1、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的治療策略海軍總醫(yī)院神經(jīng)外科王亞明流行病學(xué)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)是一類是一類罕見罕見的的侵襲侵襲性性非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 占所有結(jié)外淋巴瘤占所有結(jié)外淋巴瘤 46% 占所有原發(fā)占所有原發(fā)CNS腫瘤的約腫瘤的約3% 年化發(fā)病率年化發(fā)病率 0.47 / 100,000人人 中位相對(duì)生存中位相對(duì)生存(RS)期期14個(gè)月個(gè)月Ferreri A & Marturano E, Best Pract Res Clin Haematol. 2012;25(1):119-30; NCCN Guideline for Central N

2、ervous System Cancers, version 1.2013;Villano JL et al, Br J Cancer. 2011;105(9):1414-8; OBrien PC, Seymour JF. Lancet. 2009 Oct 31;374(9700):1477-8.病灶分布部位%大腦半球 38%丘腦/基底節(jié)區(qū)16%胼胝體14%腦室旁12%小腦9% lPCNSL除易累及腦實(shí)質(zhì)外，約有20%的病人有眼部的受累。lPCNSL易侵襲室管膜下的組織，進(jìn)而通過(guò)腦脊液播散至腦脊膜。l約有16%的病人有腦脊膜的受累。l單純軟腦膜受累而無(wú)腦實(shí)質(zhì)占位表現(xiàn)的病人在PCNSL中所占的比

3、例不足5%。病理類型病理類型%DLBCL90-95%Burkitt5%邊緣帶3%T細(xì)胞2-3%臨床表現(xiàn)由于由于PCNSL具有多病灶特點(diǎn)，因此患者表現(xiàn)出多具有多病灶特點(diǎn)，因此患者表現(xiàn)出多種臨床癥狀種臨床癥狀 局灶性缺損局灶性缺損(70%) 神經(jīng)精神性癥狀神經(jīng)精神性癥狀(43%) 高顱內(nèi)壓高顱內(nèi)壓(33%) 癲癇癲癇(14%) 頭疼、眼部癥狀、精神錯(cuò)亂、嗜睡等頭疼、眼部癥狀、精神錯(cuò)亂、嗜睡等Ferreri A & Marturano E, Best Pract Res Clin Haematol. 2012;25(1):119-30IESLG預(yù)后指數(shù)國(guó)際結(jié)外淋巴瘤研究組國(guó)際結(jié)外淋巴瘤研究組

4、(IESLG)對(duì)對(duì)378名免疫系統(tǒng)正常的名免疫系統(tǒng)正常的PCNSL患者進(jìn)行回顧性分析患者進(jìn)行回顧性分析5個(gè)獨(dú)立不良預(yù)后因子：個(gè)獨(dú)立不良預(yù)后因子： 年齡年齡 60歲歲 ECOG體能評(píng)分體能評(píng)分(PS)24 血清血清LDH水平高于正常值水平高于正常值 CSF蛋白水平高于正常值蛋白水平高于正常值 深部腦區(qū)深部腦區(qū)*受累受累Ferreri A et al, J Clin Oncol 2003;21(2)266-72* 深部腦區(qū)包括基底核、胼胝體、腦室周圍區(qū)、腦干和/或小腦IESLG預(yù)后指數(shù)國(guó)際結(jié)外淋巴瘤研究組國(guó)際結(jié)外淋巴瘤研究組(IESLG)對(duì)對(duì)378名免疫系統(tǒng)正常的名免疫系統(tǒng)正常的PCNSL患者進(jìn)行

5、回顧性分析患者進(jìn)行回顧性分析5個(gè)獨(dú)立不良預(yù)后因子個(gè)獨(dú)立不良預(yù)后因子3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) 低危組低危組01 個(gè)不良預(yù)后因素個(gè)不良預(yù)后因素 中危組中危組 23 個(gè)不良預(yù)后因素個(gè)不良預(yù)后因素 高危組高危組 45 個(gè)不良預(yù)后因素個(gè)不良預(yù)后因素Ferreri A et al, J Clin Oncol 2003;21(2)266-72僅包括所有僅包括所有5項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)完整的患者項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)完整的患者生存率（生存率（%）1008060402000-1 (n=21)2-3 (n=39)4-5 (n=15)P=0.00040122436時(shí)間（月）時(shí)間（月）治療原則l手術(shù)不主張l單獨(dú)放療無(wú)優(yōu)勢(shì)l化療后聯(lián)合放療，優(yōu)

