1、動火作業(yè)：直接或間接產(chǎn)生明火的工藝設(shè)置以外的禁火區(qū)內(nèi)可能產(chǎn)生火焰或熾熱 表面的非常規(guī)作業(yè)，如使用電焊、氣焊（割）、噴燈、電鉆、砂輪等進(jìn) 行的作業(yè)（山東省79號令）動火等級分為（三級）：特殊動火作業(yè)：（級別最高）一級動火作業(yè)：二級動火作業(yè)：遇節(jié)日、假日或其他特殊情況，動火作業(yè)應(yīng)升級管理1物體打擊2車輛傷害3孔械傷害4區(qū)重傷害5觸電6庵溺7灼燙8火災(zāi)9高處墜落10坍塌11置頂片幫12透水13放炮14火藥爆炸15瓦斯爆炸16弱爐爆炸17容器爆炸18其他爆炸19中毒和窒20其他傷害序號事故類無息申請單位動火單位動火作業(yè)級別動火方式動火時間動火人動火人動火人際動火分析時間分析點(diǎn)名稱分析數(shù)據(jù)分析人汴及的其

2、它特殊作業(yè)危害辨洪特級、一級、二級電焊焊接序號101112動火人動火安全作，人或作業(yè)負(fù)責(zé)人所有作業(yè)許可證中，作業(yè)地點(diǎn)或部位等的描 述，必須準(zhǔn)確、詳細(xì)申請人動火地點(diǎn)自2017年5月特種作業(yè)工種特種作業(yè)工種特種作業(yè)工種動火作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)證零匕二pWX-DH-2017-001、GJ-DH-2016-001了L六車間6#窯爐焊接預(yù)熱鍋爐13日8時30分始至2017年5月13日16時30分止張xx焊工特種作業(yè)證件號特種作業(yè)證件號特種作業(yè)證件號T+身份證號動火分析時間：取樣與動火間隔不得超過 30分鐘；如超過應(yīng)重新取樣分析，每日作業(yè)請均應(yīng)進(jìn)行動火分析，特殊動 火作業(yè)期間隨時監(jiān)測。臨時用電、登高作業(yè)安全教育

3、人火災(zāi)、觸電安全措施動火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件。斷開與動火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（/）塊或斷開管線（/）。動火點(diǎn)10m范圍內(nèi)及動火點(diǎn)下部區(qū)域嚴(yán)禁同時進(jìn)行可燃溶劑清洗和噴漆等作業(yè)。在受限空間內(nèi)進(jìn)行動火作業(yè)、臨時用 電作業(yè)時，不得同時進(jìn)行刷漆、噴漆作業(yè)或使用可燃溶劑清洗等其他可能散發(fā)易燃?xì)怏w、可燃液體的作業(yè)。動火點(diǎn)周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離。動火點(diǎn)周圍易燃物已清除。罐區(qū)內(nèi)動火點(diǎn)同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的儲罐不同時進(jìn)行脫水作業(yè)，排凝等作業(yè)。距動火點(diǎn)30m內(nèi)嚴(yán)禁排放可燃?xì)怏w，15m內(nèi)嚴(yán)禁排放各類可燃液體。電

4、焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其它設(shè)備搭接:高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施O乙快氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m,二者間距不應(yīng)小于5nl現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（1）根，滅火器（2 ）臺，鐵鍬（/）把，石棉布（1）塊，其他個體防護(hù)設(shè)施。其它安全措施：現(xiàn)場作業(yè)人員正確穿戴勞保用品、高處焊接時做好防護(hù)，使用防火毯，防止焊渣、火花飛濺。編制人：車間安全員或主任監(jiān)護(hù)人：動火點(diǎn)區(qū)域人 員班長或操作工工種：班長或操作工生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人車間主任相關(guān)單位監(jiān)護(hù)人：作業(yè)方人員申請單位意見同意簽字：申請單位負(fù)責(zé)人2017年5月13 日8 時10分生產(chǎn)（技術(shù)）部門、設(shè)備（工程）部門意見同意簽字：生產(chǎn)部

