1、第二節 帕金森病Parkinsons Disease PD或稱 陣顫麻痹 (Paralysis agitans)：是一種常見的中老年神經系統變性疾病，60歲以上多發，臨床上以 1.靜止性陣顫 2.運動遲緩 3.肌強直 4.姿勢步態異常為主要特征。1病因和發病機制 PD的發病并非單一因素所致，而是多種因數共同參與：年齡老化：30歲以后，黑質DA能神經元、酪氨酸羥化酶（TH）、多巴脫羧酶（DDC)的含量逐漸減少。當多巴胺能神經元減少50%,紋狀體DA遞質減少80時，PD的運動癥狀才會出現。環境因素：將一種吡啶衍生物MPTP應用于猴后，可成功完成PD動物模型的制作。遺傳因素：PD在一些家族中有遺傳現

2、象，細胞色素基因（P4502D6）、 共和蛋白基因和parkin基因可能是PD遺傳基因之一。2病理和生化改變病理：主要病理改變是含色素的神經元變性、缺失，以黑質致密部DA能神經元為著， DA能神經元數量減少，殘存神經元變性，黑色素減少，胞漿內出現特征性嗜酸性包涵體即Levy小體，共和蛋白基因是Levy小體的重要成分。3生化改變： 黑質紋狀體環路是最重要的DA遞質通路。DA主要在黑質致密部產生，經該通路到達紋狀體，經皮質皮質環路調節運動功能，主要起易化皮質的功能。DA和乙酰膽堿（ACh）是相互拮抗的一對神經遞質，兩者維持平衡對基底節環路活動起重要的調節作用。PD患者紋狀體內DA含量減少，ACh系

3、統功能相對亢進，對皮質的易化作用相對削弱，出現肌張力增高、運動減少等癥狀。DA遞質減少的程度與患者癥狀的嚴重程度一致。4DA合成：黑質神經元左旋酪氨酸 左旋多巴胺 DA 殼核、尾狀核DA代謝：DA 高香草酸（HVA）PD患者黑質神經元數量減少、TH、DDC活力下降、紋狀體DA遞質含量下降酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶單胺氧化酶（MAO）兒茶酚胺甲基轉移酶 （COMT）（TH）（DDC）5臨床表現 多在60歲以后發病，起病隱襲、緩慢發病、逐漸加重。靜止性陣顫（tremor）肌強直(rigidity)運動遲緩(bradykinesia)姿勢步態異常(gait disorder)其他癥狀61.靜止性陣顫（r

4、est tremor）常為首發癥狀，多從一側手開始，逐漸擴展到同側下肢和對側肢肢體，下頜、口、唇、頭部經常受累。典型靜止性陣顫：拇指和食指間搓丸樣動作，頻率為46次/秒，安靜時出現，隨意運動時消失，緊張時加重，入睡時消失。強烈的意志可暫時消失。72.肌強直鉛管樣強直：屈肌和伸肌同時受累，被動關節活動時始終感到持續增高的阻力，類似彎曲軟鉛管的感覺。齒輪樣肌強直（cogwheel phenomenon）: 肌強直和靜止性陣顫疊加所致鑒別： 折刀樣肌強直：錐體束受損的痙攣（spasticity）伸肌、屈肌張力升高不同步,被動關節活動時開始阻力較明顯，隨后迅速減弱，呈折刀現象。特殊的屈曲體姿：頭、頸、

5、軀干肌強直時，頭前傾，軀干俯屈，上肢關節屈曲，腕關節伸直，前臂內收，下肢髖、膝關節略微彎曲。8特殊姿勢93.運動遲緩（bradykinesia）表現為隨意運動減少，包括始動困難和動作遲緩。起床、站立、轉彎等啟動困難和動作緩慢面具臉（masked face）:面部表情肌活動減少，雙眼凝視，瞬目減少。小寫征（micrographia）:寫字越寫越小手指精細動作困難。10面具臉114.姿勢步態異常(gait disorder)站立時屈曲體姿，早期走路時小步，步幅變小變慢，上肢擺動減少。轉彎時軀干僵硬，常連續小步使軀干和頭一起轉彎。晚期走路、站立時啟動困難，邁步后呈小碎步，越走越快，不能隨意停下或轉彎