6、于單獨(dú)放療l化療是目前主要治療手段，化療后是否需補(bǔ)加放療，尚有爭(zhēng)議。治療l手術(shù)切除病灶盡量避免，只用于活檢 立體定位活檢立體定位活檢 常規(guī)開顱手術(shù)常規(guī)開顱手術(shù) 手術(shù)切除不能夠提高病人的生存率，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥手術(shù)切除不能夠提高病人的生存率，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化，推遲化療開始時(shí)間狀的惡化，推遲化療開始時(shí)間 l組織學(xué)檢查前使用皮質(zhì)類固醇激素，可能會(huì)對(duì)正確診斷造成干擾，應(yīng)避免使用激素 緊急狀況下可用，通過(guò)脫水治療無(wú)法控制顱高壓。緊急狀況下可用，通過(guò)脫水治療無(wú)法控制顱高壓。l化療聯(lián)合放療優(yōu)于單純放療。 1990s前，多采用單純放療，但平均生存前，多采用單純放療，但平均生存12-16個(gè)月。個(gè)月。l多項(xiàng)前

7、瞻性研究證實(shí)，放療前給予適當(dāng)?shù)幕熆墒雇耆徑饴蔬_(dá)到30-87%，5年OS可達(dá)30-50%。 化療l因血腦屏障透過(guò)性，可選的化療藥物大致分為三類：l藥物的血腦屏障透過(guò)性差，并且由于毒性無(wú)法大劑量使用 如蒽環(huán)類抗生素、長(zhǎng)春花如蒽環(huán)類抗生素、長(zhǎng)春花-生物堿類等，其組成的方案如生物堿類等，其組成的方案如CHOP，幾乎對(duì)幾乎對(duì)PCNSL無(wú)效無(wú)效l藥物透過(guò)血腦屏障的能力較差或中等，但是大劑量使用安全，因此也能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到治療濃度 如如MTX、-AraCl藥物的血腦屏障透過(guò)性較好，常規(guī)劑量即可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到治療濃度 如類固醇激素如類固醇激素MTX最常應(yīng)用l常規(guī)劑量的MTX透過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)

8、系統(tǒng)的能力較差。因此為達(dá)到腦實(shí)質(zhì)及腦脊液中的有效濃度，MTX的給藥劑量和輸入速度都十分重要。l病人接受小于3g/m2劑量的MTX不可保證達(dá)到腦脊液中殺滅細(xì)胞的濃度（1mol/L）。但如果為3小時(shí)內(nèi)快速靜滴3g/m2的MTX，可持續(xù)達(dá)到到腦脊液中殺滅細(xì)胞的濃度。 l使用更大劑量的MTX（3g/m2）需對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)，對(duì)于老年患者和腎功能不全的患者以上是不適用的。l3.5g/m2劑量的MTX的有效性和耐受性均較好，目前可作為治療PCNSL既保證有效性，又兼顧安全性的常規(guī)方案。一線治療：大劑量MTX為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療入組人數(shù)入組人數(shù)治療方案治療方案MTX劑量劑量ORR(%)CRR(%)2年年OS

9、(%)5年年OS(%)神經(jīng)毒性神經(jīng)毒性(%)25AaCMOP3g/m2/21d72787056052MNO3.5g/m2/7d948775402552BnMOP3g/m2/14d816969NR1241AIMT3.5g/m2/21d83565041NR30MNOR3.5g/m2/14d937767NRNR99AaCMO3g/m2/21d6849553432大劑量大劑量MTX為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案治療為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案治療PCNSL顯示出較高的緩解率（顯示出較高的緩解率（68-94%），），5年年OS達(dá)到達(dá)到34-56%Ferreri AJ. Blood. 2011 Jul 21;118(3):

