1、脛骨平臺骨折1何為脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折又稱為脛骨髁骨折，是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最為常見的骨折之一，脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié)，與股骨下端接觸的面為脛骨平臺，多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及負重關(guān)節(jié)面，還可合并有半月板及關(guān)節(jié)韌帶損傷。 2膝關(guān)節(jié)的組成膝部由股骨、髕骨、脛骨、腓骨構(gòu)成。腓骨不參與膝關(guān)節(jié)。膝的外形像一個象頭。額部是髕骨，鼻是髕腱，眼是脂肪墊，牙是兩側(cè)的關(guān)節(jié)隙，耳是股四頭肌的內(nèi)外側(cè)頭。3膝關(guān)節(jié)解剖 45脛骨和腓骨脛骨內(nèi)外側(cè)髁的關(guān)節(jié)面是與股骨髁的關(guān)節(jié)面相對應(yīng)構(gòu)成關(guān)節(jié)。內(nèi)側(cè)平臺較大，從前向后，在兩側(cè)間呈凹面。外側(cè)平臺較小并高于內(nèi)側(cè)面，從前到后及兩側(cè)面間呈凹型。兩個平臺由髁間隆起分開，具有兩個髁間嵴，為無關(guān)

2、節(jié)面的區(qū)域。6前交叉韌帶正好附著在內(nèi)側(cè)髁間嵴的前方，后交叉韌帶附著于后側(cè)髁間區(qū)，伸展到干骺端的后面。每一個平臺的外側(cè)部分由半月的纖維軟骨覆蓋，外側(cè)半月板覆蓋的關(guān)節(jié)面比內(nèi)側(cè)更大，支撐內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)內(nèi)髁比外側(cè)部分更強。由此可見，外髁的骨折更為常見。當發(fā)生內(nèi)側(cè)平臺骨折時，具有更大的暴力和合并軟組織損傷更為常見，如外側(cè)韌帶復合結(jié)構(gòu)的撕裂，外側(cè)腓神經(jīng)的損傷或腘血管的損傷。7二、病因1.直接暴力外力直接作用于髁部，以汽車前方的保險杠或自行車前輪等直接撞擊者較多，或被其他致傷物直接損傷所致。2.傳導暴力多系高處跌下或滑下時產(chǎn)生垂直壓縮力所致，且易引起雙髁骨折。3.扭曲暴力多因突然的內(nèi)旋或外旋所致，多見于各

3、種劇烈運動中，以青壯年患者多見，同時可出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷。8臨床表現(xiàn) 脛骨平臺骨折不可避免地存在膝關(guān)節(jié)腫脹和患肢不能負重，僅很少的患者能描述損傷機制。大部分損傷是由外翻暴力引起的，如保險杠損傷，踢足球的意外傷害或由高處墜落。雖大部分病人不能具體描述損傷的機制，但可從病人了解是高或低能量損傷，此對是否會發(fā)生合并損傷具有意義，尤其是在高能量損傷的病人。脛骨髁骨折的癥狀和體征隨骨折的嚴重程度而有所不同。骨折無移位癥狀較輕，骨折部位常有明顯壓痛。有移位的骨折，骨折部位常有血腫，滲入至關(guān)節(jié)腔及其周圍肌肉、筋膜和皮下組織中，造成膝關(guān)節(jié)和小腿上段嚴重腫脹，并伴有廣泛淤斑。由于嚴重腫脹，皮膚可產(chǎn)生張力性水泡。

4、骨折移位可見局部畸形，有時甚至可觸及骨擦感。9受損機制1、由于暴力直接作用于內(nèi)側(cè)（外翻畸形），或外側(cè)（內(nèi)翻畸形）。2、軸向的壓縮力量。3、兩側(cè)均為軸向的力量和一個來自側(cè)方的力量。10輔助檢查膝關(guān)節(jié)正位片和側(cè)位X線片可以診斷絕大部分脛骨平臺骨折。若懷疑有骨折，但上述X線片未能顯示，可以拍攝內(nèi)旋40和（或）外旋40X線片。內(nèi)旋斜位相可顯示外側(cè)平臺，而外旋斜位相可以顯示內(nèi)踝。必須仔細地判定骨折的塌陷和移位，以便正確地理解損傷特點和選擇理想的治療方法。當無法確定關(guān)節(jié)面粉碎程度或塌陷的范圍或考慮采用手術(shù)術(shù)治療時，可行CT或MRI檢查。11二、正常影像表現(xiàn) 滑膜關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu) 關(guān)節(jié)骨端：表面有關(guān)節(jié)軟骨

