時應該與細菌性肺炎相鑒別；有皮疹 者應與麻疹、風疹、猩紅熱等出疹性傳染病相鑒別；淋巴結 腫大者應與結核、白血病、淋巴瘤相鑒別；合并腦炎者應與 其他顱內感染相鑒別。對其

30、他病原（HCMV、HHV-6、腺病毒、 風疹病毒、甲型和乙型肝炎病毒）引起的類似傳單的臨床表 現，可以通過病原學檢查明確診斷。【病情觀察及隨訪要點】本病熱程可長達數月，且呈稽留高熱，故應注意觀 察全身一般狀況及熱程、熱度及持續時間。隨訪淋巴結、肝脾腫大消長情況。淋巴結，肝脾腫 大持續時間6個月者，應注意是否為慢性活動性EB病毒 感染，同時須與白血病、結核病等相鑒別。觀察皮疹與發熱的關系，注意皮疹形態、分布和消 退特征，并與各出疹性疾病相鑒別。肝脾腫大伴黃疸、肝功能異常、凝血異常、血常規 示三系降低，尤其是血小板下降者，要警惕EB病毒相關性 嗜血細胞綜合征，必須隨訪血常規、肝功能、凝血功能、骨

31、髓、腹部B超等輔助檢查。突然腹痛，急劇嚴重貧血，失血性休克者應注意脾 破裂發生。觀察各種并發癥（腦膜腦炎、肺炎、心肌炎、腎炎 ） 的臨床表現及變化，轉歸。【治療】對癥治療 傳單為自限性疾病，多能自愈。故以對 癥治療為主。高熱適度降溫。肝功能減損者保肝。有呼吸道 癥狀用鎮咳祛痰藥。有中樞神經癥狀應控制腦水腫，防止驚 厥。心肌炎可酌情使用激素，防治心力衰竭。脾大者避免劇 烈活動，以防脾破裂。一旦脾破裂應及時確診，給予輸血， 脾切除等處理。合并細菌感染者可給以抗生素。避免使用氨芐青霉 素，因容易引起皮疹。激素不能改變病程，可用于咽、喉部有嚴重水腫者 或合并嚴重心肌炎、肝炎及中樞神經并發癥者，療程不超

32、過 12周。.抗病毒治療 目前尚無對EBV感染有效的抗病毒治 療。有研究顯示更昔洛韋等核苷類似物體外有抑制EBV的 作用。【預防】急性期患者應采取呼吸道隔離，鼻咽分泌物應予消毒處 理。已經有2種疫苗用于志愿者。由于恢復期仍然存在病毒 血癥可能，所以必須6個月后才能輸血。第六節 巨細胞病毒感染【概述】巨細胞病毒感染（cytomegalovirus infection, CMV）是由人 巨細胞病毒引起的先天性或后天獲得性感染，人群普遍易 感。主要通過母嬰及水平傳播。本病基本病理特征為受染的 細胞體積增大，胞核和胞漿內出現包涵體。大多數感染者沒 有癥狀或亞臨床表現。但在先天感染、免疫缺陷、器官和骨

33、髓移植患兒中可引起嚴重感染，甚至危及生命。【病史要點】.流行病學資料 詢問母親在妊娠期間有無CMV原發 感染或再發感染。有無輸血和輸血液制品病史。有無器官和 骨髓移植病史。有無免疫缺陷病史。2臨床表現1）先天性感染 肝炎表現：有無黃疸，出現時間、程 度、進展與否，有無白陶土糞便。有無鼻衄、皮膚、注射部 位出血傾向（警惕肝功能衰竭）。是否伴食欲減退、腹瀉、嘔 吐等癥狀。肺炎表現：有無咳嗽、嗆奶、呼吸困難、氣急、 青紫、伴或不伴發熱（先天感染多伴有嚴重肺炎）。抗生素治 療后有無好轉。神經系統癥狀：有無小頭畸形、智力低下、 視力障礙、腦癱、抽搐及神經性耳聾（主要見于先天感染）。2）獲得性感染嬰兒感染

