1、小兒常見呼吸道疾病的治療小兒常見呼吸道疾病的治療南寧市第一人民醫(yī)院南寧市第一人民醫(yī)院 吳曙粵南寧市第一人民醫(yī)院南寧市第一人民醫(yī)院 一、急性上呼吸道感染一、急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratoryin-fection) 急性上呼吸道感染為小兒時期常見病急性上呼吸道感染為小兒時期常見病,多發(fā)病。一年四季均可發(fā)病多發(fā)病。一年四季均可發(fā)病,每人每年可每人每年可發(fā)病數(shù)次。此病是一個統(tǒng)稱發(fā)病數(shù)次。此病是一個統(tǒng)稱,它包括了以它包括了以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、咽扁桃體炎、喉炎、會厭炎等。中耳炎、咽扁桃體炎、喉炎、會厭炎等。大部分兒

2、童大部分兒童1年中可患上呼吸道感染年中可患上呼吸道感染36次。約次。約10%左右可達(dá)左右可達(dá)8次以上次以上,病原體病原體90%以上為病毒以上為病毒,細(xì)菌感染多為繼發(fā)性。細(xì)菌感染多為繼發(fā)性。 一、急性上呼吸道感染一、急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratoryin-fection) 兒童上呼吸道感染好發(fā)部位不同兒童上呼吸道感染好發(fā)部位不同,依依次為普通感冒、急性咽扁桃體炎、滲出性次為普通感冒、急性咽扁桃體炎、滲出性扁桃體炎、皰疹性咽峽炎、急性喉炎、急扁桃體炎、皰疹性咽峽炎、急性喉炎、急性中耳炎、鼻竇炎、會厭炎。性中耳炎、鼻竇炎、會厭炎。 （一）小兒（一）小兒普通普通感冒：以發(fā)熱、

3、怕冷、鼻感冒：以發(fā)熱、怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽或咽痛、頭痛、身痛為主塞、流涕、咳嗽或咽痛、頭痛、身痛為主要癥狀，體檢咽無充血或有些充血，扁桃要癥狀，體檢咽無充血或有些充血，扁桃體無腫大或體無腫大或，肺部聽診無啰音、心臟肺部聽診無啰音、心臟聽診無異常。聽診無異常。（一）小兒（一）小兒普通普通感冒：感冒： 檢驗(yàn)：血常規(guī)無異常或白細(xì)胞低，中檢驗(yàn)：血常規(guī)無異常或白細(xì)胞低，中性粒細(xì)胞不高。性粒細(xì)胞不高。 胸部胸部X X片無異常。片無異常。（一）小兒（一）小兒普通普通感冒：感冒： 治療：對癥治療治療：對癥治療 1 1、退熱：布洛芬片、泰諾林等、退熱：布洛芬片、泰諾林等 或物理療法；或物理療法； 2、止咳化痰

4、。、止咳化痰。 3 3、針刺療法：、針刺療法：（1 1）放血療法：耳背小靜脈三棱針放血）放血療法：耳背小靜脈三棱針放血2 25 5點(diǎn)；點(diǎn)；（2 2）針刺少商穴、商陽穴、大椎穴放血）針刺少商穴、商陽穴、大椎穴放血1 12 2滴。滴。中沖穴中沖穴4 4、中藥湯劑：中藥湯劑：普濟(jì)消毒飲加減為主方：黃芩普濟(jì)消毒飲加減為主方：黃芩12g12g、黃連黃連6g6g、陳皮、陳皮6g6g、甘草、甘草3g3g、玄參、玄參12g12g、連翹連翹15g15g、板蘭根、板蘭根12g12g、牛蒡子、牛蒡子6g6g、馬勃馬勃6g6g、薄荷（后下）、薄荷（后下）5g5g、僵蠶、僵蠶6g6g、升麻升麻6g6g、桔梗、桔梗9g9

5、g。日一劑水煎服，。日一劑水煎服，兒童兒童1/1/3 31/21/2量。量。虎杖（陰陽蓮）虎杖（陰陽蓮）代代黃連黃連5 5、中醫(yī)簡便療法：中醫(yī)簡便療法：（1 1）蒲蘇湯：蒲公英）蒲蘇湯：蒲公英10g10g、紫蘇、紫蘇10g10g、生姜、生姜3 3片、片、日一劑，水煎分日一劑，水煎分3 34 4次服。次服。（2 2）蔥姜紅糖湯：連須蔥白）蔥姜紅糖湯：連須蔥白3 37 7根、生姜根、生姜3 35 5片、濃煎加適量紅糖、取汁熱報(bào)。尤宜于風(fēng)寒初片、濃煎加適量紅糖、取汁熱報(bào)。尤宜于風(fēng)寒初起。起。（3 3）外感發(fā)熱者：用）外感發(fā)熱者：用石膏石膏100g100g水煎代茶頻頻服；水煎代茶頻頻服；咳嗽者：加咳嗽

