1、胸外科護理教學查房乳腺癌患者自我保健與康復護理 2016.082016年8月×日，在示教室內，對31床病人李玉琪進行模擬現場情景護理查房，所有人員準備就緒.患者:屈娜護士長:師慧責護:陳璽萌護士1:何佳樂護士2:魯圓護士3:謝浪護士4:孫莎護士長：全世界每年約有120余萬婦女發生乳腺癌，越有50萬婦女死于乳腺癌，20世紀以來，乳腺癌的發病率在世界各地均有上升的趨勢，在我國、乳腺癌居全身惡性腫瘤第三位，居女性惡性腫瘤第二位，是目前嚴重威脅女性健康甚至危及生命的常見病。那么，乳腺癌如此高發，它有哪些高危因素呢?今天我們主要通過31床病人李玉琪病例的查房一起來討論學習乳腺癌的自我預防預保健

2、，提高自檢能力。下面我們請責任護士小陳匯報病史。責護小陳：左乳一包塊，約黃豆大小，無疼痛，無癥狀，未在意，于6月份感覺病變部位明顯增大，約蠶豆，仍無觸痛，無溢液，無局部紅腫熱痛癥狀。于2016年7月16日9:00患者來我院就診，門診以“左乳腺包塊”診斷收住我科。該患者入院時表現出情緒急躁焦慮，睡眠尚可，大小便正常，近期體重無明顯下降。入院后查體:雙乳外形正常，乳頭無內陷，于左乳頭上方約3cm可及一約2cm×2cm×2cm大小包塊，表面欠光滑，周圍界限欠清楚，活動度尚可，觸痛陽性，表面皮膚未見橘皮樣改變，雙乳頭無溢液，雙側腋窩未及明顯腫大淋巴結。乳腺B超示:左側乳腺混合回聲包

3、塊，性質待定，右側乳腺聲像圖未見異常。術前給予全身檢查:心電圖示:完全性右束支傳導阻滯。腹部B超示:膽囊結石。胸部CT示:右肺下葉少許纖維灶。血氣分析:輕度低氧血癥。腫瘤標記物:CA125，CA199稍高。血常規，尿常規，肝腎功，血糖，血凝系列大致正常。情況基本穩定。于2016年7月20日在全麻下行左側乳腺癌改良根治術，右側行單純性包塊切除術。術后給予抗感染，止血，對癥、支持治療，胸壁引流管及腋下引流管持續負壓吸引，傷口給予加壓包扎，患肢予以內收抬高，一級護理，流質飲食，留陪人，持續吸氧，霧化吸入，監測生命體征，病情監測。現患者為術后第6天，胸壁引流管已拔除，腋下引流管仍保留，傷口愈合佳，患肢

4、功能恢復良好。護士長：乳腺癌的高危因素有家族史，晚孕，月經初潮過早（12歲以前），絕經史延遲（52歲以后），肥胖，曾患功能性子宮出血或宮頸癌，卵巢癌等，曾患一側乳癌，乳腺增生癥，乳房放射性照射等。通過小李的病史匯報，我們大家都知道了李阿姨患的是左乳腺癌，她本人也是知道的，我想問一下李阿姨，您第一次來月經是多少歲？一般月經周期多長時間，一般來月經持續幾天？絕經是什么時候？家族中有無患同樣疾病的人？患者李阿姨:我第一次來月經是15歲；月經一般是30天，每次持續7天左右；48歲時絕經；我愛人和我女兒身體很健康，家中沒有人患這種病；剛開始知道我得這個病的時候，我整個人都懵了。護士1:阿姨，你現在就不要

5、想以前的事情了，您這次手術做的挺好的，您現在只需要調整好心態，養好身體。護士長:李阿姨的年齡是乳腺癌的高發年齡期，在我國乳腺癌有兩個高發期，第一高峰期45-50歲，第二高峰期60-70歲。對于高危人群我們要告知她們經常參加體檢，以便早發現、早治療，而作為女性，我們應該注意定期進行自查。并掌握自查的方法，現在由護士2為大家講述如何掌握自檢的方法。護士2:對于高危人群我們要告知她們定期進行體檢，以便早發現，早診斷。檢查時間最好選擇在月經周期的7-10日，或月經結束后2-3日，已絕經的女性應選擇每月固定的1日檢查。阿姨，接下來我講解一下具體方法，您跟著學習一下，以便以后回家了自己檢查。（護士3帶上乳