5、門負(fù)責(zé)人或者設(shè)備部門負(fù)責(zé)人年 月 日 時15分企業(yè)負(fù)責(zé)人意見動火前，崗位當(dāng)班班長驗(yàn)票安全措施到位，可以作業(yè)完工驗(yàn)收完工時間：2017年5月13日16時00分相關(guān)單位意見同意動火時間分為 特殊動火作業(yè) 一級動火作業(yè) 二級動火作業(yè)8小時8小時3天日動林：必須持有特種作業(yè)證車間安全員或主任選項(xiàng)確認(rèn)人車間當(dāng)班班長或安全員車間安全 員或主任車間安全 員或主任動火作業(yè) 負(fù)責(zé)人工種：電焊工動火作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：車間主任或安全員 年 月 日 時12分安全管理部門意見同意簽字：安全部門負(fù)責(zé)人年 月 日 時17分簽字：年 月 日 時 分簽字：當(dāng)班班長或安全員年 月 日 時 分申請單位簽字：動火單位:車間安全員簽字：

6、作業(yè)人員或監(jiān)護(hù)人備注：一般情況下，夜間禁止動火作業(yè)，特殊情況下，必須進(jìn)行動火作業(yè)時，由值班領(lǐng)導(dǎo)在確認(rèn)滿足動火條件，安全措施落實(shí)到位，在企業(yè) 負(fù)責(zé)人意見處進(jìn)行簽字確認(rèn)，并進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，2 / 12由作業(yè)申請單位填寫，由作業(yè)所在車間負(fù)責(zé)人簽字。4 / 12安全交底和風(fēng)險告知確認(rèn)卡序號事故類別名稱1物體打擊2車輛傷害3機(jī)械傷害4起重傷害5觸 電6淹溺7灼 燙8火災(zāi)9高處墜落10坍塌11冒頂片幫12透 水13放 炮14火藥爆炸15瓦斯爆炸16鍋爐爆炸17容器爆炸18其他爆炸19中毒和窒息20其他傷害作業(yè)單位維修車間項(xiàng)目負(fù)責(zé)人所在車間安全員或上任作業(yè)內(nèi)容六車間6#窯爐焊接預(yù)熱鍋爐作業(yè)時間2017年5月1

7、3日8時30分至5月13日16時30分作業(yè)人員：動火人1、動火人2基本要求作業(yè)前，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對施工作業(yè)人員進(jìn)行安全交底和風(fēng)險告知，內(nèi)容包括作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境、作業(yè)風(fēng)險、防范措施（工藝、設(shè)備、個體防護(hù)等）、應(yīng)急措施及其他注意事項(xiàng)。作業(yè)人員應(yīng)按照風(fēng)險告知內(nèi)容，逐條對接確認(rèn)，落實(shí)到位后方可作業(yè)。安全作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境：電焊作業(yè)，作業(yè)時間8小時，作業(yè)前現(xiàn)場檢測可燃?xì)怏w濃度 0.0%,氧含量20.7% ,符合動火要求作業(yè)風(fēng)險：父肽和風(fēng)險告知內(nèi)容防范措施（工藝、設(shè)備、個體防護(hù)等）：電焊機(jī)應(yīng)擱置平整、堅固。作業(yè)區(qū)域不得有易燃易爆品，現(xiàn)場配備滅火器， 專人看護(hù)，焊接作業(yè)時佩戴護(hù)面罩、勞保鞋等個人防護(hù)

8、用品。應(yīng)急措施：發(fā)生觸電或者灼傷現(xiàn)場人員大聲呼叫，并撥打安全環(huán)保部門電話6299226、6299209,再迅速查看人員受傷情況，首先確保呼吸順暢，不能隨意搬動傷者， 等待救援。其他注意事項(xiàng)：高處動火作業(yè)應(yīng)使用防火毯，防止焊渣、火花6濺。企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字:車間安全員或主任6 / 12我方所有施工作業(yè)人員已明確該項(xiàng)目的風(fēng)險并清楚了危害、防范措施和其它注意事項(xiàng)。作業(yè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字：張XX時 間：2017年5月13日天燃?xì)猓罕O限（%v/v）5%-16% 、自然溫度：482-632 氨水（氨氣）：爆炸極限（%v/v）16%-25%醋 酸：爆炸極限4%-17% 、閃點(diǎn)（°C）.進(jìn)出口受限，

