1、考點(diǎn)詳解冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟概念：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng) 脈粥樣硬化，使血管管腔狹窄、阻塞和（或）因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌 缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。基礎(chǔ)準(zhǔn)備：心臟冠狀動(dòng)脈供血左前降支二左室前壁前室間隔左回璇支=左室惻壁右冠狀動(dòng)脈：右室壁，賣房結(jié)左室后壁（多數(shù)） 左室下壁（多數(shù)）（一）病因主要危險(xiǎn)因素：高血脂、高血壓、吸煙、糖尿病和糖耐量異常。其他：肥胖、高熱量。其中高血脂最重要的危險(xiǎn)因素。（二）分類無癥狀性心肌缺血心絞痛：最常見心肌梗死：最嚴(yán)重缺血性心肌病5履死一、心絞痛是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引 起的，以

2、發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。病人多40 歲以上，男性多于女性。情緒激動(dòng)、勞累、飽餐、受涼等為發(fā)作誘因。（一）病因及發(fā)病機(jī)制當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致管腔狹窄或擴(kuò)張性減弱時(shí)，限制了血流量的增加， 但心肌的供血量尚相對(duì)地比較穩(wěn)定，不發(fā)生心絞痛。一旦心臟負(fù)荷突然 增加，如體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、冠狀動(dòng)脈痙攣以及發(fā)生左心衰竭，使心 肌張力增加、心肌收縮力加強(qiáng)、心率增快，從而使心肌氧耗量增加，心 肌對(duì)血液的需求量增加，而此時(shí)，冠脈血流量不能相應(yīng)增加來滿足心肌 代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧，心絞痛發(fā)作。（二）臨床表現(xiàn)疼痛性質(zhì)：常為壓迫、緊縮或發(fā)悶感，也可有燒灼感，但不是銳痛或 刺痛，偶伴

3、瀕死恐懼感。發(fā)作時(shí)，病人常不自覺地停止原來的活動(dòng)，直 至癥狀緩解。部位：主要位于胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)。常放射至左肩、 左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至咽、頸、背、下頜部等。持續(xù)時(shí)間和緩解方式：疼痛持續(xù)35分鐘，很少超過15分鐘，休息 或舌下含服硝酸甘油緩解。（三）臨床分型穩(wěn)定型：指心絞痛發(fā)作常由于體力活動(dòng)或其他增加心肌需氧量的因素 誘發(fā)，在13個(gè)月內(nèi)發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度、緩解方式大 致相同。不穩(wěn)定型：目前臨床上將穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱 為不穩(wěn)定型心絞痛。（四）嚴(yán)重度分級(jí) 根據(jù)加拿大心血管學(xué)會(huì)分為四級(jí)。I級(jí) 一般體力活動(dòng)不受限制，僅在強(qiáng)體力、長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞

4、痛。II級(jí)一般體力活動(dòng)輕度受限，快步走、登樓梯、飽餐后、寒冷、精神 應(yīng)激發(fā)生心絞痛。III級(jí)一般體力活動(dòng)明顯受限，步行一段路或登樓梯一層即可發(fā)生心絞 痛。W級(jí) 一切體力活動(dòng)均能引起不適，靜息時(shí)也可發(fā)生心絞痛。（五）輔助檢查心電圖檢查：首選冠狀動(dòng)脈造影：目前已成為確診冠心病的主要檢查手段。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 試驗(yàn)陽性即運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛表現(xiàn)，心電圖ST 段壓低0.1mV，持續(xù)2分鐘。（六）治療原則發(fā)作時(shí)的治療（1）休息：發(fā)作時(shí)應(yīng)立即休息。一般病人在停止活動(dòng)后癥狀即可緩解。（2）藥物治療：1）硝酸甘油片：0.30.6mg；舌下含服，12分鐘起效，作用持續(xù)30分鐘左右。2）煩躁不安、疼痛劇烈者可用鎮(zhèn)靜劑

