1、 急診輸液觀察室急診輸液觀察室 曹云曹云一例多漿膜腔積液患者的個案內容（Contents）1. 疾病知識的介紹2. 護理查房3. 討論4. 點評多漿膜腔積液2022年年6月月19日日內容（Contents）一、概念漿膜腔:漿膜臟層、壁層之間密閉的腔隙。正常有微量液體潤滑。由壁層漿膜產生，臟層漿膜回吸收。漿膜腔積液: 病理情況下,漿膜腔內液體增多,稱為漿膜腔積液。臨床意義：在正常情況下，漿膜腔內有少量液體起潤滑作用。若有多量液體貯留，形成積液，即為病理變化。2022年年6月月19日日概念 多漿膜腔積液是一種常見的臨床現象，患者在病程中，同時或相繼出現胸腔積液、腹水、心包積液。最常見病因為：惡性腫

2、瘤(31. 3 %) 其次為結締組織疾病、結核、肝硬化、心功能不全等。 胸膜腔示意圖2022年年6月月19日日2022年年6月月19日日二、漿膜腔積液的分類及發生機理胸腔積液 30ml腹腔積液 100ml心包積液 20-50ml漏出液：為非炎癥性積液，大分子物質及有形成分少。滲出液：為炎癥性積液，血管通透性增加，大分子物質及有形成分多。按原因及性質分二、漿膜腔積液的分類及發生機理 滲出液與漏出液的鑒別診斷滲出液與漏出液的鑒別診斷漏出液的發生原因ABCA. 毛細血管內靜水壓增大:心衰縮窄性心包炎靜脈栓塞B.血漿膠體滲透壓降低： 低蛋白血癥 肝硬化 腎病TextTextC.淋巴回流受阻：腫瘤壓迫、

3、絲蟲病等注：前兩種原因常為多漿膜腔積液，且伴有組織間液增多引起的水腫 滲出液的發生原因滲出液A.感染性：如化膿性細菌、分枝桿菌等B.非感染性1）化學性刺激2）惡性腫瘤 3）風濕性疾病等注：滲出液常表現為單一漿膜腔積液，甚至是一側胸腔積液。2022年年6月月19日日2022年年6月月19日日三、臨床表現癥狀的輕重原發疾病發生的部位積液的性質液量積液的性質決定積液的量例1：胸腔積液臨床表現呼吸困難 程度與積液量成正比胸痛 單側銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射 伴隨癥狀： 發熱、干咳結核性胸膜炎 消瘦胸部惡性腫瘤 心功能不全充血性心衰表現 四、實驗室檢查一 般 檢 查化 學 檢 查顯 微 鏡 檢 查細

4、菌 學 檢 查2022年年6月月19日日（一）一般檢查漏出液滲出液顏色淡黃色黃色或其他顏色透明度清晰透明呈不同程度混濁比重小于1.018大于1.018凝固性不易凝固易自行凝固2022年年6月月19日日（二）化學檢查1. 粘蛋白定性試驗臨床意義：漏出液（）；滲出液（+）2. 蛋白定量試驗臨床意義：漏出液30g/L3. 葡萄糖測定臨床意義：漏出液含量與血糖相似，滲出液常降低（三）顯微鏡檢查1、細胞計數漏出液500 106/L2. 脫落細胞檢查及寄生蟲檢驗：癌細胞的檢出是診斷癌腫的 （四）細菌學檢查 涂片作革蘭染色或抗酸染色鏡檢，查找病原菌 必要時進行細菌培養及藥敏滲出液明確病因明確病因未明確病因胸

5、腹腔檢查反復抽液漏出液漿膜腔積液五、臨床應用2022年年6月月19日日視頻視頻一例多漿膜腔積液患者的個案一例多漿膜腔積液患者的個案一、一般資料姓名：張 年齡：49歲文化 : 文盲職業：農民民族：漢婚姻：已婚入觀日期：2015-07-12 10:452022年年6月月19日日二、病情介紹v主訴： 腹痛。腹脹十余天。v現病史：患者十余天前無明顯誘因下出現陣發性腹痛，伴腹脹，于07-12入觀。v既往史：有嘔血，黑便史，高血壓病史，血液系統病，脾切除史。v過敏史：無2022年年6月月19日日病程：入住觀察室5天，于07-17出觀三、入院診斷1.腹痛待查（婦科腫瘤?)2.多漿膜腔積液3.動脈瘤4.高血壓

6、5.脾切除術后四、護理體檢T: 37.3 。C P: 94 次/分BP:150/100mmHg皮膚：完整胃管：2015-07-08，50cmCVC:2015-07-06,14cm腹腔引流管：2015-07-10,14cm尿管：07-11預防跌倒：3分Braden評分：20分五、實驗室檢查 主要三方面3、引流液的化驗：結果不明確2、胸腹部的CT,腹部B超1、血液方面：見表1表107-0907-1107-1607-17 參考范圍WBC42.8844.9426.883.59.5 109/LNE30.0631.861.66.3 109/LCA125糖鏈抗原糖鏈抗原125229.81486443.290