34、：重點詢問黃疸及其程度， 有無肝功能異常。有無咳嗽、氣急、青紫（該年齡段可以并發肺炎）。兒童期感染：重點詢問有無發熱、皮疹、伴有黃疸 或無黃疸，肝功能有無異常（多數感染CMV后沒有癥狀）。 免疫缺陷者感染（包括原發性免疫缺陷、艾滋病、器官及骨髓 移植）：重點詢問有無肺炎、肝炎、腦炎、視網膜炎、胃潰瘍、 糖尿病等多器官受累相應臨床表現。【體檢要點】1體檢皮膚鞏膜有無黃疸，程度（輕、中、重），有無肝 脾腫大，腫大程度、質地、邊緣，有無腹部膨隆，腹壁靜脈 怒張，有無移動性濁音，是否伴有皮膚的出血點、淺表淋巴 結腫大、浮腫。2體檢智力發育及體格發育有無落后，有無小頭畸形、 視力減退、聽力損害等。3注意

35、有無氣急、紫紺、呼吸困難、肺部啰音。【輔助檢查】1 病毒分離或巨細胞包涵體的檢測 病毒分離或巨細 胞包涵體的檢測的傳統方法是從血、尿、唾液、臍血等受檢 標本中培養出病毒，若呈陽性即可確診。但陽性率和敏感性 很低，且耗時長達1個月以上，臨床已很少應用。2巨細胞病毒抗原檢測 應用單克隆抗體與特異性抗 原結合的原理，借免疫組化手段測受檢材料中的CMV抗原。 目前最常用的抗原為PP56,該抗原為病毒活動性感染早期標 志物。PP56是一種磷酸蛋白，占病毒蛋白的15%，活動性CMV 感染時，PP56只在中性粒細胞、單核細胞、血管內皮細胞中 表達。該方法檢測病毒抗原時間僅需2432小時，靈敏度為 89.18

36、%、特異度為100%。HCMV 核酸檢測 在各種組織或細胞標本中可檢 測U HCMV-DNA 或mRNA片段，常用的檢測方法有核酸雜交和PCR技術，具 快速、特異性強、敏感性高等特點。一旦檢出HCMV-mRNA 或高載量HCMV-DNA提示有活動性感染。血清學檢查抗HCMV-IgM是原發感染或活動性 感染標志。IgM不能通過胎盤，如果臍血或生后2周HCMV-IgM陽性可診斷為先 天性感染。兒童 HCMV IgM 陽性表示新近感染。抗 HCMV-IgG轉陽表明原發感染，雙份血清抗體效價4倍增高 提示活動性感染。母親抗HCMV-IgG可以通過胎盤，生后逐 漸減少，68周降至最低，如36個月時抗HC

37、MV-IgG滴度 一直維持在低水平，可以排出先天感染可能。如抗HCMV-IgG 滴度持續升高6個月以上，應考慮為宮內或生后感染。【診斷要點及鑒別診斷】.診斷 新生兒出現不明原因黃疸、肝脾腫大、嚴重 紫癜、貧血同時伴有腦或眼損害；兒童不明原因發熱、淋巴 細胞分類0.50,以及異性淋巴細胞0.10以上，嗜異性凝集 試驗陰性，均應高度懷疑本病。生后14天內證實有CMV感 染者可診斷先天感染，312周證實有CMV感染者多為圍產 期感染。對器官移植、輸血后、惡性腫瘤出現難治性肺炎或 不明原因肝炎都要考慮HCMV感染可能。由于HCMV感染 與其他病原感染的臨床表現很難鑒別，故病原學診斷是唯一 可靠依據。鑒

38、別診斷 在嚴重先天感染者，應與其他宮內感染 如先天性風疹、先天性弓形蟲、梅毒螺旋體、單純皰疹病毒、 新生兒敗血癥等感染鑒別。后天感染應與傳染性單核細胞增 多癥、病毒性肝炎、肺炎等鑒別。【病情觀察及隨訪要點】先天感染 觀察黃疸有無進行性加重，有無皮膚、 粘膜出血，糞便是否逐漸變白，呈陶土色（除外膽道畸形）。 智力落后及聽力減退有無加重。咳嗽、呼吸困難有無加重， 按一般肺炎治療有無好轉。重點隨訪黃疸、肝脾腫大、腹水、 出血傾向、肺部體征及神經系統體征。常規隨訪血常規、肝 功、凝血象、X線胸片，腹部B超、腦電圖、聽覺誘發電位。 必要時胸腹部CT，頭顱MRI。獲得性感染 觀察有無黃疸，肝脾腫大程度，有