5、或考慮肌注嗎啡51Omg。（七）護(hù)理措施活動(dòng)與休息心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，臥床休息。飲食護(hù)理 應(yīng)進(jìn)食低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素易消化 飲食，戒煙酒及辛辣食物，避免進(jìn)食過快過飽，防止便秘。疼痛的觀察 評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)密觀察 血壓、心電變化和有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等。警惕心肌梗死 的發(fā)生。矚病人疼痛發(fā)作或加重時(shí)立即告訴護(hù)士和醫(yī)師。用藥護(hù)理 發(fā)作時(shí)給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯510mg舌下含 服，若服藥后35分鐘仍不緩解，可再服1次；對(duì)于心絞痛發(fā)作頻 繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵醫(yī)囑靜滴硝酸甘油；煩躁不安， 疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑肌注嗎啡510mg；監(jiān)測(cè)血

6、壓及心率的變化， 注意滴速的調(diào)節(jié)，并囑病人及家屬切不可擅自調(diào)節(jié)滴速而引起低血壓。部分病人用藥后可出現(xiàn)面部潮紅、頭脹痛、頭昏、心動(dòng)過速，應(yīng)告訴 病人是由于藥物擴(kuò)張血管所致，以解除其顧慮，第1次用藥，囑病人平 臥一段時(shí)間；青光眼、低血壓病人忌用。考點(diǎn)詳解心絞痛與心肌梗死鑒別要點(diǎn)項(xiàng)目心綾痛心肌梗死套屬部位胸骨上、中段性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈誘因1有無時(shí)限短、長(zhǎng)15分?jǐn)?shù)小時(shí)一天硝酸甘油顯著緩解無繾解WBCT無有心肌酶譜無i.iECG無或昔口寸在3國(guó)氐特征性、動(dòng)態(tài)變化改變二、急性心肌梗死基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化先兆表現(xiàn)心絞痛發(fā)作頻搴且程度加重.持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、硝酸甘油溥不好_主要癥狀心律失常斐心律

7、笑常易多見 看醫(yī)胺碘酮定就急性心肌梗歹陣 期病人死亡的主要原因 Ah恁生率躍疼痛最早、最賣出的癥狀經(jīng)休息和含脂珀矗甘油 無效心源性體克休克表現(xiàn)心力衰竭,左心蟾急性心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為 持久的胸骨后劇烈疼痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清壞死標(biāo)記物增高、心電圖進(jìn)行性改變，部分病人可有發(fā)熱；同時(shí)還可發(fā)生心律失常、休克或心力衰 竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。（一）基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。狹窄部血管粥樣斑塊增大、破潰、出血，局部血栓形成、栓塞或出現(xiàn)血管持續(xù)痙攣，使管腔完全閉塞，而側(cè)支循環(huán)未完全 建立；心肌嚴(yán)重而持久地急性

8、缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。臨床表現(xiàn)疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。多發(fā)生于清晨安靜時(shí)，誘因多不 明顯，疼痛程度較重，常呈難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣，伴有大汗、 煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，口服硝酸甘 油不緩解。心律失常：見于75%95%的病人，多發(fā)生在起病12天內(nèi)，尤以 24小時(shí)內(nèi)最多見。以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。短陣 室性心動(dòng)過速常為心室顫動(dòng)的先兆。心室顫動(dòng)是心肌梗死病人24小時(shí) 內(nèi)死亡的主要原因。下壁梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。其他：低血壓和休克、心力衰竭(心肌收縮力減弱和不協(xié)調(diào))。并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：最常見。心室壁瘤：主要見于左心室。

9、栓塞心臟破裂：少見，常在起病一周內(nèi)出現(xiàn)。心肌梗死后綜合征：于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為心 包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能是機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的 過敏反應(yīng)。輔助檢查血心肌壞死標(biāo)記物增高：測(cè)定意義：診斷心梗。區(qū)別心絞痛，此酶代表心肌壞死的產(chǎn)物。（1）肌紅蛋白：最早出現(xiàn)，發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)升高。特異性差。（2）肌鈣蛋白cTnl或cTnT（肌鈣蛋白I、T）:起病后34h后升高。 cTnT:持續(xù)10-14天，特異性強(qiáng)也利于早期診斷。出現(xiàn)較早、恢復(fù)較 晚。急性心梗時(shí)，特異性最高的血清標(biāo)志物是肌鈣蛋白I, cTnl被認(rèn)為是目 前最好的確定標(biāo)志物，正逐步取代CK-MB成為AMI的診斷“金標(biāo) 準(zhǔn)”