7、10mg/LK鉀鉀2.812.993.55.1mmol/LPro-B鈉尿肽鈉尿肽40970125pg/mLD-二聚體二聚體9.860.55TP總蛋白總蛋白17.66585 g/L2022年年6月月19日日胸腹部CT07-08腹部B超六、治療 靜脈給藥血管活性藥：烏拉地爾護胃，利尿，營養補液：奧西康，呋塞米、氨基酸，樂加。抗感染：亞胺培蘭西司他丁鈉、裕寧、萬古霉素。六、治療 輔助治療其他：吸氧、胃腸減壓口服藥：羥基脲片，倍他樂克，納催離，艾司唑侖。增強免疫力：和信肌注。注：納催離用于治療原發性高血壓，整片吞服且不要嚼碎。1、糖鏈抗原125即CA125的臨床意義： 1)CA125是卵巢癌和子宮內膜

8、癌的首選標志物，如果以65U/ml為陽性界限，-期癌變準確率可達100%。 2)CA125是用于卵巢癌的早期診斷、療效觀察、預后判斷、監測復發及轉移的最重要指標。知識拓展2、羥基脲片： 作用： 1對慢性粒細胞白血病（CML）有效 2對黑色素瘤、腎癌、頭頸部癌有一定療效， 與放療聯合對頭頸部及宮頸鱗癌有效。 不良反應： 1骨髓抑制為劑量限制性毒性，可致白細 胞和血小板減少，停藥后12周可恢復； 2有時出現胃腸道反應 3偶有中樞神經系統癥狀和脫發知識拓展2022年年6月月19日日七、護理診斷1、疼痛：腹痛 與腸道有病變有關2. 體液過多： 與腎功能下降，腹水有關3. 體溫異常：高于機體正常體溫4.

9、 有再次感染的危險 與留置相關導管5.潛在并發癥：高血壓危象6. 營養失調： 低于機體需要量八、護理措施1、一般護理2、飲食護理3、對癥護理4、管道護理5、病情觀察6、用藥護理7、心理護理整體護理1、一般護理1休息與體位 保證病房安靜，清潔，溫濕度適宜。適當抬高床頭，以患者自覺舒適為主。晚夜間患者睡眠不佳，遵醫囑給予艾司唑侖1片口服，可間斷入睡。2氧療 遵醫囑間斷給予雙腔鼻導管吸氧2L/min,隨機測得SPO2為96%。2、飲食護理1、患者入觀時胃腸減壓，禁食，07-17改為流質飲食，胃管未拔。2遵醫囑給予腸外營養，氨基酸，電解質以及白蛋白。3、對癥護理1、腹痛：07-14患者主訴腹痛，評估疼

10、痛不能忍受，遵醫囑給予曲馬多0.1mg肌注，后癥狀緩解。2、安全：向患者及家屬告知患者有墜床的風險，要預防墜床。告知患者及家屬使用輸液泵的注意事項。3、體溫：按要求每天測量體溫至少3次，體溫高時，給予物理降溫。4、管道護理胃管：1）班班交接胃管的深度。2）保持胃管通暢，胃腸減壓時，及時更換胃腸減壓器，并記錄引流液的性狀和量。3）妥善固定，防止移位或脫出。4）指導患者每天要漱口。5）07-17患者停胃腸減壓。2022年年6月月19日日4、管道護理CVC：1）班班仔細交接CVC的情況，如貼膜，刻度。2）每周至少一次進行CVC換藥。3）嚴格執行無菌操作原則。2022年年6月月19日日4、管道護理尿管

11、：1）保持尿管引流通暢。2）妥善固定，采用雙固定方法。3）每天給予會陰護理一次，并指導家屬每天用溫開水清洗會陰部。4）指導患者家屬如何進行膀胱功能鍛煉。5）每班評估留置尿管的必要性及尿液的性狀和量。07-16患者拔出尿管，并順利自行解小便。2022年年6月月19日日4、管道護理腹腔管：1）班班交接腹腔引流管的深度，及敷料的情況。2）妥善固定，防止脫出。 3）保持有效引流，并觀察引流液的性狀及量如圖1。4）患者腹部緊繃時，穿寬松棉質的衣服，并觀察患者腹部皮膚的情況，可以的話建議每天清晨測量腹圍。2022年年6月月19日日0200400600800100012007月13日7月14日7月15日7月

12、16日7月17日腹引量（腹引量（ml)腹引量（ml)5、病情觀察 1）密切觀察患者的T、BP、P，患者的體溫波動 于:37 37.8 ，BP在烏拉地爾持續的作 用下波動 于120160/70110mg。 2）密切觀察患者的腹水情況，見腹腔管的護理。2022年年6月月19日日六、用藥護理v1、按醫囑要求給藥，使用亞胺培南西司他丁鈉時，滴注時間應不少于 4060分鐘，癲癇慎用。萬古霉素使用時靜脈滴注速度要大于1h，藥液滲漏于血管外可引起壞死 ，長時間使用時要檢測患者的血藥濃度。v2、使用速尿時，要密切觀察患者電解質的情況，患者07-16出現低鉀，遵醫囑給予口服給鉀，并繼續監測血鉀情況07-17血鉀有所上升，仍較低。v3、從深靜脈使用烏拉地爾，使用時嚴格控制滴數并要密切關注患者的血壓。7、心理護理1、經常巡視、了解和關