6、?；艔埐綉B（festination）鑒別：與小腦性共濟步態相鑒別。125.其他癥狀自主神經癥狀:皮脂腺分泌亢進（oily face)多汗，消化道蠕動慢引起的頑固性便秘，直立性低血壓等口、咽、腭肌運動障礙，講話緩慢，語調低沉，流涎，吞咽困難等。晚期可有認知障礙、抑郁、幻覺等，常不重。13輔助檢查生化檢查:血、尿中DA代謝物HVA含量減少基因檢測:功能影像檢測：PET、SPECT可發現DAT功能降低、D2型DA受體活性早期超敏，后期低敏，及DA遞質合成減少。CT MRI改變不明顯。14診斷標準老年發病，慢性進行性病程。典型臨床表現，四大臨床癥狀：靜止性陣顫、運動遲緩、肌強直、姿勢步態異常具備其中兩

7、個以上，其中必須具備靜止性陣顫或運動遲緩其中之一。輔助檢查支持排除其他帕金森綜合征15鑒別診斷排除繼發性帕金森綜合征：昏睡性腦炎藥物性或中毒性帕金森綜合征：神經安定劑、利血平、胃復安、氟桂嗪等，一氧化碳、錳塵、等動脈硬化性帕金森綜合征神經變性病特發性陣顫抑郁癥16治療藥物治療外科治療細胞移植和基因治療康復治療171.藥物治療抗膽堿能藥物：安坦、開馬君等金剛烷胺：促進DA釋放擬DA制劑：左旋多巴L-Dopa、美多巴Madopa、心寧美Sinemet等DA受體激動劑：溴隱停、培高利特（Pergolide）等單胺氧化酶（MAO）抑制劑：抑制DA代謝。丙炔苯丙胺 (selejiline)兒茶酚胺甲基轉

8、移酶（COMT）抑制劑：抑制DA代謝.tolcapone 答是美183) 擬DA制劑左旋多巴（L-Dopa）DA外周副作用大，逐漸被復方左旋多巴替代。復方左旋多巴：美多巴、心寧美等，為左旋多巴外周多巴胺脫羧酶抑制劑 的復方制劑。193) 擬DA制劑用藥時機:長期使用（35年）會出現療效減退及副作用。年輕患者早期盡量先使用其他抗PD藥物。用藥方法：應從小劑量開始，根據病情逐漸加量，以最低劑量維持，不要求完全控制癥狀，以改善生活質量為主。副作用：周圍性和中樞性兩類203) 擬DA制劑副作用周圍性：惡心、嘔吐、低血壓、心律失常等。中樞性:癥狀波動：劑末現象、開關現象運動障礙：異動癥，類似舞蹈癥、手足

9、徐動癥、肌張力障礙等精神癥狀：幻覺、精神錯亂、抑郁、生動的夢境等213) 擬DA制劑副作用劑末現象：每次用藥的有效時間逐漸縮短，癥狀隨血藥濃度發生規律性波動?？稍黾臃幋螖祷蚋挠镁忈寗?。開關現象:指癥狀在突然緩解（開期）和加重（關期）之間波動，開期常見多動。多見于病情嚴重者。機制不祥，可能與DA受體功能障礙有關。可試用DA受體激動劑。222.外科治療 糾正基底節過高的抑制性輸出立體定向微電極引導蒼白球、丘腦毀損術（細胞刀）深部腦刺激術233.細胞移植和基因治療自體腎上腺髓質或異體黑質細胞移植。神經營養因子基因治療技術還不成熟244.康復治療語音語調的訓練面部肌肉的訓練手、四肢、軀干的放松訓練松

