1、哮喘的診斷與治療哮喘定義流行病學(xué)病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療哮喘定義 多種炎癥細(xì)胞和細(xì)胞組分參與，作用于氣道引起氣道高反應(yīng)，從而導(dǎo)致喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽，特別是夜間或凌晨。這些發(fā)作通常伴發(fā)廣泛，但可變的氣流阻塞。氣流阻塞往往可以自行緩解或經(jīng)治療而逆轉(zhuǎn)。哮喘的認(rèn)識(shí)*支氣管因平滑肌痙攣而收縮水腫粘液分泌亢進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤氣道高反應(yīng) LTD4CysLT1CysLT1 = 半胱氨酰白三烯1型受體一種氣道的慢性炎癥性疾病。慢性炎癥形成后的氣道,其反應(yīng)性增高,氣道出現(xiàn)阻塞和氣流受限。* GINA Pocket Guideline 2002哮喘中涉及的細(xì)胞和介質(zhì)組織胺、白三烯、前列腺素、血小板激活因子、

2、 緩激肽、腺苷、細(xì)胞因子、過敏毒素、速激肽、 內(nèi)皮素、生長因子、等等炎性介質(zhì)肥大細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T-淋巴細(xì)胞、 上皮細(xì)胞、中性白細(xì)胞、血小板、成纖維細(xì)胞、 嗜堿性細(xì)胞、神經(jīng)元、單核細(xì)胞、B-淋巴細(xì)胞、 內(nèi)皮細(xì)胞、樹突細(xì)胞、 等等細(xì)胞流行病學(xué)全球約有1.6億患者。患病率1%13%我國1%2%兒童青壯年，發(fā)達(dá)國家發(fā)展中國家患病率與死亡率持續(xù)上升。病因（個(gè)體+外界）遺傳因素（個(gè)體） 吸入物激發(fā)因素（外界）特異性：花粉，塵螨，真菌，動(dòng)物毛屑非特異性：硫酸，二氧化硫，臭氧等感染食物氣候改變精神因素運(yùn)動(dòng)藥物（普萘洛爾、阿司匹林等）月經(jīng)，妊娠等生理因素發(fā)病機(jī)制一、免疫-炎癥機(jī)制二、神經(jīng)機(jī)制三、氣

3、道高反應(yīng)一、免疫-炎癥機(jī)制2022/7/15廊坊市人民醫(yī)院呼吸科 田建霞10粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原Th2 細(xì)胞（產(chǎn)生白介素，激活B細(xì)胞）血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細(xì)胞粘 液 栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)免疫-炎癥機(jī)制體液（抗體介導(dǎo)的）細(xì)胞免疫Barnes PJ合成特異性IgE抗體，結(jié)合于肥大細(xì)胞及嗜堿抗原再次接觸后釋放介質(zhì)：PG、LT、組織胺等細(xì)胞因子各種細(xì)胞因子作用于氣道上皮細(xì)胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，并活化轉(zhuǎn)移生長因子（TGF-）二、神經(jīng)機(jī)制 支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配，主要膽堿能神經(jīng)、

4、腎上腺素能神經(jīng)，支氣管哮喘與-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)。三、氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)： 表現(xiàn)為對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，但出現(xiàn)氣道高反應(yīng)并非都是支氣管哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等也可引起氣道高反應(yīng)。臨床表現(xiàn)癥狀：喘息呼吸困難胸部緊張感咳嗽呼吸道分泌物（一）癥狀呼氣性的呼吸困難發(fā)作性的胸悶、氣短哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)、數(shù)天，支氣管舒張劑治療有效或自行緩解夜間、清晨加重（哮喘的特征之一）咳嗽有時(shí)為唯一的癥狀（咳嗽變異性哮喘）（二）體征聽診雙肺散在呼吸相的哮鳴音，呼吸相延長心率增快HR100-120次/分呼吸頻率加快R30次/分輔

