1、江蘇恒盛 “9.18”事故 安全生產管理部 2008.06.061一：事故詳細報告 1、事故發生時間：2005年9月18日11時10分2、事故發生地點：江蘇省新沂市恒盛化肥有限公司DN1800新合成項目3、事故類別：火災2一：事故詳細報告4、傷亡情況：死亡1人姓 名 周xx 性別 男 年齡 29 工種 管工文化程度 中技 本企業工齡 11年 傷害部位 全身大面積燒傷 傷害程度 死亡 損失工作日 6000 安全教育情況 有 就業類型 正式工5、本次事故損失工時總數：6000個工作日6、本次事故經濟損失額（元）：包括死亡賠償、治療費及停工損失60 萬元。3二、事故詳細經過： 2005年3月15日江

2、蘇恒盛化肥有限公司（以下簡稱甲方）與中國化學工程第四建設公司簽定了18萬噸NH3/a合成裝置安裝工程合同。由本公司化肥工程分公司恒盛合成項目部承擔該項目安裝。2005年9月18日該項目已接近尾聲，甲方提出DN1800新合成新老系統管道碰頭。 4二、事故詳細經過：上午八點半，由甲方技術員王元上新合成7米平臺，通知我方在18日下午四點前把新老系統碰頭高壓管道干完，晚上六點恒盛化肥廠全廠開車。新老系統碰頭方案是按照雙方技術員原先商定好的，在現場碰頭焊接，只有一個焊口，所以我們首先必須打開老系統法蘭盲板，再把下面預制好的彎頭管段吊上去碰頭組對焊接。 5二、事故詳細經過：9月18日上午我方項目經理黃國華

3、、管工周華和焊工王曉平拿工具到新老系統碰頭地點，甲方技術員王元這時已安排人在搭腳手架，我方三人在管架下面做準備工作，把預制好的管段及更換盲板的透鏡墊都拿到了現場；大約在上午10：30分管工周華、焊工王曉平倆人先上了搭好的平臺上，這時甲方技術員王元也開來了動火票， 6二、事故詳細經過：10：50分管工周華站在管架平臺上卸老管道盲板時講,螺栓銹得太死,只能用氣割割斷,接著就氣割盲板上第一根M39螺栓,當時甲方監火人王元在管架下面并沒有制止,10：55分當周華割第二個螺栓時聽到一聲巨響,即時管工周華全身是火, 身上栓著保險帶從六米平臺掉下來屁股著地, 7二、事故詳細經過：項目經理黃國華趕快攙扶周華到

4、水龍頭下降溫.同時并報警120。11：10分120救護車到達現場,把管工周華送往了江蘇新沂人民醫院進行搶救.因病情惡化后在2005年9月19日轉院到江蘇徐州解放軍九七醫院治療,于2005年10月1日上午12：25分經搶救無效死亡.8三、事故原因分析1. 物的原因：1.1 在本次事故中，起因物是：管道內氫氣、氮氣 1.2 起因物存在的不安全隱患是：管道內氫、氮氣沒有置換干凈即動火，安全隱患與事故有直接關系。9三、事故原因分析2. 人的原因：2.1 人的不安全行為：2.1.1 違章指揮，監護不到位，忽視安全；2.1.2 違章作業、違反操作規程。10三、事故原因分析2.2 安全教育情況：項目部每周召

5、開了安全例會 ，進行了全員安全教育，教育效果不好。2.3 不安全行為與事故的關系：管工周華在沒有搞清管道盲板處內存有殘留氫氮氣的情況下盲目使用氣割、作業方法不正確，自我安全意識淡薄，思想麻痹是造成事故的直接原因。11三、事故原因分析3.管理方面的原因：(一)事先知道新老管道碰頭存在不安全狀態，為了搶工程進度，沒有采取切實可行的安全防范措施，即動火前安全準備工作沒有完全到位。(二)現場監護人明知氣割是違章操作，但不予制止。12三、事故原因分析3.管理方面的原因：(三)公司制定的安全守則、安全手冊中都有具體規章制度和作業規程，項目部未嚴格執行公司安全管理制度。(四)盡管項目部每周一上班后組織全體人

6、員召開安全生產例會，學習貫徹公司安全管理制度，但對現場檢查、指導力度不夠。13三、事故原因分析(五)對施工程序、工藝流程及作業方法等管理作業前，未制定書面的作業指導書及安全措施，現場實際作業方法不符合規范及標準的要求。作業前，沒有書面的安全技術交底。14三、事故原因分析本次事故的直接原因：(一)物的原因：系統置換不干凈，管道盲板處空間存在死角、且安全措施不到位。(二)人的原因：冒險進入危險場所、對易燃易爆物品處理不當（動火手續不完善，動火前沒有明確動火程序）；操作者違章作業。15三、事故原因分析四、本次事故的間接原因：(一)安全教育培訓不到位，即作業人員與安全有關的知識和經驗不足，對作業環境存

7、在的危險性認識不夠，麻痹大意。(二)項目部負責人安全責任心不強，監督檢查力度不夠，沒有嚴格落實安全措施。(三)雖辦有動火票，但動火手續不齊全。16三、事故原因分析五、本次事故的主要原因：安全管理不到位、操作者自我保護意識不強。沒有按要求辦理動火手續。17四、預防事故再次發生的措施1.對事故現場進行停工整頓，按“四不放過”的原則進行事故處理，特別是在化工作業區內作業應嚴格執行國家及行業部門的標準規范。2.在全公司對事故進行及時通報，要求各單位進行拉網式的安全大檢查，提高安全意識，防微杜漸。3.要求建立健全項目部安全管理體系，責任落實到人，加強施工現場安全管理，制定安全獎罰措施。4.工程項目施工前，無作業指導書、無安全措施，未進行安全技術交底的不允許施工。18四、預防事故再次發生的措施5.加強危險作業區的作業管理，未辦理特許作業許可證的一律不許施工，應嚴格執行公司