10、510-22. IELSG研究：大劑量MTX聯(lián)合大劑量Ara-C的療效優(yōu)于大劑量MTX單藥初治初治PCNSL患者患者(n=79)18-75歲歲ECOG 3MTX 3.5g/m2,d1,q3w(n=40)MTX 3.5g/m2,d1+Ara-C 2g/m2,d2-3,q3w(n=39)隨隨 機(jī)機(jī) 分分 組組主要研究終點(diǎn)：化療后完全緩解率主要研究終點(diǎn)：化療后完全緩解率次要研究終點(diǎn)：次要研究終點(diǎn)：3年無(wú)失敗生存率年無(wú)失敗生存率Ferreri AJ, et al. Lancet 2009;374:1512-1520.IELSG研究：緩解率和生存率P=0.006MTX(n=40)MTX+Ara-C(n=

11、39)P3年年FFS(%)21380.013年年OS(%)32460.07在大劑量在大劑量MTX基礎(chǔ)上加用大劑量基礎(chǔ)上加用大劑量Ara-C改善了改善了PCNSL患者的結(jié)局患者的結(jié)局Ferreri AJ, et al. Lancet 2009;374:1512-1520.放療lPCNSL對(duì)放療較敏感。多年來(lái)，放療已成為PCNSL治療的標(biāo)準(zhǔn)方法。由于PCNSL侵潤(rùn)播散的范圍較廣泛，放療必須是全腦范圍。l對(duì)于化療不耐受的病人，40-50Gy劑量的WBRT可能是唯一的有效治療方法。但放療很難達(dá)到治愈，中位生存期僅為10-18個(gè)月。l放療最恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用為作為化療后的鞏固治療方案。 化療后序貫l大劑量MTX

12、化療后序貫WBRT可能會(huì)加大神經(jīng)毒性，特別是對(duì)于老年的患者。l有兩項(xiàng)研究證實(shí)，化療后CR病人采用23-30Gy劑量的WBRT與更大劑量的放療無(wú)明顯差異，但是神經(jīng)毒性方面的耐受性更好全顱放療在PCNSL一線治療中的地位：G-PCNSL-SG-1研究設(shè)計(jì)初治初治PCNSL患者患者(n=551)中位年齡中位年齡63歲歲一線大劑量一線大劑量MTX為基礎(chǔ)為基礎(chǔ)的化療的化療+WBRT(n=273)一線大劑量一線大劑量MTX為基礎(chǔ)為基礎(chǔ)的化療不加的化療不加WBRT(n=278)隨隨 機(jī)機(jī) 分分 組組WBRT鞏固鞏固WBRT挽救挽救等待觀察等待觀察大劑量大劑量Ara-CCR非非CRCR非非CR主要研究終點(diǎn)：總

13、生存主要研究終點(diǎn)：總生存Thiel E, et al. Lancet Oncol. 2010 Nov;11:1036-1047.G-PCNSL-SG-1研究：OS和PFS一線化療一線化療+WBRT一線化療不加一線化療不加WBRTP患者人數(shù)患者人數(shù)中位時(shí)間中位時(shí)間（月）（月）患者人數(shù)患者人數(shù)中位時(shí)間中位時(shí)間（月）（月）全體患者全體患者PFS15418.316411.90.14OS15432.416437.10.71獲得獲得CR患者患者PFS5636.39621.50.04OS5638.89639.40.56未獲得未獲得CR患者患者PFS985.6683.00.004OS9824.36818.60

14、.10一線化療基礎(chǔ)上加用一線化療基礎(chǔ)上加用WBRT并未顯示并未顯示OS的改善的改善盡管盡管PFS有所改善，但應(yīng)考慮放療所帶來(lái)的毒性有所改善，但應(yīng)考慮放療所帶來(lái)的毒性Thiel E, et al. Lancet Oncol. 2010 Nov;11:1036-1047.自體移植l早期HDC/ASCT方法只用于復(fù)發(fā)性或難治性PCNSL，CRR可達(dá)60%，移植相關(guān)死亡率為16%。12%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)毒性，2年的OS為45%。lHDC/ASCT的療效得到以上證實(shí)后，許多研究開始將HDC/ASCT作為一線治療方案 年輕病人獲益年輕病人獲益 移植前的治療更重要移植前的治療更重要 預(yù)處理方案：含預(yù)處理