9、通風(fēng)不良，可能存在易疑易嫌、有毒有害物質(zhì)或藕氧，病八受限空間作業(yè):39煤油：閃點(diǎn)（°C）: 46受限空間安全作業(yè)證進(jìn)入人員的身體健康和生命安全構(gòu)成威脅的封閉、半封閉設(shè)施及場所， 如反應(yīng)器、塔、釜、槽、罐、爐膛、鍋筒、管道以及地下室、魯井、坑（池）、下水道或其他封閉、半封閉場所。（山東省79號令）申請單位作業(yè)單位申請人作業(yè)人或作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)級別特級、一級作業(yè)證編號WX-SX-2016-001 或GJ-SX-2016-001受限空間所在單位XX車間受限空間名稱XX車間1#罐原有介質(zhì)名稱料液作業(yè)內(nèi)容對儲罐內(nèi)襯進(jìn)行防腐方限空間作'人作業(yè)時間自2016年3月20日8時30分始至2016

10、年3月20日16時30分止.不超過24小時作業(yè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王xx監(jiān)護(hù)人員姓名張xx工 種作業(yè)人員姓名作業(yè)人1、作業(yè)人2涉及的其它特殊作業(yè)臨時用電、動火作業(yè)安全教育人xxx分析分析項(xiàng)目有毒介質(zhì)可燃?xì)怏w氧含量時間部位分析人分析數(shù)據(jù)動火分析與動火作業(yè)時間間隔v 30min, > 30min后，重新分析。一級受 限空間作業(yè)過程中每2h分析一次，特殊受限空間作業(yè)隨時監(jiān)測。危害辨識中毒和窒息、觸電序號安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1對進(jìn)入受限空間危險性進(jìn)行分析V車間負(fù)責(zé)人或安全員2所有與受限空間聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實(shí)了盲板抽堵負(fù)責(zé)人V3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮V4設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然

11、通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴隔離正壓防護(hù)面具，不得用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧V5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)V6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，作業(yè)是（無需要/已采用）防爆工具V作業(yè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人7檢查受限空間進(jìn)出口通道，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物V8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)可燃、有毒有害氣體含量V9作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人員清楚受限空間內(nèi)存在的危險有害因素，明確作業(yè)風(fēng)險，如內(nèi)部附件、集渣坑等V10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材 （滅火器2具）、救生繩（1根）、救生三腳架（/）、氣防裝備（/）V11其它安全措施

12、：現(xiàn)場作業(yè)人員正確穿戴勞保用品，對受限空間有毒有害物質(zhì)進(jìn)行置換或放空編制人：車間安全員或主任V作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人申請單位意見同意設(shè)備（工程）部門意見同意簽字：申請單位負(fù)責(zé)人年 月 日 時分簽字：設(shè)備部門負(fù)責(zé)人 年 月日 時分生產(chǎn)（技術(shù)）部門意見同意簽字：生產(chǎn)部門負(fù)責(zé)人 年 月 日 時 分安全管理部門意見同意簽字：安全負(fù)責(zé)人年 月日 時分審批人意見簽字：年 月 日 時 分作業(yè)前，崗位當(dāng)班班長驗(yàn)票安全措施到位，可以作業(yè)簽字：當(dāng)班班長/安全員 年 月 日 時 分完工驗(yàn)收完工時間：2016年5月13日16時20分動火所在單位簽字：所在單位負(fù)責(zé)人動火單位：簽字：作業(yè)負(fù)責(zé)人安全交底和風(fēng)險告知確認(rèn)卡作業(yè)單位XX