39、無 合并肺炎。定期隨訪肝功能、腹部B超、胸片等。【治療】1抗病毒治療：1）更昔洛韋（ganciclovir，GCV，丙氧鳥苷）可抑制受染 細胞中CMV-DNA的合成，較阿昔洛韋抗CMV作用強100倍， 是目前抗HCMV感染的首選藥物。一般選用靜脈給藥，時間 需1小時。治療方案：9誘導治療，5mg/kg, 12小時一次， 持續23周；2維持治療，5mg/(kgd)，連續7天，若維持階 段疾病進展，可考慮再次誘導治療。更昔洛韋主要副作用為 骨髓抑制，其他不良反應有肝功能損害、嘔吐、皮疹等。腎 損害者應減量使用。為預防GCV的不良反應需注意：用藥 前檢查血常規、肝功能、腎功能。誘導治療期間，每23

40、天復查血常規，每周復查肝腎功能。誘導治療期結束后再復 查，并檢查CMV-DNA水平，以觀察療效。維持治療期間 每周復查血常規，每24周復查一次肝功能。2)膦甲酸(foscarnet, PFA)是病毒DNA聚合酶抑制劑。 可用于更昔洛韋治療無效者，也可與GCV聯合應用。治療 方案為誘導治療：60 mg/kg/次，8小時一次，連用23周后 改為維持治療，90120mg/(kg-d),再用23周。PFA主要 副作用是腎毒性，其他不良反應有紅細胞下降、電解質紊亂、 胃腸不適等。兒童使用較少。3)西多福韋(cidofovir)西多福韋為脫氧胞苷酸類似物， 不需病毒酶激活，除具抗HCMV活性外，對其他病毒

41、，如腺 病毒，單純皰疹病毒也具抗病毒活性作用。研究發現，干細 胞移植受者,CMV感染初次抗病毒治療失敗后，西多福韋可 作為二線藥物使用。該藥對某些耐藥病毒株的治療具重要意義。2對癥治療 肝炎時應給予降酶、退黃、護肝治療； 并發肺炎有呼吸困難時予以吸氧等；注意防治二重感染。【預防】1.衛生措施 對CMV患者的分泌物及排泄物應徹底消 毒。加強衛生宣傳，養好良好的個人衛生及公共衛生習慣。2切斷傳播途徑1）嚴格掌握輸血的適應癥及獻血員的篩查。2）器官移植前常規對供體進行CMV血清學檢查。使用 冷凍去甘油血制品或洗滌紅細胞可減少輸血后感染。在移植 前后預防性使用抗HCMV藥物或同時使用高效價HCMV免

42、疫球蛋白能降低CMV感染率。3）高危新生兒的預防 對母乳中CMV陽性者，原則上 盡量不哺乳。若必須喂養，對帶病毒母乳，需處理后食用， 將母乳置-20凍存后再加巴斯德滅菌法（62.5）可消除病毒 感染性。3.主動免疫 在20世紀70年代，有人利用實驗室適宜 的CMV，即Ab16株和從先天感染患兒分離到的CMV即 Towne株制成減毒活疫苗，但沒有發現有保護作用。目前國 外利用生物工程技術制備亞單位疫苗如gB、gH和pp65正 在研究之中。第七節 手足口病【概述】手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）主要由柯薩 奇A16及腸道病毒EV71型引起的兒童常見傳染病。本病

43、傳 染性強、傳播途徑復雜、傳播速度快，在短時間內可造成較 大范圍的流行。臨床以發熱、手、足、口腔等部位的皮疹或 皰疹為主要特征。大多數患者癥狀輕微。少數可出現神經系 統、神經源性肺水腫、循環衰竭等嚴重并發癥，危及生命。 好發年齡為學齡前兒童，尤其是3歲以下。一年四季均可發 病，以夏秋季多見。人對腸道病毒普遍易感，感染后均可獲 得特異性免疫力，持續時間尚不明確。病毒的各型間無交叉 免疫。【臨床表現】潛伏期：多為210天，平均35天。.普通病例表現（第一期，手足口出疹期）1）急性起病2）發熱，口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑 丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少。（部分 病例皮疹