15、方案：含thiotepa優(yōu)于優(yōu)于BEAM? 一線治療：大劑量化療+ASCT研究作者（年份）研究作者（年份）入組人數(shù)入組人數(shù)化療方案化療方案（誘導(dǎo)（誘導(dǎo)強(qiáng)化）強(qiáng)化）移植前處理方移植前處理方案案結(jié)局結(jié)局神經(jīng)毒性神經(jīng)毒性(%)TRM(%)Brevet (2005)6MBVPIFO+Ara-CBEAM2年年OS: 40%330Colombat(2006)25MBVPIFO+Ara-CBEAM4年年OS: 64%84Abrey(2003)28HDMTXAra-CBEAM2年年OS: 55%04Montemurro(2007)23HDMTX-Bu/TT2年年OS: 48%3913Cheng(2003)7H

16、DMTXAra-CBu/TT/Cy3年年OS: 50%014Illerhaus(2006)30HDMTXAra-C+TTBCNU/TT5年年OS: 69%173Illerhaus(2008)13HDMTXAra-C+TTBCNU/TT3年年OS: 77%00自體干細(xì)胞移植用于自體干細(xì)胞移植用于PCNSL的一線治療體現(xiàn)出一定療效，的一線治療體現(xiàn)出一定療效，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)Ferreri AJ. Blood. 2011 Jul 21;118(3):510-22. 鞘內(nèi)注射l克服化療“庇護(hù)所”的合理方法為通過(guò)鞘內(nèi)/腦室內(nèi)和玻璃體內(nèi)注射途徑給藥。鞘內(nèi)注射化療藥物未經(jīng)任何前瞻性研

17、究評(píng)估，其應(yīng)用的支持證據(jù)不足，并且有可能增加感染、神經(jīng)毒性和化學(xué)性腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。l鞘注化學(xué)藥物多用于CSF細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性的患者。l實(shí)際工作中，鞘內(nèi)注射有一定療效。 新藥一線治療：替莫唑胺的療效研究作者研究作者（年份）（年份）入組人數(shù)入組人數(shù)治療方案治療方案CRR(%)PFS/EFSOSKurzwelly1(2010)17TEM單藥單藥475mo21moOmuro2(2007)23TEM+MTX558mo35moRubenstein3(2010)46TEM+MTX+R632.3yrs3年年OS: 67%替莫唑胺用于替莫唑胺用于PCNSL的一線治療體現(xiàn)出良好的療效，并且是可耐受的的一線治療體現(xiàn)出良好的

18、療效，并且是可耐受的TEM=替莫唑胺R=利妥昔單抗1.Kurzwelly D, et al. J Neurooncol. 2010 May;97(3):389-92. 2.Omuro AM, et al. J Neurooncol. 2007 Nov;85(2):207-11.3.Rubenstein JL, et al. ASH 2010.Abstract 763 美羅華 在一定條件下可通過(guò)BBBLampson L, MAbs. 2011;3(2):153-60微型腫瘤微型腫瘤BBB完整完整抗體不能通過(guò)抗體不能通過(guò)腫瘤生長(zhǎng)腫瘤生長(zhǎng)BBB進(jìn)一步開放進(jìn)一步開放抗體通過(guò)并作用于腫瘤細(xì)胞抗體通過(guò)并作

19、用于腫瘤細(xì)胞早期腫瘤早期腫瘤BBB輕微干擾輕微干擾抗體不能通過(guò)抗體不能通過(guò)腫瘤類型腫瘤位置腫瘤大小血腦屏障狀態(tài)Gd（藍(lán)點(diǎn)） 離開血管?腫瘤可檢測(cè)?抗體離開血管?抗體到達(dá)腫瘤?幫助打開BBB 為什么/為什么不？轉(zhuǎn)移/原發(fā)血管外微小腫瘤仍然正常 不不不不是讓抗體離開血管轉(zhuǎn)移/原發(fā)血管外遠(yuǎn)處腫瘤生長(zhǎng)較大破壞是是是是是是不不必要轉(zhuǎn)移/原發(fā)血管外早期腫瘤生長(zhǎng)輕度破壞是是不不是讓抗體離開血管美羅華在PCNSL一線中的地位回顧性單中心觀察研究回顧性單中心觀察研究 CD20陽(yáng)性陽(yáng)性B細(xì)胞細(xì)胞PCNSL初治患者；初治患者； 治療方案：治療方案： 療程設(shè)置：療程設(shè)置：6療程，每療程療程，每療程14天；天； 化療方