6、者：加魚腥草魚腥草101030g30g，水煎調(diào)冰糖作茶或，水煎調(diào)冰糖作茶或加川貝加川貝1 13 3克共煮作茶服。克共煮作茶服。 二、小兒支氣管肺炎的抗生素治療二、小兒支氣管肺炎的抗生素治療（一）小兒生理特點(diǎn)需要（一）小兒生理特點(diǎn)需要l小兒代謝旺盛，抗生素劑量相對比成人大l消化、血液、肝腎功能未完善 氯霉素、四環(huán)素類、氨基糖苷酶、喹諾酮類在兒科的使用受到很大限制（二）肺（二）肺 炎炎（Pueumonia）l診斷 ( 需綜合而全面)l癥狀l體征lX線胸片l實(shí)驗(yàn)室檢查包括病原學(xué)，避免漏診和過診1、肺炎分類 （1） 社區(qū)獲得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）無明

7、顯免疫抑制患兒、院外/住院48h內(nèi)發(fā)生肺炎 （2）院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia，HAP）住院48h后發(fā)生肺炎2、常見呼吸道感染性疾病鑒別診斷:（1）急性氣管支氣管炎（2）毛 細(xì) 支 氣 管 炎急性氣管支氣管炎l感染性和非感染性 非特異性和特異性l咳嗽為主癥，肺部體征少/羅音多變性l初始病原以病毒為主；有基礎(chǔ)疾病、小嬰兒，病程7d，細(xì)菌病原；非典型微生物和百日咳桿菌l抗生素使用原則 易濫用抗生素，病程7d，很少需使用抗生素，有指征時，首選青霉素類，如考慮非典型微生物、百日咳桿菌，選用大環(huán)內(nèi)酯類毛毛 細(xì)細(xì) 支支 氣氣 管管 炎炎l26個月齡，上下呼吸道同時

8、受累，頻咳和陣發(fā)性喘憋l早產(chǎn)兒、未成熟兒、免疫功能缺陷、有心肺基礎(chǔ)疾病為高危因素，1/3病例日后可發(fā)展成哮喘l90%病原為病毒，RSV首位；非典型維生素引起；細(xì)菌不是主要病原支支 氣氣 管管 哮喘哮喘l急性期可合并有上和/或下呼吸道感染，有咳嗽、氣喘。l患兒往往有過敏史和哮喘史。l誘發(fā)上呼吸道感染的病原90%為病毒，因此，可不用抗生素；有合并細(xì)菌感染的證據(jù)可用抗生素3、肺炎抗生素合理使用原則、肺炎抗生素合理使用原則l病原學(xué)診斷:多病原學(xué)聯(lián)合檢測l抗生素經(jīng)驗(yàn)選用 l 依據(jù)是病原學(xué)l肺炎嚴(yán)重度l年齡lX線胸片特征l當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)lCAP 抗生素應(yīng)覆蓋SP、HI、MC和SA，要考慮PRSP和HI、

9、MC的產(chǎn)酶，要考慮MRSAlHAP 強(qiáng)調(diào)病原學(xué)診斷l(xiāng)不是“習(xí)慣性”用抗生素病毒、細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體等病毒、細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體等 發(fā)展中國家小兒肺炎以細(xì)菌發(fā)展中國家小兒肺炎以細(xì)菌病原病原為重要為重要 ( (1)1)四大主要細(xì)菌四大主要細(xì)菌 肺炎鏈球菌、流感嗜血肺炎鏈球菌、流感嗜血 桿菌、金黃色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌桿菌、金黃色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌 ( (2)2)病毒病原依然重要，尤其在嬰幼兒，尤病毒病原依然重要，尤其在嬰幼兒，尤 其在肺炎初始階段其在肺炎初始階段 4.4.社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)（3 3）肺炎支原體肺炎支原體 重要性在增加，尤重要性在增加，尤5 5歲