44、表現不典型，如：單一部位或僅表現為斑丘疹）。3） 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅 表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內痊愈，預后 良好。2.重癥病例表現少數病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發病1-5 天左右出現腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、 肺水腫、循環障礙等，極少數病例病情危重，可致死亡，存 活病例可留有后遺癥。1）重癥（第二期，神經系統受累期）：發熱+皮疹+腦炎表 現（精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體 抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力 或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減 弱或消失，巴氏征等病理征陽

45、性）。無呼吸循環衰竭，無腦疝、 無癱瘓表現。2）危重癥（心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期；第三期 及第四期）：在重癥基礎上出現：神經系統表現：譫妄甚至昏迷；呼吸系統表現：呼吸淺促、呼吸困難或節律改變， 口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可 聞及濕啰音或痰鳴音；循環系統表現：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發涼， 指（趾）發紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或 減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。【實驗室檢查】1、血常規：白細胞計數正常或降低，病情危重者白細胞計數可明顯升高。2、血生化檢查：部分病例可有輕度谷丙轉氨酶(ALT)、 谷草轉氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶

46、(CK-MB)升高，病情危 重者可有肌鈣蛋白(cTnl)、血糖升高。C反應蛋白(CRP)一般 不升高。乳酸水平升高；3、血氣分析：呼吸系統受累時可有動脈血氧分壓降低、 血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。4、腦脊液檢查：神經系統受累時可表現為：外觀清亮， 壓力增高，白細胞計數增多，多以單核細胞為主，蛋白正常 或輕度增多，糖和氯化物正常。5、病原學檢查：CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核 酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便 陽性率較高。6、血清學檢查：急性期與恢復期血清CoxA16、EV71 等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。【物理學檢查】1、胸X線檢查：重癥或危

47、重癥可表現為雙肺紋理增多， 網格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側為著。2、磁共振：神經系統受累者可有異常改變，以腦干、 脊髓灰質損害為主。3、腦電圖：可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘(尖) 慢波。4、心電圖：無特異性改變。少數病例可見竇性心動過 速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。【診斷標準】1、臨床診斷病例1）在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。2）發熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發熱。3）極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合 病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。2、確診病例：臨床診斷病例+腸道病毒（CoxA16、EV71 等）特異性

48、核酸檢測陽性。3、臨床分類1）普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱。2）重癥病例：重型：出現神經系統受累表現。如：精神差、嗜睡、 易驚、譫妄； 頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、 共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。 體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。危重型：出現下列情況之一者A、頻繁抽搐、昏迷、腦疝。B、呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。C、休克等循環功能不全表現。【鑒別診斷】1、其他兒童發疹性疾病。手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型 麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別。可根據流行病 學特點、皮疹形態、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以

49、及 伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態及部位最為重要。最終可 依據病原學和血清學檢測進行鑒別。2、其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細 胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現與手足 口病合并中樞神經系統損害的重癥病例表現相似，對皮疹不 典型者，應根據流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒，尤 其是EV71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診 斷。3、脊髓灰質炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時需與脊髓灰 質炎鑒別。后者主要表現為雙峰熱，病程第2周退熱前或退 熱過程中出現弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮 疹。4、肺炎重癥手足口病可發生

50、神經源性肺水腫，應與肺炎鑒別。 肺炎主要表現為發熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般 無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸 演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。5、暴發性心肌炎以循環障礙為主要表現的重癥手足口病病例需與暴發 性心肌炎鑒別。暴發性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心 源性休克、阿斯綜合征發作表現；心肌酶譜多有明顯升高； 胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異常恢復較慢。最終 可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。【重癥病例早期識別】EV71感染重癥病例診療關鍵在于及時準確的甄別確認 第二期、第三期。下列指標提示可能發展為重癥病例危重型：1、持續高熱：體溫（腋溫）大于3