20、案：化療方案： MTX 4 g/m2（4小時(shí)輸注），每療程第小時(shí)輸注），每療程第1天；天； IFO 1.5 g/m2（3小時(shí)輸注），每療程第小時(shí)輸注），每療程第3、4、5天；天； 美羅華美羅華 ：375 mg/m2（2小時(shí)輸注），前小時(shí)輸注），前3療程的第療程的第0天天 地塞米松：地塞米松：3X8g，僅首療程給藥，共，僅首療程給藥，共10天；天；Birnbam T et al, J Neurooncol 2012;109(2):285-91美羅華在PCNSL一線中的地位l美羅華顯著提高緩解率美羅華顯著提高緩解率Birnbam T et al, J Neurooncol 2012;109(2):

21、285-91緩解率緩解率(%)美羅華在PCNSL一線治療中的地位Birnbam T et al, J Neurooncol 2012;109(2):285-91l總生存獲益無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性總生存獲益無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性時(shí)間（月）時(shí)間（月）生存率生存率 (%)1008060402000510152025303540對(duì)照組對(duì)照組美羅華組美羅華組一線治療：美羅華的療效研究作者研究作者（年份）（年份）入組人數(shù)入組人數(shù)治療方案治療方案CRR(%)PFS/EFSOSChamberlain1(2010)40R+HD-MTX6021mo33.5moShah2(2007)30R-MPV772年年P(guān)FS: 57%35mo

22、Rubenstein3(2010)46R+MTX+TEM632.3yrs3年年OS: 67%美羅華用于美羅華用于PCNSL的一線治療體現(xiàn)出良好的療效，的一線治療體現(xiàn)出良好的療效，但尚需進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)但尚需進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)TEM=替莫唑胺R=利妥昔單抗1.Chamberlain MC and Johnston SK. Neuro Oncol. 2010;12:736-7442.Shah GD, et al. J Clin Oncol. 2007;25:4730-4735.3.Rubenstein JL, et al. ASH 2010.Abstract 763 北京協(xié)和醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)經(jīng)

23、Ommaya 囊注射美羅華結(jié)合全身化療N=35化療 19/35 放療+化療 12/35放療+化療+PBSCT 1/35 放療 2/35 未治 1例 OMMAYA囊放置 26/35可隨訪患者（24例）：中位OS 20M（1144M） 經(jīng)經(jīng)OMMAYA囊注射利妥昔單抗，囊注射利妥昔單抗，CR可達(dá)可達(dá)100%，但生存優(yōu)勢(shì)？，但生存優(yōu)勢(shì)？Multicenter phase I trial of intraventicular immunochemotherapy in recurrent CNS lymphomaN=14, 10-25mg/w 4w75% 獲細(xì)胞學(xué)緩解獲細(xì)胞學(xué)緩解43% 獲獲CSF和腦

24、實(shí)質(zhì)緩解和腦實(shí)質(zhì)緩解Blood 2013,121:745-751一線大劑量MTX治療失敗后的挽救治療治療方案治療方案研究性質(zhì)研究性質(zhì)患者人數(shù)患者人數(shù)CRPRPFS(月月)OS(月月)1年年OS(%)VP-16+IFO+Ara-C回顧性回顧性163704.56.041卡鉑卡鉑VP16CTXRT回顧性回顧性3724113.06.825MTX回顧性回顧性227319262670TEM+R回顧性回顧性1540132.210.558Topotecan 前瞻性前瞻性2719142.08.439TEM前瞻性前瞻性362562.84.031Rituximab前瞻性前瞻性911223.7NRNR放療放療回顧性回

