1、會計學1脾破裂護理查房黃麗云脾破裂護理查房黃麗云第一頁，編輯于星期二：八點 一分。第1頁/共39頁第二頁，編輯于星期二：八點 一分。第2頁/共39頁第三頁，編輯于星期二：八點 一分。1 1、相關知識相關知識2 2、病史匯報病史匯報術前及術后護理診斷及措施術前及術后護理診斷及措施健康教育健康教育第3頁/共39頁第四頁，編輯于星期二：八點 一分。 脾臟深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的保護，仍居脾臟深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的保護，仍居腹腔臟器損傷的首位。據統計，脾臟損傷約占腹腔臟腹腔臟器損傷的首位。據統計，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的器損傷的40%-50%40%-50%，所以脾外傷的診斷與治療在

2、外科中，所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。占有重要地位。第4頁/共39頁第五頁，編輯于星期二：八點 一分。 相關相關知知識識開放性損傷開放性損傷: : 多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷 等，戰等，戰時多見，往往伴有其他內臟的損傷。時多見，往往伴有其他內臟的損傷。 閉合性損傷閉合性損傷: : 多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。種腹部損傷。 第5頁/共39頁第六頁，編輯于星期二：八點 一分。 相關知識相關知識

3、第6頁/共39頁第七頁，編輯于星期二：八點 一分。 相關相關知知識識2. 2. 開放性脾破裂開放性脾破裂 左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴重，往，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴重，往往在短期內迅速發生休克，死亡率極高。往在短期內迅速發生休克，死亡率極高。 第7頁/共39頁第八頁，編輯于星期二：八點 一分。第8頁

4、/共39頁第九頁，編輯于星期二：八點 一分。第9頁/共39頁第十頁，編輯于星期二：八點 一分。 CTCT、血管造影等檢查。、血管造影等檢查。第10頁/共39頁第十一頁，編輯于星期二：八點 一分。第11頁/共39頁第十二頁，編輯于星期二：八點 一分。第12頁/共39頁第十三頁，編輯于星期二：八點 一分。第13頁/共39頁第十四頁，編輯于星期二：八點 一分。 相關相關知知識識 手術患者的健康指導手術患者的健康指導 脾切除術后，病人免疫力低下，注意保暖，預防感冒，避脾切除術后，病人免疫力低下，注意保暖，預防感冒，避免進入擁擠的公共場所。堅持鍛煉身體，提高機體免疫力免進入擁擠的公共場所。堅持鍛煉身體，

5、提高機體免疫力, ,術術后定期復查血小板計數及凝血功能后定期復查血小板計數及凝血功能, ,按需口服抗凝藥物。按需口服抗凝藥物。 第14頁/共39頁第十五頁，編輯于星期二：八點 一分。姓名：陳文華姓名：陳文華性別：性別：男男第15頁/共39頁第十六頁，編輯于星期二：八點 一分。第16頁/共39頁第十七頁，編輯于星期二：八點 一分。第17頁/共39頁第十八頁，編輯于星期二：八點 一分。第18頁/共39頁第十九頁，編輯于星期二：八點 一分。患者給予完善相關輔助檢查，并患者給予完善相關輔助檢查，并做好術前準備，做好術前準備，送手術室在全麻下送手術室在全麻下行行“刨腹探查及脾破裂切除術刨腹探查及脾破裂切

6、除術”；第19頁/共39頁第二十頁，編輯于星期二：八點 一分。第20頁/共39頁第二十一頁，編輯于星期二：八點 一分。一一.焦慮焦慮 【相關因素相關因素】與擔心疾病預后，經濟負擔及周圍陌生環境有關；與擔心疾病預后，經濟負擔及周圍陌生環境有關； 【護理目標護理目標】患者主訴焦慮感減輕，信心感和舒適感增加，能配合治療；患者主訴焦慮感減輕，信心感和舒適感增加，能配合治療； 【護理措施護理措施】 1.評估患者焦慮的原因及程度。評估患者焦慮的原因及程度。 2.介紹病區環境，住院規則，管床醫生護士及同病房室友。介紹病區環境，住院規則，管床醫生護士及同病房室友。 3.多與患者接觸和交流，了解患者心理狀態及日

7、常生活所需，建議家屬陪伴多與患者接觸和交流，了解患者心理狀態及日常生活所需，建議家屬陪伴。 4.盡量解答患者問題，耐心、語氣平和。盡量解答患者問題，耐心、語氣平和。 5.創造輕松和諧的氣氛，各項護理操作細致，耐心，給病人以安全感。創造輕松和諧的氣氛，各項護理操作細致，耐心，給病人以安全感。 6.通過連續性護理與患者建立良好的護患關系。通過連續性護理與患者建立良好的護患關系。 7.與患者家屬共同做好患者心理護理，經濟上得到支持，減少其焦慮情緒。與患者家屬共同做好患者心理護理，經濟上得到支持，減少其焦慮情緒。 8.與本身疾病有關與本身疾病有關【護理評價護理評價】患者能表達內心感受患者能表達內心感受