51、9，常規退熱效果不佳； 2、神經系統表現：出現精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體 抖動、無力、站立或坐立不穩等，極個別病例出現食欲亢進；3、呼吸異常：呼吸增快、減慢或節律不整。若安靜狀 態下呼吸頻率超過3040次/分（按年齡），需警惕神經源性肺 水腫；4、循環功能障礙：出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋、心 率增快（140150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充 盈時間延長（2秒）；5、外周血白細胞計數明顯增高：外周血白細胞計數超 過15*109/匕除外其他感染因素。6、血糖升高：出現應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。可疑神經系統受累的病例應及早進行腦脊液檢查。EV71 感染重癥病例甄別的關鍵是

52、密切觀察患兒的精神狀態，有無 肢體抖動、易驚、皮膚溫度及呼吸、心率、血壓等，并及時 記錄。【處置流程】門診醫師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無 類似病例以及接觸史、治療經過；體檢時注意皮疹、生命體 征、神經系統及肺部體征。1、臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中 丙類傳染病要求進行報告。2、普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變 化時隨診。3歲以下患兒，持續發熱、精神差、嘔吐，病程在5天 以內應密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功 能，根據病情給予針對性的治療。3、重癥病例應住院治療。危重病例及時收入重癥醫學 科(13)救治。【治療】1、普通病例。1)一般治療：注意

53、隔離，避免交叉感染。適當休息，清 淡飲食，做好口腔和皮膚護理。2）對癥治療：發熱等癥狀采用中西醫結合治療。2、重癥病例。控制顱內高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治 療，每次0.51.0g/kg,每48小時一次，2030分鐘快速靜 脈注射。根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋 噻米。酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍 1mg2mg/kgd；氫化可的松3mg5mg/kgd；地塞米松 0.2mg0.5mg/kgd,病情穩定后，盡早減量或停用。個別病 例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在23天內給予甲 基潑尼松龍10mg20mg/kgd（單次最大劑量不超過1g）或地 塞米松

54、0.5mg1.0mg/kgd。酌情應用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分25 天給予。其他對癥治療：降溫、鎮靜、止驚。嚴密觀察病情變化，密切監護。3、危重癥:及時清PICU會診，轉入PICU搶救治療4、恢復期治療。1）促進各臟器功能恢復。2）功能康復治療3）中西醫結合治療。【預防】1、早發現、早報告、早診斷、早治療是控制本病擴散 最有效措施。目前尚無有效的疫苗對本病進行預防。2、手足口病傳播途徑多，做好兒童個人、家庭和托幼 機構的衛生，勤洗手是預防本病的關鍵。3、本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差 的公共場所，居室常通風，教室、宿舍通風(23次/日， 半小時)。輕癥患兒不必住院，

55、宜居家治療、休息，以減少交 叉感染。隔離期2周。第八節 猩紅熱【概述】猩紅熱(scarlet fever)是由產生紅疹毒素的A組乙型溶血 性鏈球菌所引起的急性呼吸道傳染病，也是一種常見的出疹 性疾病。其臨床特征有：發熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色 皮疹、疹退后有明顯脫屑或片狀脫皮，少數病兒在發病23 周后可發生急性風濕熱、腎小球腎炎等并發癥。患者與帶菌 者為傳染源，主要通過空氣飛沫直接傳播。全年均有發病， 而以冬、春季多見，515歲兒童發病最高。目前由于廣譜抗 生素使用，尤其是青霉素的應用，重型病例比較少，而輕型 病例增多。【病史要點】1有無猩紅熱接觸史、過去有無猩紅熱病史。2近期用藥史，有無外

56、傷、皮膚感染史。全身中毒癥狀 發熱的熱程、熱型；有無畏寒、寒 顫、頭痛、咽痛等伴隨癥狀及其程度。皮疹發生、發展過程，發熱與皮疹的關系、出疹順 序、蔓延范圍。【體檢要點】1 咽峽炎表現 咽、扁桃體充血、腫大情況，有無膿 性分泌物及其特點（顏色、范圍、剝離難易）。2皮疹的特點（皮膚彌漫性發紅，其上有粟粒疹，疹間 無正常皮膚）、分布，有無貧血劃痕征、環口蒼白圈、帕氏線、 楊梅舌等特殊體征存在。恢復期有無脫皮。3 注意并發癥的體征如化膿性腦膜炎、敗血癥、中毒 性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性腦病或感染性休克。【輔助檢查】血常規 白細胞總數及中性比例增高，胞漿中可有 中毒顆粒。.咽拭子培養 入院后應常規送檢