25、顧性2737379.710.949放療放療回顧性回顧性2060NR-19.0-MTX再治療也體現(xiàn)出積極的結(jié)果，但數(shù)據(jù)量較少，需要進(jìn)一步研究證實(shí)再治療也體現(xiàn)出積極的結(jié)果，但數(shù)據(jù)量較少，需要進(jìn)一步研究證實(shí)放療用于一線治療未用放療患者的挽救治療效果更佳放療用于一線治療未用放療患者的挽救治療效果更佳Ferreri AJ. Blood. 2011 Jul 21;118(3):510-22. 挽救治療：大劑量化療+ASCT研究作者研究作者（年份）（年份）入組人數(shù)入組人數(shù)化療方案化療方案移植前處理移植前處理方案方案結(jié)局結(jié)局神經(jīng)毒性神經(jīng)毒性(%)TRM(%)Soussain1 (2001)22Ara-C+VP

26、16TT/Bu/Cy3年年OS: 64%324Soussain2 (2008)43Ara-C+VP16TT/Bu/Cy2年年OS: 45%57自體干細(xì)胞移植用于自體干細(xì)胞移植用于PCNSL的挽救治療體現(xiàn)出一定療效，的挽救治療體現(xiàn)出一定療效，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)1. Soussain C, et al. J Clin Oncol. 2001;19(3):742-749.2. Soussain C, et al. J Clin Oncol. 2008;26(15):2512-2518.美羅華在PCNSL挽救治療中的應(yīng)用研究作者研究作者（年份）（年份）治療方案治療方案研究性質(zhì)研究

27、性質(zhì)患者人數(shù)患者人數(shù)CRPRPFS(月月)OS(月月)1年年OS(%)Enting RH1(2004)R+TEM回顧性回顧性1540132.210.558Batchelor TT2(2008)Rituximab前瞻性前瞻性911223.7NRNR美羅華用于美羅華用于PCNSL挽救治療的療效尚不明確，臨床數(shù)據(jù)較少，仍有待進(jìn)一步研挽救治療的療效尚不明確，臨床數(shù)據(jù)較少，仍有待進(jìn)一步研究究1.Enting RH, et al. Neurology. 2004 Sep 14;63(5):901-3.2.Batchelor TT, et al. J Clin Oncol. 2008;26(suppl):a

28、bstr 2043. NCCN指南：PCNSL分層治療策略 一線治療NCCN Guideline for Central Nervous System Cancers, version 1.2013體能狀態(tài)評(píng)估體能狀態(tài)評(píng)估含大劑量含大劑量MTX的化療方案，化療的化療方案，化療完成后完成后 WBRT若若CSF或脊髓或脊髓MRI陽(yáng)性，考慮鞘內(nèi)化療；陽(yáng)性，考慮鞘內(nèi)化療；若眼檢陽(yáng)性，考慮眼球放療或眼內(nèi)化療若眼檢陽(yáng)性，考慮眼球放療或眼內(nèi)化療一線治療一線治療KPS = Karnofsky體能狀態(tài)評(píng)分；WBRT = 全腦放療體能狀態(tài)較好體能狀態(tài)較好KPS 40WBRT若眼檢陽(yáng)性，考慮眼球放療若眼檢陽(yáng)性，考慮

29、眼球放療若腰穿或脊髓若腰穿或脊髓MRI陽(yáng)性，考慮鞘內(nèi)化療陽(yáng)性，考慮鞘內(nèi)化療+脊髓脊髓局灶放療局灶放療或化療或化療或最佳支持治療或最佳支持治療體能狀態(tài)較差體能狀態(tài)較差經(jīng)激素治療后依然經(jīng)激素治療后依然KPS 40確診確診PCNSL* HIV陽(yáng)性患者考慮高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療陽(yáng)性患者考慮高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療PCNSL分層治療策略：二線NCCN Guideline for Central Nervous System Cancers, version 1.2013KPS = Karnofsky體能狀態(tài)評(píng)分；WBRT = 全腦放療疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展考慮化療考慮化療(系統(tǒng)和系統(tǒng)和/或鞘內(nèi)或鞘內(nèi))或再次放療再次放療或考慮考慮HDC-ASCT或姑息治療姑息治療/最佳支持治