13、建設(shè)有限公司/維修車間項(xiàng)目負(fù)責(zé)人所在車間安全員或上任作業(yè)內(nèi)容XX車間1#罐內(nèi)襯進(jìn)行防腐處理作業(yè)時間2016年5月13日8時30分至5月13日16時30分作業(yè)人員：作業(yè)人1、作業(yè)人2基本要求作業(yè)前，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對施工作業(yè)人員進(jìn)行安全交底和風(fēng)險告知，內(nèi)容包括作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境、作業(yè)風(fēng)險、防范措施（工藝、設(shè)備、個體防護(hù)等）、應(yīng)急措施及其他注意事項(xiàng)。作業(yè)人員應(yīng)按照風(fēng)險告知內(nèi)容，逐條對接確認(rèn)，落實(shí)到位后方可作業(yè)。安全 交底 和風(fēng) 險告 知內(nèi)容作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境：xx儲罐內(nèi)防腐作業(yè)，作業(yè)時間8小時，作業(yè)前現(xiàn)場檢測后毒介質(zhì)氣體和可燃?xì)怏w濃度為0.0% ,氧含量20.4%。作業(yè)風(fēng)險：中毒和窒息防范措施

14、（工藝、設(shè)備、個體防護(hù)等）：對儲罐內(nèi)的物質(zhì)進(jìn)行置換、放空，穿戴好勞保用品，現(xiàn)場配備滅火器，救援 純，安排專人看護(hù)，保持與作業(yè)人員通訊正常。應(yīng)急措施：發(fā)生中毒或窒息事故時，現(xiàn)場人員大聲呼叫，并撥打急救電話6299226、6299209,救援時，戴好空氣呼吸器，迅速將人員轉(zhuǎn)移到空氣流通的地方，進(jìn)行 心肺復(fù)蘇急救。其他注意事項(xiàng)：照明設(shè)備使用安全電壓，在潮濕容器內(nèi)，作業(yè)人員站在絕緣板上。企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：車間安全員或主任我方所有施工作業(yè)人員已明確該項(xiàng)目的風(fēng)險并清楚了危害、防范措施和其它注意事項(xiàng)。作業(yè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字：張XX時 間：2016年5月13日在距墜落基準(zhǔn)面2m及2m以上有可能墜 落的高處進(jìn)行的

15、作業(yè)。高處安全作業(yè)證高處等級分為（四級）：一級高處作業(yè)（2mv hV5m）、二級高處作業(yè)（5m <hvi5m）、三級高處作業(yè)（15m<hV30m）、特級高處作業(yè)（h>30m）作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度作業(yè)單位拆除廢克管線10mxx公司王XX作業(yè)類別監(jiān)護(hù)人涉及的其他特殊作業(yè)二級登高作業(yè)動火作業(yè)等危害辨識高處墜落、灼燙序號安全措施確認(rèn)人作業(yè)人員身體條件符合要求作業(yè)人員著裝符合工作要求作業(yè)人吊佩戴合格的它全帽作業(yè)人員佩戴安會帶、安會帶高持低用作業(yè).人員攜帶有T具袋及安全繩作業(yè)貝曷佩戴_A過濾式防毒面具或口罩,_B空氣呼吸器現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8.垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)

16、施作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人 對安全措施進(jìn)行 確認(rèn)后簽字墜落基準(zhǔn)面：指墜落處最低點(diǎn)的水平面。申請單位禰山/由自由諸人他小/的名仔恚人他小/話綿縣不超過7天i450時廠 務(wù)飴至二 日 日 務(wù)巾作業(yè)地點(diǎn)B1罐區(qū)管道架14 / 12梯子、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固12采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具14其他安全措施：現(xiàn)場作業(yè)人員正確穿戴勞保用品實(shí)施安全教育人作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人生產(chǎn)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人意見 同意簽字：車間主任年 月日時 分作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見同意