10、。首選：心電圖心梗三大特征及演變1）心肌缺血：-T波改變（倒置）2）心肌損傷：-ST段弓背上抬3）心肌壞死：-病理性Q波梗死部位累及導(dǎo)聯(lián)前間壁1L 土 3局限前壁I、SLV L前側(cè)壁氐氐或有、廣泛前壁胃-。或有I、avL高側(cè)壁I、avL （最上）正后壁%、電9下壁n、m、avF右心室n、m、avF V3R、V4R、V5R、V6R（五）治療對(duì)ST段抬高的急性心肌梗死，應(yīng)遵循盡快恢復(fù)心肌的血液再灌注，及 時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和其他嚴(yán)重并發(fā)癥的原則。住院后爭(zhēng)取在 30分鐘內(nèi)進(jìn)行藥物溶栓或在90分鐘內(nèi)開始介入治療，以挽救瀕死的心 肌、防止梗死面積的進(jìn)一步擴(kuò)大，盡可能縮小心肌缺血范圍，使病人安 全

11、過渡急性期，防止猝死。應(yīng)用阿司匹林:無禁忌情況下即刻給予腸溶性阿司匹林150300mg 嚼服。解除疼痛：哌替啶50100mg肌內(nèi)注射或嗎啡510mg皮下注射。再灌注心肌：應(yīng)在起病6小時(shí)最多12小時(shí)內(nèi)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，使心肌得到再灌注。消除心律失常：發(fā)生室性期前收縮或持續(xù)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，首 選利多卡因；發(fā)生心室顫動(dòng)或持續(xù)多形室性心動(dòng)過速時(shí)，應(yīng)盡快采用 非同步直流電除顫或電復(fù)律；室上性快速心律失常常用維拉帕米、胺 碘酮等藥物控制；緩慢性心律失常時(shí)可用阿托品0.51mg靜脈注 射；發(fā)生二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)盡早使用人工心臟起搏器經(jīng)靜 脈右心室心內(nèi)膜臨時(shí)起搏治療。治療心力衰竭：主要是治療急

12、性左心衰竭，急性心肌梗死發(fā)生后24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑；右心室梗死的病人應(yīng)慎用利尿劑。（六）護(hù)理措施休息及飲食疼痛時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，減 少談話。告訴病人這樣做的目的是減少心肌氧耗量，有利于緩解疼痛。保證充足睡眠；低脂、低膽固醇、易消化飲食，避免飽餐；肥胖者限制 熱量攝入，控制體重；戒煙限酒；克服焦慮情緒，保持樂觀、平和的心 態(tài)。止痛治療的護(hù)理遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝 酸異山梨醇酯靜滴，煩躁不安者可肌注地西泮，并及時(shí)詢問病人疼痛及 其伴隨癥狀的變化情況，注意監(jiān)測(cè)有無呼吸抑制、血壓下降、脈搏加快 等不良反應(yīng)。溶栓治療的護(hù)理：溶栓后可根據(jù)下列指

13、標(biāo)間接判斷溶栓是否成功： 胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；心電圖的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50%: 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰前出現(xiàn)（14小時(shí) 以內(nèi)），或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠脈是否再通。便秘的護(hù)理：指導(dǎo)病人采取通便措施：如進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐 富的食物；每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針方向）以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予通便藥物等。囑病人勿用 力排便，病情允許時(shí)，盡量使用床邊座便器，必要時(shí)含服硝酸甘油，使 用開塞露。活動(dòng)安排第1周內(nèi)：前3天絕對(duì)臥床休息。第4天起可進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐位 洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用坐便器。第2周：由坐床邊、床邊站立逐步過渡到床邊步行、病室內(nèi)行走、室外 走廊散步、做醫(yī)療體操。第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯。第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院，或考慮行冠狀動(dòng)脈造 影檢查一步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù)。運(yùn)動(dòng)以不引起任何不適 為度，心率增加1020次/分為正常反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10 次/分，可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過 20次/分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)