10、以上，歲以上， 但季節(jié)、流行年份的影響很大，占病原但季節(jié)、流行年份的影響很大，占病原 101030%30%以上以上 ( (4)4)衣原體衣原體 沙眼衣原體以沙眼衣原體以6 6個月以內(nèi)，尤個月以內(nèi)，尤3 3個月個月 以內(nèi)多見，肺炎衣原體以內(nèi)多見，肺炎衣原體5 5歲以上多見，約歲以上多見，約 占病原占病原3 315% 15% l5 5、社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)(CAP)抗生素選擇方案抗生素選擇方案(1)輕中度CAP 首選青霉素G/羥氨芐青霉素/氨芐青霉素 /第一代頭孢菌素 備選第二代口服頭孢菌素，如頭孢克洛 /頭孢丙烯 支原體、衣原體或百日咳桿菌者選用 大環(huán)內(nèi)酯類 (2)重度CAP

11、 羥氨芐+棒酸/氨芐青霉素+舒巴坦 頭孢呋新/頭孢曲松/頭孢噻肟苯唑青霉素/氯唑青霉素大環(huán)內(nèi)酯類頭孢噻肟/頭孢曲松6 6、CAPCAP方案的幾點(diǎn)說明方案的幾點(diǎn)說明（1）輕中度CAP可在門診治療 可以口服抗生素；（2）輕中度CAP和部分重度CAP不強(qiáng)調(diào)抗生素聯(lián)合使用；（3）內(nèi)酰胺類抗生素在CAP方案中地位突出，首選從青霉素類開始；（4）不推薦喹諾酮類抗菌藥；（5）氨基糖苷類抗生素6歲以下禁用，6歲以上慎用；（6）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)該有相對嚴(yán)格適應(yīng)癥。7 7、院內(nèi)獲得性肺炎、院內(nèi)獲得性肺炎 ( (HAP)HAP) 病原學(xué)復(fù)雜、多為混合性，包括CAP病原微生物l尤其要注意G-菌、MRSA/MRSE、

12、條件致病菌、厭氧菌、真菌、皰疹類病毒、原蟲等l新生兒HAP ：G-桿菌、MRSA/MRCONS、皰疹類病毒（尤CMV）、梅毒螺旋體、沙眼衣原體、弓形蟲8 8、院內(nèi)獲得性肺炎、院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)(HAP)抗生素選擇方案抗生素選擇方案(一)輕中度HAP：大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松或頭孢噻肟(二)有特殊危險(xiǎn)因素之一的HAP：CAP方案/+克林霉素/甲硝唑(三)假單胞菌HAP：替卡西林+克拉維酸/哌拉西林+他唑巴坦9、HAP抗生素選擇方案抗生素選擇方案l輕中度HAP：大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松或頭孢噻肟；l有特殊危險(xiǎn)因素之一的HAP：CAP方案/+克林霉素/甲硝唑；l假單胞菌HAP：替卡西林+克拉維酸/哌拉

13、西林+他唑巴坦。病情和療效的評估病情和療效的評估l治療后48h進(jìn)行評估，72h無改善者視為無效。l抗生素療程：依不同病原而異。一般用至熱退、全身癥狀明顯改善，呼吸道癥狀部分改善后37d；l機(jī)體免疫力和組織修復(fù)能力不可低估。1、癥狀體征：腹脹腹痛、瀉前哭鬧、瀉后、癥狀體征：腹脹腹痛、瀉前哭鬧、瀉后痛減、大便腐臭、狀如敗卵、矢氣口臭、常痛減、大便腐臭、狀如敗卵、矢氣口臭、常伴嘔吐；伴嘔吐；體檢心肺聽診無異常，腹部無包塊，聽診腸體檢心肺聽診無異常，腹部無包塊，聽診腸鳴音亢進(jìn)。大便化驗(yàn)無膿血。鳴音亢進(jìn)。大便化驗(yàn)無膿血。（三）小兒腹瀉以大便次數(shù)增多、便下稀薄或如水樣為特征。2、治療、治療（1）恢復(fù)腸功能的藥物：。）恢復(fù)腸功能的藥物：。（2）中藥治療：七味白術(shù)散加味）中藥治療：七味白術(shù)散加味黨參黨參12g、白術(shù)、白術(shù)9g、茯苓、茯苓6g、霍香、霍香5g、木香木香3g（后下）、葛根（后下）、葛根12g、銀花、銀花9g、車前子（包煎）車前子（包煎）6g、石榴皮、石榴皮15g、炮姜、炮姜1g。日一劑水煎分日一劑水煎分23次服。次服。 （3）中藥驗(yàn)方：黃芪12、黨參15、石榴皮15g、烏梅10g。日一劑水煎服。（4）中藥外治：云南白藥24克、調(diào)水或低度酒，外敷臍部，同時用傷濕止痛膏外貼。（5）針刺：四縫穴用三棱針刺兩手四縫穴。進(jìn)針0.51分、出針后擠出黃色液體、