5、 關(guān)節(jié)囊：外層 內(nèi)層滑膜 關(guān)節(jié)腔：內(nèi)有少量滑液 關(guān)節(jié)盤、韌帶（有的關(guān)節(jié)有）12X線 關(guān)節(jié)骨端（骨性關(guān)節(jié)面） 邊緣光滑整齊的線樣致密影 關(guān)節(jié)軟骨及骺軟骨不能分辨 2. 關(guān)節(jié)間隙：骨性關(guān)節(jié)面之間透亮間隙（包括：關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)腔、滑液）兒童關(guān)節(jié)間隙較成人寬（骺軟骨未完全骨化）3. 關(guān)節(jié)囊、韌帶、關(guān)節(jié)盤：不能顯示13關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)結(jié)核正常膝關(guān)節(jié)14X片15膝關(guān)節(jié)正常C T關(guān)節(jié)骨端高密度關(guān)節(jié)軟骨不顯示關(guān)節(jié)間隙 低密度關(guān)節(jié)囊及韌帶軟組織密度16C T關(guān)節(jié)囊腫脹、增厚關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液膝關(guān)節(jié)積液正常17MRI關(guān)節(jié)軟骨、半月板、后交叉韌帶18MRI關(guān)節(jié)積液： T1WI：低信號 T2WI：高信號膝關(guān)節(jié)積液 T1WIT2

6、WI19MRI20Schatzker分型I型單純劈裂骨折 典型的楔形非粉碎性骨折塊向外下劈裂移位，常見于無骨質(zhì)疏松的年輕患者。型劈裂合并壓縮骨折 側(cè)方形骨塊劈裂分離，并有關(guān)節(jié)面向下壓縮陷入干骺端。最常見于老年患者。型單純中央壓縮骨折 關(guān)節(jié)面被壓縮陷入平臺，外側(cè)皮質(zhì)完整，易發(fā)生于骨質(zhì)疏松者。型內(nèi)髁骨折 此型骨折可以是單純的楔形劈裂或是粉碎和壓縮骨折，常累及脛骨棘。這種骨折傾向于內(nèi)翻成角。V型雙髁骨折 兩側(cè)脛骨平臺劈裂,鑒別特征是干骺端和骨干仍保持連續(xù)性。型伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折 除單髁或雙髁及關(guān)節(jié)面骨折外，還存在脛骨近端橫行或斜行骨折。21膝關(guān)節(jié)的臨床檢查22畸形23股四頭肌萎縮24關(guān)節(jié)

7、積液25浮髕試驗26前抽屜試驗27前抽屜試驗28后抽屜試驗29外搬試驗30膝關(guān)節(jié)活動度31X片32 5.1 脛骨平臺骨折的治療目標： 1、獲得平整的關(guān)節(jié)面 2、正常的力線 3、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、充分的軟組織愈合 4、功能范圍的活動 5、最終避免繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)炎治療目標33治療方法 切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。關(guān)節(jié)鏡或有限切開復位，經(jīng)皮螺釘或針式外固定架固定術(shù)。閉合手法復位石膏固定術(shù)（一般固定4-6周）。牽引下早期活動。34選擇的固定方式35常見合并癥及并發(fā)癥 膝部重要血管、神經(jīng)如腘動靜脈及腓總神經(jīng)損傷，骨筋膜室綜合征，下肢深靜脈血栓形成，膝關(guān)節(jié)內(nèi)血腫形成或并發(fā)感染，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬 36護理問

8、題 恐懼疼痛腫脹有神經(jīng)血管損傷的危險有脂肪栓塞綜合征的可能有壓瘡的可能有飲食調(diào)理的需要有功能鍛煉的需要37六、脛骨平臺骨折護理：入院當天重點觀察術(shù)前護理術(shù)后護理并發(fā)癥的預防與護理康復功能訓練指導出院宣教38 入院時應(yīng)注意觀察是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥并及時進行處理：觀察是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷的癥狀，該病以腓總神經(jīng)損傷為多見。腓總神經(jīng)損傷出現(xiàn)患足下垂內(nèi)翻和相關(guān)感覺區(qū)域障礙。觀察是否出現(xiàn)腘動脈損傷的癥狀，當腘動脈損傷后，常表現(xiàn)為遠側(cè)肢體因血運障礙而溫度降低、蒼白、感覺減退或消失、患肢運動障礙、末梢毛細血管充盈試驗遲鈍或無反應(yīng)。脛后動脈、足背動脈搏動減弱或消失。若腘靜脈損傷或循環(huán)部分梗塞，造成回流障礙則出現(xiàn)腫脹。