57、。有A組乙型溶血 性鏈球菌生長。3 特殊檢查 疑有并發癥時可做相應檢查如血培養、 心電圖等。【診斷要點及鑒別診斷】1診斷要點1）發熱、咽痛和扁桃體充血、腫大，有的有膿性分泌物， 發熱24小時內出疹，24小時內皮疹出齊，皮膚彌漫性發紅， 其上有粟粒疹，疹間無正常皮膚，可有貧血劃痕征、環口蒼 白圈、帕氏線、楊梅舌等特殊體征，退疹后有糠麩樣或片狀 脫皮。重型患兒高熱，皮疹密集，甚至為出血性皮疹，全身 中毒癥狀重。外科型猩紅熱患兒有皮膚化膿性病變，全身癥 狀輕，常無咽部癥狀，侵入部位周圍最先出現皮疹且較明顯。2）白細胞及中性粒細胞明顯增多。3）咽拭子培養有A組乙型溶血性鏈球菌生長。2鑒別診斷1）川崎病

58、 多見于3歲的嬰幼兒；發熱5天以上，抗生 素治療無效；黏膜表現：眼結合膜充血，口唇櫻紅、皸裂， 口腔黏膜充血；特殊體征：手足硬腫，指趾末端及肛周可見 脫皮。2）藥疹 有使用藥物史；皮疹為多形性（可為猩紅熱樣皮 疹）；感染中毒癥狀輕；無咽峽炎及楊梅舌表現；停藥后癥狀 減輕，抗生素治療無效。3）金黃色葡萄球菌感染 多見于5歲以下兒童，年齡越 小，越易感染，且大多有原發感染病灶；中毒癥狀更重；發 燒與皮疹關系不密切，疹退后全身癥狀不減輕，也無脫屑或 脫皮；病灶部位膿液及血培養可發現金黃色葡萄球菌；一般用青霉素治療無效。【病情觀察及隨訪要點】觀察皮疹發展至消退的變化過程及與之伴隨的全身 和局部癥狀、體

59、征消長情況。注意全身中毒癥狀的程度，有無中毒性肝炎、中毒 性心肌炎和周圍循環衰竭的表現。咽、扁桃體呈嚴重化膿性炎癥者應注意有無化膿性 中耳炎、乳突炎、鼻竇炎及頜、頸部淋巴結炎。有無咽后壁 膿腫、頸部蜂窩組織炎形成。恢復期病人應注意隨訪關節炎、風濕熱、急性腎炎 等變態反應并發癥出現。【治療】抗菌治療 最主要的治療，首選青霉素，可縮短療 程，改善預后。青霉素10萬U/(kgd),分2次肌內注射或靜 脈滴注，療程710天。對青霉素過敏或耐藥者選用紅霉素 或復方SMZ等治療。紅霉素2040mg/(kg.d),分2次靜脈滴 注，用710天。對癥處理 高熱者用物理降溫和退熱劑，皮膚瘙癢 者用止癢藥。【預防

60、】控制傳染源 及早隔離病人，治療病人，隔離期： 治療后1周，咽拭子培養陰轉為止。2對密切接觸者主要是應用藥物預防（口服磺胺、紅霉 素或肌注青霉素）。第九節 細菌性痢疾【概述】細菌性痢疾（Bacillary dysentery, shigellosis,簡稱菌痢） 是由志賀菌（Genus shigellae,又稱痢疾桿菌）引起的腸道傳染 病。主要臨床表現為發熱、腹痛、腹瀉、里急后重及粘液膿 血便,嚴重者有感染性休克或/和中毒性腦病。臨床表現輕重 懸殊,輕者能自愈,重者可導致死亡。全年均有發生,夏季 為高峰季節。各年齡組兒童均易感,多見于3歲以上兒童。 細菌性痢疾分為急性（包括輕型、普通型、中毒型