5、助肌呼吸發(fā)紺（低氧）奇脈（吸氣相收縮壓下降12mmHg）（三）實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)猓涸缙?PO2下降不明顯，PCO2下降；病情進(jìn)展后， PO2下降；危重時(shí)PO2下降, PCO2正常或升高。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能：直接評(píng)價(jià)氣流受限評(píng)估基礎(chǔ)肺功能， 確立氣流阻塞的診斷和鑒別診斷 FEV1，F(xiàn)VC，PEF（最大呼氣流速） 最大呼氣流速變異率間接評(píng)價(jià)氣道高反應(yīng)性氣道激發(fā)試驗(yàn)（BPT）支氣管舒張（可逆）試驗(yàn)（BDT）（三）實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線檢查 肺呈過度充氣改變，透亮度增加，合并感染可出現(xiàn)肺紋理增重。診斷氣流受阻導(dǎo)致的各種癥狀肺功能檢查診斷哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷

6、空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）晝夜PEF變異率20%。 符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。哮喘的治療哮喘管理計(jì)劃教育急性發(fā)作的治療計(jì)劃規(guī)律隨訪建立個(gè)人診治計(jì)劃避免誘因評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)哮喘Global Initiative for Asthma 哮喘的治療一、脫離變應(yīng)原 為最有效的方法二、藥

7、物治療 1.緩解哮喘發(fā)作的藥物（緩解藥物） 2.控制或預(yù)防哮喘發(fā)作（控制藥物）緩解藥物1. 2腎上腺素受體激動(dòng)劑（松弛平滑肌） 硫酸沙丁胺醇（首選）（短效）起效快，持續(xù)時(shí)間短。給藥途徑：MDI（定量氣霧劑） 、霧化定量：每噴100ug、每次1-2噴、5-10分鐘即見效，維持4-6小時(shí)。 福莫特羅（長效但快速起效） 每噴4.5ug 每天2次，可維持12小時(shí)。副作用：心動(dòng)過速，冠心病慎用。 緩解藥物2.抗膽堿藥 膽堿能受體（M受體）拮抗劑 （降低迷走神經(jīng)張力 舒張支氣管） 異丙托溴胺（短效）（MDI） 噻托溴胺（長效）（吸入）副作用：口干、前列腺肥大、青光眼禁用。 緩解藥物3.茶堿類氨茶堿（口服、

8、靜脈）多索茶堿副作用：胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、心動(dòng)過速，治療劑量與中毒劑量接近。控制藥物主要治療氣道炎癥，也成抗炎藥，抑制炎癥介質(zhì)、炎癥細(xì)胞。 1.糖皮質(zhì)激素 2.白三烯受體拮抗劑 3.其他藥物一、糖皮質(zhì)激素最強(qiáng)的抗炎藥。通過減少炎性細(xì)胞的聚集，減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，或者阻斷其作用達(dá)到控制、逆轉(zhuǎn)氣道炎癥的作用。給藥方式：吸入，口服，靜脈。副作用：骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病和下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制等。一、糖皮質(zhì)激素吸入（目前推薦長期抗炎藥物）臨床目前應(yīng)用為2激動(dòng)劑與激素混合制劑 舒立迭（沙美特羅/氟替卡松）（50/500ug、50/250ug） 信必可（布地奈德/福莫特羅）（4.5/160ug）

9、 口服（不推薦長期應(yīng)用） 強(qiáng)的松：可從每日30-60mg，逐漸減量 靜脈（重度、急性發(fā)作應(yīng)用 氫化考地松（短效）、甲強(qiáng)龍（中效）二白三烯受體拮抗劑孟魯斯特（順爾寧） 4mg 10mg 每日一次三其他藥物酮替芬抗阻胺藥 氯雷他定哮喘急性發(fā)作期的治療持續(xù)霧化吸入 2激動(dòng)劑，抗膽堿能藥或靜點(diǎn)沙丁胺醇霧化吸入或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改口服，乃至吸入用藥（續(xù)貫治療）靜脈注射氨茶堿維持水電介質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡氧療有指征時(shí)進(jìn)行機(jī)器輔助通氣下呼吸道感染時(shí)選用敏感抗生素PEF持續(xù)預(yù)計(jì)值80%，對(duì)b2受體激動(dòng)劑療效4hr：繼續(xù)每3-4hr給予b2受體激動(dòng)劑一次，連續(xù)24-48h有一定效果中度發(fā)作如PEF