9、發(fā)紺或片狀瘀斑。腫脹初為非凹陷性，經(jīng)l-2天以后逐漸呈現(xiàn)凹陷性改變。評估患肢腫脹程度，判斷是否出現(xiàn)骨筋膜綜合征的癥狀，如出現(xiàn)應(yīng)立即報告經(jīng)管醫(yī)生給予處理。入院當天39 心理護理 應(yīng)針對病人的不同精神狀態(tài)和心理因素，給予傾聽、安慰和耐心的疏導，讓患者的痛苦得以宣泄，同時多介紹本病治愈的病例，鼓勵患者充滿希望積極配合治療，方可痊愈。急性損傷的患者對急性病心理緊張，護理人員應(yīng)做好患者的心理護理，消除患者的情緒,晚間注意觀察患者的睡眠情況，保暖，避免感冒，并注意監(jiān)測體溫。 術(shù)前準備 X線片的準備 皮膚準備 抗生素的應(yīng)用 術(shù)前30分鐘使用，常規(guī)使用先鋒類抗生素。 床單位準備術(shù)前護理40手術(shù)后應(yīng)密切觀察患肢

10、血液循環(huán)、皮膚感覺、皮膚溫度及顏色、觀察足背動脈的搏動情況。注意引流液的色、量及性質(zhì)，真實準確做好記錄。患肢制動期間，指導患者進行膝關(guān)節(jié)周圍肌肉收縮練習，特別是股四頭肌的收縮和放松練習，以防止肌肉萎縮，協(xié)助患者的順利康復。術(shù)后護理41一、軟組織壞死、感染的預防：術(shù)后抬高患肢,促進局部血液循環(huán),觀察切口敷料包扎是否完好、清潔干燥,有滲濕及時更換。做好引流管護理,保持引流通暢,更換引流裝置時注意無菌操作。按醫(yī)囑給予有效抗生素抗感染治療。指導患者進食高熱量、高蛋白、富含維生素飲食,如患者食欲差,給予靜脈補充,以增強機體抵抗力。采用物理治療如烤燈照射切口和疑有皮膚壞死處,每日12次,每次20min,促

11、進滲出液吸收,消除腫脹,促進傷口愈合。對皮膚軟組織條件差的患者,避免早期過大的關(guān)節(jié)活動范圍,以免過度活動增加傷口張力。并發(fā)癥的預防與護理42一、軟組織壞死、感染的預防：術(shù)后抬高患肢,促進局部血液循環(huán),觀察切口敷料包扎是否完好、清潔干燥,有滲濕及時更換。做好引流管護理,保持引流通暢,更換引流裝置時注意無菌操作。按醫(yī)囑給予有效抗生素抗感染治療。指導患者進食高熱量、高蛋白、富含維生素飲食,如患者食欲差,給予靜脈補充,以增強機體抵抗力。采用物理治療如烤燈照射切口和疑有皮膚壞死處,每日12次,每次20min,促進滲出液吸收,消除腫脹,促進傷口愈合。對皮膚軟組織條件差的患者,避免早期過大的關(guān)節(jié)活動范圍,以

12、免過度活動增加傷口張力。并發(fā)癥的預防與護理43并發(fā)癥二、下肢深靜脈血栓的預防：體位：平臥，抬高患肢，高于心臟平面1015。麻醉清醒后即可督促患者早期開始股四頭肌收縮及趾踝關(guān)節(jié)的主動伸屈活動,并輔以向心性按摩,以消除靜脈血的淤滯。遵醫(yī)囑預防性應(yīng)用抗凝藥物。加強巡視,重視患者的主訴,密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、淺靜脈充盈狀況以及肢體腫脹、肌肉疼痛及壓痛情況,發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生進行處理。預防血液高凝狀態(tài),保持出入量平衡,進清淡易消化、富含纖維素飲食,忌辛辣、油膩,保持大便通暢,避免用力排便致腹壓增高影響下肢靜脈回流。 44并發(fā)癥三、膝關(guān)節(jié)僵直 脛骨平臺骨折，尤其是比較嚴重的損傷后，出現(xiàn)關(guān)節(jié)纖維化和