8、 第21頁/共39頁第二十二頁，編輯于星期二：八點 一分。二二. .知識缺乏知識缺乏 【相關因素相關因素】與患者從未接觸過此類疾病有關與患者從未接觸過此類疾病有關 【護理目標護理目標】患者能知曉此類疾病的相關注意事項與治療方法患者能知曉此類疾病的相關注意事項與治療方法 【護理措施護理措施】 1. 1.評估患者知識缺乏的程度、理解力和文化水平評估患者知識缺乏的程度、理解力和文化水平 2. 2.講解疾病發病機理和病情演變過程講解疾病發病機理和病情演變過程 3. 3.充分講解疾病治療過程所需要注意和預防的事項充分講解疾病治療過程所需要注意和預防的事項 4. 4.由于其需長期臥床，（由于其需長期臥床，

9、（1 1）教會其深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，并）教會其深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，并做好示范。（做好示范。（2 2）并做好壓瘡的預防。）并做好壓瘡的預防。 【護理評價護理評價】患者能知曉此類疾病的相關注意事項與治療方法患者能知曉此類疾病的相關注意事項與治療方法 第22頁/共39頁第二十三頁，編輯于星期二：八點 一分。三三. .舒適度改變舒適度改變 【相關因素相關因素】與長期臥床有關與長期臥床有關 【護理目標護理目標】患者舒適感增加患者舒適感增加 【護理措施護理措施】 1. 1.評估患者臥床時間及長期臥床引起的各種不適感評估患者臥床時間及長期臥床引起的各種不適感 2. 2.告知患者長期臥床的

10、必要及相關注意事項告知患者長期臥床的必要及相關注意事項 3. 3.分散病人注意力，讓病人深呼吸、看電視、聽音樂交談等分散病人注意力，讓病人深呼吸、看電視、聽音樂交談等 4. 4.保持病房空氣清新，溫度適宜，一般室溫在保持病房空氣清新，溫度適宜，一般室溫在2525為宜，為患者創造一為宜，為患者創造一個良好而舒適的休息環境個良好而舒適的休息環境 【護理評價護理評價】患者能適應長期臥床，且不適感較前減輕患者能適應長期臥床，且不適感較前減輕第23頁/共39頁第二十四頁，編輯于星期二：八點 一分。四、有體液不足的危險四、有體液不足的危險 【相關因素】【相關因素】: :與術中失血、術后手術也可能有出血傾向

11、和傷口引流量多有關；與術中失血、術后手術也可能有出血傾向和傷口引流量多有關； 【護理目標】【護理目標】: :保證足夠的血容量；保證足夠的血容量； 【護理措施】【護理措施】: : （ 1 1）評估病人體液狀況及術后有無出血，包括監測病人面色、皮膚彈性、口）評估病人體液狀況及術后有無出血，包括監測病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等；干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等； （ 2 2）病人術后若有出血傾向，應及時通知醫生，共同處理；）病人術后若有出血傾向，應及時通知醫生，共同處理； （3 3）根據醫囑給予靜脈輸液或輸血，并根據病情需要，及時追加液體

12、輸）根據醫囑給予靜脈輸液或輸血，并根據病情需要，及時追加液體輸入量。入量。 【護理結果】：目標達到【護理結果】：目標達到第24頁/共39頁第二十五頁，編輯于星期二：八點 一分。五、有引流管引流低效的可能五、有引流管引流低效的可能 【相關因素】：與引流管扭曲、受壓、堵塞有關；【相關因素】：與引流管扭曲、受壓、堵塞有關； 【護理目標】：【護理目標】：病人住院期間引流管通暢，順利拔除；病人住院期間引流管通暢，順利拔除； 【護理措施】【護理措施】 1 1）做好導管相關標識并）做好導管相關標識并及時評估；及時評估； 2 2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受壓、折疊；）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受

13、壓、折疊； 3 3）保持負壓狀態觀察引流液的量、顏色及性質并記錄；）保持負壓狀態觀察引流液的量、顏色及性質并記錄； 4 4）每日及時傾倒引流液并擠壓引流管保持通暢，定時更換引流袋，注意無菌操作；）每日及時傾倒引流液并擠壓引流管保持通暢，定時更換引流袋，注意無菌操作； 5 5）向患者及家屬介紹引流管的意義及重要性，防止自行滑脫）向患者及家屬介紹引流管的意義及重要性，防止自行滑脫 【護理結果】：目標達到【護理結果】：目標達到第25頁/共39頁第二十六頁，編輯于星期二：八點 一分。第26頁/共39頁第二十七頁，編輯于星期二：八點 一分。七、自理能力下降七、自理能力下降 【相關因素】【相關因素】: :