10、弛呼吸肌訓練姿勢、步行恢復訓練25預后慢性進展性疾病，現有治療只能延緩病程或改善癥狀，目前尚無根治方法。晚期常嚴重肌強直、全身僵硬臥床不起。死亡直接原因是肺炎等并發癥。26肌張力障礙肌張力障礙(dystonia)是指主動肌與拮抗肌收縮不協調或過度收縮引起的以肌張力異常的動作和姿勢為特征的運動障礙疾病。原發性和繼發性局限性、階段性、偏身性和全身性兒童型、少年型和成人型27病因和發病機制原發性肌張力障礙病因不祥，可能與遺傳有關創傷和過老也可誘發肌張力障礙繼發性肌張力障礙指病變累及紋狀體、丘腦、藍斑、腦干網狀結構所致，包括變性病、鈣化、中毒、炎癥、藥物（左旋多巴、酚噻嗪類、胃復安等）28病理改變原發

11、性肌張力障礙可見非特異性改變繼發性肌張力障礙病理改變隨原發病不同而異局限性肌張力障礙一般無特異性改變29臨床類型和表現扭轉痙攣（toesion spasm）是指全身性肌張力障礙，臨床上以四肢、軀干甚至全身劇烈而不隨意的扭轉運動和姿勢異常為特征，可從下肢或一側肢體開始出現。以軀干為軸的扭轉或螺旋樣運動為典型特征隨意運動或情緒激動時加重，睡眠時消失30局限性肌張力障礙痙攣性斜頸(spasmodic torticollis)Meige綜合征：表現為眼瞼痙攣和口下頜肌張力障礙可分三型：眼瞼痙攣型（ Meige 不完全型）眼瞼痙攣合并口下頜肌張力障礙型（ Meige 完全型）口下頜肌張力障礙（ Meig

12、e 不完全型）書寫痙攣（wtiters cramp）和其他職業性痙攣31痙攣性斜頸3233眼瞼痙攣合并口下頜肌張力障礙型 Meige 完全型痙攣可持續數秒或數分鐘；緊張受刺激時加重，講話、唱歌睡眠時消失；觸摸下巴壓迫頜下部可減輕（感覺詭計）；嚴重時可下頜脫臼、牙齒磨損以至脫落、咬掉舌頭等。34 口下頜肌張力障礙型35書寫痙攣（wtiters cramp）36書寫痙攣（wtiters cramp）37鋼琴家手肌張力障礙38診斷和鑒別診斷診斷:家族史或繼發性病史典型不自主運動和異常痙攣姿勢常見的痙攣部位39診斷和鑒別診斷鑒別診斷：手足徐動癥：緩慢、蠕動樣不自主運動，多肢體遠端出現面肌痙攣：抽搐樣表

13、現其他斜頸：先天性斜頸、癥狀性斜頸等僵人綜合征：發作性軀干肌和四肢近端肌緊張、僵硬、強直，遠端和面肌不受累，EMG在肌肉放松時可見持續肌電活動。40治療原發性扭轉痙攣可試用：抗膽堿能制劑、安定類、氟哌啶醇、小劑量左旋多巴、巴氯酚、卡馬西平等。對各藥敏感性不一。偏側癥狀為主的可試用丘腦腹外核損毀術和腦深部電刺激術局限性可局部注射A型肉毒素。41重癥肌無力MG (Myasthenia Gravis):是乙酰膽堿受體抗體(AchR-Ab)介導的、細胞免疫依賴的及補體參與的一種神經-肌肉接頭(NMJ)處傳遞障礙的自身免疫性疾病，病變主要累及NMJ突觸后膜上乙酰膽堿受體(acytylcholine re

14、ceptor, AChR)。臨床特征為部分或全身骨骼肌易于疲勞，呈波動性肌無力，常具有活動后加重、休息后減輕和晨輕暮重等特點。MG在一般人群中發病率為（820）/10萬，患病率為50/10萬。我國南方的發病率較高。42病因和發病機制實驗性自身免疫性MG動物模型的建立，為MG的免疫學說提供了有力的證據。動物模型中可以檢測到抗AChR抗體，其結合部位在突觸后膜AChR，并發現突觸后膜AChR數目大量減少。使突觸后膜傳遞障礙而產生肌無力。80到90的MG病人外周血也可檢測到AChR特異性抗體。MG患者中胸腺幾乎都有異常，1015合并胸腺瘤， 70胸腺肥大，淋巴濾泡增生。在正常和增大的胸腺中可檢測到“