10、在預(yù)計(jì)值60-80%：加口服糖皮質(zhì)激素加吸入抗膽堿能制劑繼續(xù)b2受體激動(dòng)劑治療看醫(yī)師療效差重度發(fā)作如PEF60%:加口服糖皮質(zhì)激素重復(fù)b2受體激動(dòng)劑加吸入抗膽堿能制劑立即送到醫(yī)院急診科與臨床醫(yī)師聯(lián)系以求指導(dǎo)緊急與臨床醫(yī)師聯(lián)系到急診科哮喘急性加重的治療策略經(jīng)住院或急診室治療癥狀沒有好轉(zhuǎn)，或進(jìn)行性加重伴有神志模糊，嗜睡或昏迷癥狀沒有改善，而肺內(nèi)哮鳴音消失PEF預(yù)計(jì)值25-30%經(jīng)吸氧治療，PaO245mmHg并發(fā)呼吸衰竭、呼吸性酸中毒，代謝性酸中毒哮喘入住重癥呼吸監(jiān)護(hù)的指征非急性發(fā)作期的治療第1級(jí)第5級(jí)根據(jù)控制水平制定階梯治療控制水平治療措施控制維持并找到最低控制步驟部分控制考慮升級(jí)以達(dá)到控制未控

11、制升級(jí)直到控制急性發(fā)作針對(duì)急性發(fā)作進(jìn)行治療降低增加治療步驟升級(jí)哮喘教育環(huán)境控制降級(jí)第2級(jí) 第3級(jí) 第4級(jí) Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.按需使用速效2受體激動(dòng)劑按需使用速效2受體激動(dòng)劑控制藥物選擇選用一種選用一種加用一種或以上加用一種或全部低劑量ICS低劑量ICS加長效2受體激動(dòng)劑中高劑量ICS加長效2受體激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素（最小劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗-IgE治療低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿39哮喘的鑒別診斷1.支氣管擴(kuò)張2.慢性支氣管炎

12、和COPD3.心源性哮喘4.肺栓塞5.肺癌6.復(fù)發(fā)性多軟骨炎7.以哮喘為部分表現(xiàn)的疾病，如CSS、ABPA等8.其他支氣管擴(kuò)張一、定義是指支氣管樹的異常擴(kuò)張，為一種常見的慢性支氣管化膿性疾病，大多繼發(fā)于呼吸道感染和支氣管阻塞，尤其兒童或青年時(shí)期的麻疹、百日咳后的支氣管肺炎，由于支氣管及其周圍肺組織的炎癥破壞管壁引起支氣管管腔變形、持久擴(kuò)張。支氣管擴(kuò)張二.癥狀 反復(fù)咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血三.病因先天性發(fā)育缺陷和遺傳因素繼發(fā)支氣管擴(kuò)張病因 先天、遺傳先天性巨大氣管-支氣管癥遺傳相關(guān) 囊性纖維化、先天性丙種球蛋白缺乏癥、低丙種球蛋白血癥。支氣管擴(kuò)張多見繼發(fā)因素1.支氣管-肺感染和阻塞 麻疹、百日咳、

13、支氣管肺炎2.肺結(jié)核 纖維組織增生和收縮牽引3.ABPA 損傷支氣管壁4.長期接觸腐蝕性氣體如氨氣直接損傷氣道和反復(fù)感染支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張慢性支氣管炎和COPD 慢性支氣管炎每年持續(xù)咳嗽超過3個(gè)月，連續(xù)2年，并除外其他引起咳嗽、咳痰的疾病多既往有長期吸煙史、長期接觸粉塵病史，中老年發(fā)作。隨病情發(fā)展，出現(xiàn)肺氣腫，肺功能提示不可逆阻塞性通氣功能障礙，診斷COPD肺氣腫心源性哮喘患者多既往有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病，多于感染、勞累等誘因下出現(xiàn)突發(fā)喘憋，表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥，端坐位，大汗，查體雙肺可聞及散在干濕性啰音，支氣管舒張劑治療效果差。血管擴(kuò)張劑及利尿治療好轉(zhuǎn)。肺間質(zhì)水

14、腫肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。癥狀癥狀：80%以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀而易被臨床忽略。有癥狀的患者其癥狀也缺乏特異性，主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病7,8。較小栓子可能無任何臨床癥狀。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀。當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時(shí)，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；咯血；呼吸困難。合并感染時(shí)伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定困難，應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別軌道征完全型充盈缺損段及亞段肺栓塞LA7+8肺功能指標(biāo)（均為比值） FVC（用