14、與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關；與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關； 【護理目標】【護理目標】: :病人住院期間的需求基本得到滿足；病人住院期間的需求基本得到滿足； 【護理措施】【護理措施】: : 1 1）會陰擦洗；）會陰擦洗； 2 2）向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足；）向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足； 3 3）按時巡視病房，及時發現患者的需求；）按時巡視病房，及時發現患者的需求； 4 4）同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發揮病人的主觀）同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發揮病人的主觀能動性。能動性。 【護理結果】：住院

15、期間目標達到【護理結果】：住院期間目標達到第27頁/共39頁第二十八頁，編輯于星期二：八點 一分。八、舒適的改變八、舒適的改變 【相關因素】【相關因素】: :與導尿管刺激，手術創傷有關；與導尿管刺激，手術創傷有關； 【護理目標】【護理目標】: :病人主觀感覺恢復良好，精力充沛；病人主觀感覺恢復良好，精力充沛； 【護理措施】【護理措施】: : 1 1）幫助病人選擇舒適的臥位；）幫助病人選擇舒適的臥位； 2 2）及時更換被污染的床單、衣褲等。）及時更換被污染的床單、衣褲等。 【護理結果】：目標達到【護理結果】：目標達到第28頁/共39頁第二十九頁，編輯于星期二：八點 一分。九九. .潛在并發癥：肺

16、栓塞潛在并發癥：肺栓塞 【相關因素相關因素】與長期臥床，缺乏活動有關與長期臥床，缺乏活動有關 【護理目標護理目標】避免患者住院期間發生肺栓塞避免患者住院期間發生肺栓塞 【護理措施護理措施】 1. 1.積極向患者宣教肺栓塞形成的病因系下肢缺乏活動致深靜脈血栓積極向患者宣教肺栓塞形成的病因系下肢缺乏活動致深靜脈血栓形成而后脫落有關形成而后脫落有關 2. 2.雖然患者病情需要長期臥床，但是仍需在床上活動肢體以促雖然患者病情需要長期臥床，但是仍需在床上活動肢體以促進肢體的血液循環，避免血流淤滯進肢體的血液循環，避免血流淤滯 3. 3.協助患者進行肢體活動，但需避免幅度過大而影響病協助患者進行肢體活動，

17、但需避免幅度過大而影響病情的預后情的預后 4. 4.一旦患者出現進行性呼吸困難、煩躁、嗜睡等要考慮肺栓塞一旦患者出現進行性呼吸困難、煩躁、嗜睡等要考慮肺栓塞的可能，應及時告知醫生，立即予以處理的可能，應及時告知醫生，立即予以處理 第29頁/共39頁第三十頁，編輯于星期二：八點 一分。十十. .便秘便秘 【相關因素相關因素】長期臥床，體位的改變。長期臥床，體位的改變。 【護理目標護理目標】保持大便通暢。保持大便通暢。 【護理措施護理措施】（1 1）多食富含膳食纖維的食物。如：粗糧、蔬菜、水果、豆類等。）多食富含膳食纖維的食物。如：粗糧、蔬菜、水果、豆類等。（2 2）可進行腹部順時針按摩。）可進行

18、腹部順時針按摩。（3 3）多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有潤腸功）多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有潤腸功效，利于緩解便秘。效，利于緩解便秘。（4 4）食用富含維生素）食用富含維生素b1b1的食物，如粗糧、豆類、瘦肉、新鮮蔬菜等的食物，如粗糧、豆類、瘦肉、新鮮蔬菜等。（5 5）多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動。）多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動。（6 6）多喝水、飲料，以免大便干燥。）多喝水、飲料，以免大便干燥。（7)7)必要時少食多餐，以利消化吸收。必要時少食多餐，以利消化吸收。 （8 8）可適當服用緩瀉劑。）可適當服用緩瀉劑。 第30頁

19、/共39頁第三十一頁，編輯于星期二：八點 一分。十一十一. .壓瘡壓瘡 【相關因素相關因素】身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏等原因身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏等原因 【護理目標護理目標】臥床期間不可發生壓瘡。臥床期間不可發生壓瘡。 【護理措施護理措施】(1)(1)每天用紅花乙醇按摩骨突處，預防褥瘡的發生。每天用紅花乙醇按摩骨突處，預防褥瘡的發生。(2)(2)給予充足的營養。給予高蛋白。高熱量飲食給予充足的營養。給予高蛋白。高熱量飲食. .(3)(3)保護皮膚清潔，每天用溫水拭凈皮膚，對被排泄物和汗液弄臟的衣服應及時更換。皮膚保護皮膚清潔，每天用溫水拭凈皮膚，