13、關(guān)節(jié)僵直很常見,因手術(shù)易造成膝關(guān)節(jié)周圍和關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可避免周圍肌腱、 關(guān)節(jié)囊、 韌帶及髕下脂肪墊粘連，預防措施: 術(shù)后指導患者行主動功能鍛煉，不能忍受者在 CPM機輔助下進行被動功能鍛煉，每天 2次，每次 30 min。主、 被動鍛煉的幅度均由小到大，以患者能夠耐受為宜。要求術(shù)后兩周膝關(guān)節(jié)屈曲達 90，能完全伸直。 傷口拆線后用活血類中草藥水煎后熏洗,以促進局部血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬。 45康復功能訓練指導 手術(shù)當天及術(shù)后第1天：麻醉消退后，即可進行末端關(guān)節(jié)活動及股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌的靜力收縮訓練，但以不引起患肢疼痛為宜，不追求訓練強度，以預防血栓形成及組織粘連

14、為主，不提倡行直腿抬高訓練。46術(shù)后2-3天：引流液低于50ml時即可拔除引流管，如引流液仍較多，可繼續(xù)留置引流，最多不超過72h。若引流液少而關(guān)節(jié)腫脹嚴重者，考慮引流不暢或引流位置錯誤，浮髕試驗陽性者，可拔除引流管，同時行關(guān)節(jié)腔穿刺抽出積血。功能訓練方面，可進行髕骨的被動上下、左右推移訓練，維持股四頭肌、小腿三頭肌的靜力收縮訓練。康復功能訓練指導 47術(shù)后4-7天:術(shù)后第4天，疼痛己明顯減輕，在骨折穩(wěn)定的情況下可以開始進行CPM的練習，從屈膝30度開始，每天增加5度，如伴有半月板損傷行半月板縫合者及塌陷骨折類型者，屈膝不超過90度。骨折不穩(wěn)定及內(nèi)固定物不穩(wěn)定的情況下，可加用髕骨固定帶保護，雖

15、不宜行主動屈伸膝及CPM訓練，但可積極行髕骨的推移訓練，且每日可在康復醫(yī)師指導下做小幅度膝關(guān)節(jié)屈伸活動，防止粘連僵硬。康復功能訓練指導 48術(shù)后2-6周：加大膝關(guān)節(jié)屈伸活動訓練，關(guān)節(jié)活動度應(yīng)在2周內(nèi)達到伸0度，屈90度。肌力訓練強度加大，每組至少50次，每日3組，訓練強度以感微酸脹，但隔日癥狀緩解為宜。骨折未達到臨床愈合前，禁止負重，尤其是塌陷類型及不穩(wěn)定型骨折者。康復功能訓練指導 49 注意事項：術(shù)后可適當墊高，但應(yīng)避免患肢長時間處于屈膝位，容易出現(xiàn)伸直障礙，影響功能，腫脹消退后應(yīng)去墊枕。脛骨平臺骨折患者不提倡直腿抬高訓練，因其可形成骨折端剪力。如檢查肌力時，可先佩戴髕骨固定帶保護。肌力訓練

16、以靜力收縮訓練為主。康復功能訓練指導 50早期進行功能鍛煉，指麻醉復蘇后即可進行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。有學者認為關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)主要來源于關(guān)節(jié)液，關(guān)節(jié)活動有利于加速關(guān)節(jié)滑液的吸收和循環(huán)，促進骨愈合，并可預防深靜脈血栓形成。無痛進行功能鍛煉，指術(shù)后用鎮(zhèn)痛泵或止痛藥3-5天，減輕功能鍛煉時的疼痛，且每次鍛煉后給予局部冰敷，減輕炎性反應(yīng)。在夜間睡覺時，可以使用腳墊抬高患肢，以便于患肢的血液回流。注意：由于止痛藥的副作用較大，可引發(fā)腎功能損害、消化系統(tǒng)損害及凝血功能障礙等，在用藥期間應(yīng)該定期復查。功能鍛煉應(yīng)循序漸進，指不盲目追求一步到位，膝關(guān)節(jié)活動度每天逐漸增加，功能鍛煉過程中切忌局部揉搓，以免形成異位骨化。在早期可以進行肌肉的崩緊與放松運動，若患肢疼痛難忍，可先進行身體其他部位的運動。功能鍛煉原則 51 1、對患者及家屬宣講骨折有關(guān)知識及功能鍛煉