17、簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人 年 月日時分_審核部門意見簽字：年 月日時分審批部門意見同意簽字：設(shè)備管理部門年 月 日 時分利用各種吊裝機(jī)具將設(shè)備、工件、器具、材料等吊起完!魏唯位置變化的作業(yè) 合布，過程。簽字：車間主m<40t,三級吊裝吊運(yùn)人員及作業(yè)證號，指揮人員及作業(yè) 證號。吊裝安全作業(yè)證吊裝地點(diǎn)xx車間壬* 0f一級吊裝。小于10t不用辦理 作業(yè)證。吊裝工具名稱不超過 當(dāng)天吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號監(jiān)護(hù)人起吊重物質(zhì)量（D作業(yè)證編號一部門拼音簡寫+作E業(yè)名冊簡寫分年份+編號作業(yè)時間 吊裝內(nèi)容 厄音辨識行吊橫梁安裝物體捫出、起重傷擊xxx20t（2級吊裝）0吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工

18、程主體結(jié)構(gòu)；常及軟模雖不足40t,但形狀復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報主管（副總經(jīng) 理/總工程師批準(zhǔn)）確認(rèn)人101112131415指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個體防護(hù)用品已與分1（牛間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建乂聯(lián)系信號口在吊裝現(xiàn)場設(shè)置女全警戒標(biāo)志，尢天人員小訐進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場夜 間 作業(yè)采用 足夠 的照明室外作業(yè)遇到（大雪/暴網(wǎng)/大霧/六級以上大風(fēng)）,已停止作業(yè)檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、纜風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全口靠明確分工、堅守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號，統(tǒng)一指揮將建

19、筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn)吊裝繩索、纜風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準(zhǔn)利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)，不準(zhǔn)吊裝懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝超貝荷或重物質(zhì)量/、明，/、準(zhǔn)吊裝作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人 對安全措施進(jìn)行 確認(rèn)后簽字16 斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝裝17校用里物妝名利墊措施，小誰吊裝心，叫葉 福，+ =HX 丫什:口 M十1819-女牛笠JE天火,小性巾笠用正風(fēng)里吊權(quán)機(jī)械（腹M巾牛/牝B口巾牛/新式巾牛生）出4吊權(quán)T£

20、!k,道寸以正強(qiáng)機(jī)械的探伴規(guī)范L/七-If *、+1口 t+t 看+ E/ITrfr7rs,一 不口、# 17T20作21kli利中旅先用低向度、般口利氏巾/,JJ,TE 了 "rTlTlQ 17AL L、，”r、u、.門口/J J1_t_t=t21彳卡業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危限品泄漏，“即后止作業(yè)，撤離人員221R1E元成刀現(xiàn)吻殺物己1目現(xiàn)K t=t _U+-產(chǎn)f 杏心杏心、十_£_23 n a小衣1 F2LK71貝 1 寸7H iA/EUJZXUj 心1十LrL>T-t U-t / l/ 力1 代 )=TL4iE" 注z_I/ 力1 代 44H 亡人內(nèi)A二7口 “士

21、工門 工用內(nèi)AZz4日.;r T互 > I/口 -4* At-M-k-rtA-*; r24A四1'也 七 113 到小 /日物1八7扣七 113 打小 石/于（*1 1衣，DW|叫P JJM*-'就 以1不力1曰出一寸育六十Ir斗4Tt 12rAt 壬白 / cc i 治 丁會、R-f-r e、卜口上口上上修勺 示.三千小-附25屆巾物日勺質(zhì)量v 20； t,季確仄,4±巾裝機(jī)械曰勺樂生7巳國26位用表同度啊百戌、電或用廣朱J做及于防胃苗則，心LHITI【= 中上"/.rx -ar aU hh-trtl丁口、rt 叩27作叱現(xiàn)場國、警戒線、警告牌ytW