20、對被排泄物和汗液弄臟的衣服應及時更換。皮膚干燥者可用滋潤霜涂擦。干燥者可用滋潤霜涂擦。(4)(4)應在骨突處置小墊，以防局部受壓，可用紗布墊架空腳跟。應在骨突處置小墊，以防局部受壓，可用紗布墊架空腳跟。(5)(5)勿拖動，以免摩擦使皮膚破損。勿拖動，以免摩擦使皮膚破損。(6)(6)必要時可用水墊或氣墊床。必要時可用水墊或氣墊床。 第31頁/共39頁第三十二頁，編輯于星期二：八點 一分。十二十二.肺部感染肺部感染 【相關因素相關因素】長期臥床，缺少活動，肺部的痰液不容易排除，同時由于呼吸不會象長期臥床，缺少活動，肺部的痰液不容易排除，同時由于呼吸不會象平時那樣有深呼吸，容易在肺底平時那樣有深呼吸

21、，容易在肺底 滋生細菌。滋生細菌。 【護理目標護理目標】住院期間不可發生肺部感染住院期間不可發生肺部感染 【護理措施護理措施】（1）囑患者多飲水。）囑患者多飲水。（2）保持病房清潔避免塵埃飛揚。）保持病房清潔避免塵埃飛揚。（3）遵醫囑適當預防性使用抗生素。）遵醫囑適當預防性使用抗生素。（4）可使用霧化吸入促進痰液排出。）可使用霧化吸入促進痰液排出。（5）避免進食時誤吸）避免進食時誤吸 第32頁/共39頁第三十三頁，編輯于星期二：八點 一分。十三、疼痛十三、疼痛【相關因素相關因素】與切口、引流管有關：與切口、引流管有關：【護理目標護理目標】使患者降低疼痛使患者降低疼痛【護理措施護理措施】密切觀察

22、病人疼痛的性質、部位、程度，必要密切觀察病人疼痛的性質、部位、程度，必要 時時給予止痛藥。給予止痛藥。 術后去枕平臥術后去枕平臥6 6小時后，抬高床頭小時后，抬高床頭3030左右。以利于呼吸、減左右。以利于呼吸、減輕腹部張力、減輕傷口疼痛，利于傷口愈合輕腹部張力、減輕傷口疼痛，利于傷口愈合。 第33頁/共39頁第三十四頁，編輯于星期二：八點 一分。 健康教育健康教育 在院期間：在院期間：待腸功能恢復后即可試食，以后逐步改為高熱量待腸功能恢復后即可試食，以后逐步改為高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含維生素的流食、半流食、高蛋白、低脂肪、易消化、富含維生素的流食、半流食并少量多餐并少量多餐。保持

23、大便通暢，預防便秘、腹痛、腹脹保持大便通暢，預防便秘、腹痛、腹脹的發生。指導患者床上活動，注意安全，預防腸粘的發生。指導患者床上活動，注意安全，預防腸粘連及粘連性腸梗阻。連及粘連性腸梗阻。 出院后：出院后：1 1、給予高營養支持，恢復后給予高營養支持，恢復后3 3個月內應避免劇烈活動個月內應避免劇烈活動，術后，術后3 3個月復診，若無異常可開始輕度工作。個月復診，若無異常可開始輕度工作。如如出現反復或持出現反復或持續的腹痛，腹脹，發熱，畏食，食欲下降，皮膚鞏膜黃染等續的腹痛，腹脹，發熱，畏食，食欲下降，皮膚鞏膜黃染等表現，可能為肝功能下降或腹腔感染，血栓形成，應及時就表現，可能為肝功能下降或腹腔感染，血栓形成，應及時就診診。2 2、出院、出院2 2周內應每周內應每4545日復查一次血常規。以觀察血小板日復查一次血常規。以觀察血小板升高情況升高情況 第34頁/共39頁第三十五頁，編輯于星期二：八點 一分。 提問提問. .孫衛紅（護士長）：于鵬麗（護士），這個病人的護理評估的方孫衛紅（護士長）：于鵬麗（護士），這個病人的護理評估的方法有哪些？法有哪些？于鵬麗（護士）：護理評估的方法有溝通，詢問，觀察，體格檢查，閱讀于鵬麗（護士）：護理評估的方法