15、肌樣細胞”，在免疫異常情況下作為抗原誘發了自身免疫反應而導致MG.MG患者常和并其他自身免疫性疾病。43病理改變70成人型MG胸腺不退化，有淋巴細胞增生；10肥大，淋巴上皮型的胸腺瘤；胸腺瘤好發于年齡較大的病人。50病例肌肉內有淋巴細胞聚集，周圍有小灶壞死;神經肌肉接頭處，突觸后膜皺褶變少，間隙增寬。免疫化學法可發現有抗原抗體復合物。44臨床表現女性多于男性，患胸腺瘤的多是50-60歲的中老年，男性居多。起病隱襲，感染、精神創傷、分娩等可為誘因。首發癥狀多為一側或雙側眼外肌麻痹。瞳孔括約肌一般不受累。肌肉易疲勞；辰輕暮重；常局限于某一組肌肉，如眼外肌、頸肌、延髓肌等。呼吸機、隔肌、心肌也可受累

16、。若發病急驟，延髓支配肌和呼吸肌嚴重無力，以致不能維持換氣功能，即為危象。對膽堿酯酶抑制劑治療有效，對箭毒類藥物超敏感。45臨床分型Osserman 分型 被國內外廣泛采用，便于臨床治療分期的預后判斷。I 型：眼肌型（15%-20%），僅眼肌受累。IIA型：輕度全身型（30%），進展緩慢，無危象，可合并眼肌受累，對藥物敏感。IIB型：中度全身型（25%），骨骼肌和延髓部肌肉嚴重受累，但無危象，藥物敏感性欠佳。III 型：重癥急進型（15%），癥狀危重，進展迅速，在數周至數月內達到高峰，有呼吸危象，藥效差，胸腺瘤高發，常需做氣管切開或借助呼吸機進行輔助呼吸。死亡率高。IV 型：遲發重癥型（10%

17、），癥狀同III型，但從上述I類發展為IIA IIB型，經2年以上的進展期逐漸發展而來。46實驗室檢查胸部CT可發現胸腺瘤電生理:35Hz重復電刺激可見衰減反應；微小終板電位降低，單纖維肌電圖示顫抖（jitter）增寬或阻滯。全身型患者肌肉抗AChR抗體檢測陽性率為8590，肌纖蛋白抗體可見于85的胸腺瘤患者。47診斷和鑒別診斷診斷標準：骨骼肌易疲勞性晨輕暮重現象疲勞試驗（jolly試驗）陽性高滴度 AChR抗體，特異性99。但正常不能排除。神經重復電刺激 動作電位波幅降低10以上。新斯的明試驗或騰喜龍試驗陽性48鑒別診斷與引起口咽、肢體肌無力和眼肌無力的疾病相鑒別肉毒桿菌中毒、有機磷中毒、蛇

18、咬傷所引起的神經肌肉傳遞障礙。有明確病史。Lambert-Eaton綜合征（肌無力綜合征）鑒別：49MG與Lambert-Eaton綜合征鑒別50治療抗膽堿酯酶藥物:新斯的明（肌注）、吡啶斯的明（口服）。副作用為毒菌堿樣癥狀病因治療腎上腺皮質類固醇類免疫抑制劑血漿置換免疫球蛋白胸腺切除危象的治療：一旦發生危象，出現呼吸肌麻痹，應立即氣管切開或插管，人工輔助呼吸。51危象的治療一旦發生危象，出現呼吸肌麻痹，應立即氣管切開，用人工呼吸器輔助呼吸。1. 肌無力危象：最常見，約1%MG患者出現，常因抗膽堿酯酶藥量不足引起，注射騰喜龍后癥狀減輕可證實。有構音障礙、吞咽困難和呼吸肌無力的患者有可能出現肌無力危象，可能由于這些患者易吸入口腔分泌物；危象也常發生在肺部感染或大手術（包括胸腺切除術）后的患者。氣管插管和正壓呼吸開始后應停用膽堿能藥物，