22、普小燈已按要求反世乙J年士七L左心口玄壯片 E At十1-Hrt/4 口后28作中身度和履臂旭圍內(nèi)，尢架空線路29入貝中八U個巧取局女王1日力也U洛頭：A.相小用i； B.相小丁結(jié)合現(xiàn)場實(shí)際情況制定 工產(chǎn)全措施3031-32仕爆炸危險生1區(qū)域內(nèi)祚業(yè)，機(jī)動牛排飛曾已裝火星熄滅器現(xiàn)場夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V-T2Vl作業(yè)人員巳佩戴防護(hù)器具 _ _1rsn33具他女生指她：作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人施市U人：牛問女生貝取土仕頭力也女中我可人化與盤瑪翁壽！理?理花篇居道上好xx程施工、吊 福蝦軸i臉部劇巍!濟(jì)皿簽子）：xxx生廠單位負(fù)責(zé)人（僉子） ：XXX午業(yè)單位負(fù)責(zé)人（僉字

23、） ：XXX審批部門意見斷路安全作業(yè)證申請單位作業(yè)單位涉及相關(guān)單位（部門）斷路原因斷路時間斷路所在部門所在部門人員xx -施工單位寫明相關(guān)、門由于什么原因進(jìn)行什么作業(yè)，需斷路#00#作業(yè)證編號斷路地段示意圖及相關(guān)說明:危害辨識機(jī)械傷害安仝措施作業(yè)前，制定交通組織方案（附后）,并已通知相關(guān)部門或單位作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、道路作業(yè)警夜間作業(yè)設(shè)置警示燈部門拼音簡寫+作 業(yè)名稱簡寫+年份 +編號一個作業(yè)周期作業(yè)現(xiàn)場負(fù) 責(zé)人簽字4其他安全措施：實(shí)施安全教育人xxx申請單位意見同意作業(yè)單位意見同意有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會簽意見審批部門

24、意見同意挖窟正瞼收鉆探、坑探、地錨入土深度在 同新以上；使用推土機(jī)、壓路機(jī)等 施工機(jī)械進(jìn)行填土或平整場地等可能對地下隱蔽設(shè)施產(chǎn)生影響的作業(yè)。動土安全作業(yè)證部門拼音簡寫+作業(yè)名稱簡寫+年份申請單位動土所在單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人作業(yè)證編號作業(yè)時間'e作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)單位涉 及 的 其他特殊作業(yè)作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積、并附件圖）xxx個作業(yè)周期xx車問xx，公司臨時用電所在單位填寫并簽字士 L人.八.J肝66、R A廳”女生拍加確人人1，匕業(yè)人貝，匕業(yè)刖己進(jìn)仃安美孜目ijIt al -r F、俳 f 小月 iz Err壬南 辦 J廣 門-P n rhrnn 辦 J廣2作21k地;木、處初燃

25、物賽切月I,而要M大叼刃'理M人讓rrn f- I-U 1 1一小無kA、« /門平產(chǎn)f L4L4H Lt -H-* kJZ13地下電力電視已確認(rèn)保護(hù)小日施已洛頭4地下通訊電（光）紈,，局域網(wǎng)箱電（光）現(xiàn)已確認(rèn)保護(hù)寸日施已洛頭56地下供排水、涓防笆或、工大管或已確認(rèn)保護(hù)措泄已洛頭 已按祚業(yè)方柒圖規(guī)劃線和立樁機(jī)械傷害、車輛傷害危害辨識動土作 業(yè)審批 人員7動土地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作業(yè)時輕挖，未使用鐵8作業(yè)用區(qū)圍欄,警戒室.警告抑兩問警本，阡尸 護(hù)項(xiàng)求9已進(jìn)行的+由6"甲和固帝古棹10人舄中人口和撤離方牟措旃落七.A 梯子.B 修短G首11*.首路梅工作'ILF那木通 消防 方今匕督部門 由芻中小、1214爾有市，獻(xiàn)片優(yōu)榆涮僅、育吉介僧榆涮僅由 E 1 J )*、 U KT、|必！ALzA-、 rqJ 11 必！AJ 1 人壬rp反聲間有本 ?昭HH A R/。4/附小開【比丁.R RG/ O4/附，展開“4T1314個拈乜”乂 |口少汽兀人"：A.36V ' 24V ' 12V |%ZJ'm芻山，,B.36V ' 24V ' 12V |力網(wǎng)芻山，作|/ A倔部防護(hù)器目匚|