6、房模具對病人進行講解和演示）自查者站在鏡子面前，兩臂放松垂直于身體兩側，向前彎腰或雙手高舉于頭后面，觀察雙側乳房是否對稱，乳頭有無內陷及皮膚顏色變化，然后將一手高舉頭后面，另一手放在對側乳房，從外向乳頭逐圈檢查有無腫塊（兩手交替換進行另一側檢查）檢查順序為乳房外上象限外下象限內下內上 。再檢查兩側腋窩有無淋巴結腫大，最后用拇指和食輕輕指擠壓乳頭檢查有無溢液。若發現腫塊和溢液應及時到醫院進行進一步檢查。責護小陳：也可以在淋浴時自我檢查，我們先抬高右臂，用左手指腹觸摸右側乳房的每一部分，輕輕地觸摸皮膚下的任何腫塊或變化，然后抬高左臂，用右手檢查左側乳房。李阿姨就是在洗澡時候自己摸到的。護士長：大家

7、把乳房的自查回答的非常好。由于乳腺位于體表，一旦發生病變，易于發現，因此、乳房的自查對于每一位女性來說是非常重要的，一般30歲以上的女性最好都能定時進行自查。通過自查可以觀察雙側乳腺的發育情況、外形、大小、位置是否對稱，乳頭是否在同一水平上，皮膚有無紅腫、破潰等。那么乳腺癌還有哪些特征變化呢？護士3:乳腺癌早期一般表現主要是無痛性單發小腫塊，質地硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清，在乳房內不易被推動。到了中晚期表現可能因腫瘤侵犯乳房懸韌帶而使皮膚呈“酒窩征”；腫瘤細胞阻塞淋巴管而呈“橘皮樣”改變；鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵入乳管使之縮短，可將乳頭牽向癌腫一側，進而可使乳頭扁平、回縮、凹陷；癌細胞

8、侵犯大片乳房皮膚時可出現多個堅硬小結節或條索，呈衛星樣圍繞原病發灶稱“衛星結節”；若結節彼此融合，彌漫成片，可延伸至背部和對側胸壁，致胸壁呈鎧甲狀，病人呼吸受限，稱“鎧甲胸”。并且腫塊固定，局部皮膚破潰，全身呈惡病質表現。它的轉移途徑以淋巴轉移為主，最常見的為腋下淋巴結腫大，其次為鎖骨下及鎖骨上淋巴結腫大；也可有局部擴展及血運轉移。護士1：有如腫塊呈巖石樣，60%以上的腫塊位于乳腺的外上方，多為單個，偶見2-3個，大多形態不規則，一般為無痛性腫塊，但邊界清楚，表面有結節感。護士2：會出現乳頭溢液，是指非妊娠單側乳頭溢液，溢液有無色、乳白色、淺黃色或血性，可呈水樣、漿液樣或膿性，量可多可少，非持

9、續性，間隔時間可長可短。護士3：乳房有豐富的淋巴網，乳腺癌病人淋巴轉移率很高，最常見的為腋下淋巴結腫大，其次為鎖骨下及鎖骨上淋巴結腫大。護士長：大家回答的非常好、很全面，因此乳腺癌早期一般表現主要是無痛性、單發的小腫塊，質地硬；到了中晚期表現可能因腫瘤侵犯乳房懸韌帶而使皮膚呈“酒窩征”；腫瘤細胞阻塞淋巴管而呈“橘皮樣”改變，腫塊固定，局部皮膚破潰，全身呈惡病質等表現。它的轉移途徑以淋巴轉移為主，可有局部擴展及血供轉移。當然、最后確診還是要進行輔助檢查，大家說說我們一般臨床上要做哪些檢查來協助診斷？護士1:X線鉬靶攝片可作為普查方法，是早期發現乳腺癌的最有效方法，其準確率達90%，表現為密度增高

10、的腫塊影，邊界不規則，或呈毛刺狀，或見細小鈣化灶。X線鉬靶攝片也有它的缺點，即對于年齡大的婦女，由于腺體萎縮，脂肪增多，對比度較好，乳腺癌檢出率高；而對于年輕的婦女，由于腺體致密，對比度較差，容易漏診。護士2：我們可以通過B超來協助診斷，它具有無創、方便、花費少的特點，成為臨床乳腺癌診斷的首選方法。B超能清晰顯示乳房各層次軟組織結構及腫塊的形態和質地，主要用來鑒定囊性和實性病灶，B超對早期乳腺癌診斷價值不大。病理學診斷，這是最可靠的診斷方法，常有術前乳頭溢液涂片細胞學檢查、腫塊細針穿刺細胞學檢查，術中腫塊切除冰凍切片檢查。臨床上常用幾種方法結合診斷。護士3：我們還可以通過磁共振（MRI）來協助

11、診斷，它是乳房X線鉬靶攝片最重要的無創性補充手段。適用于X線鉬靶攝片難以定性的病變或致密型乳腺的檢查及乳腺癌術前術后評估。但由于MRI花費較高，因此目前尚不能坐位常規檢查的方法。乳腺癌MRI表現為形狀不規則腫塊，星芒狀或蟹足樣多見與周圍組織分界不清，有毛刺。護士長：目前臨床上常用的輔助檢查主要有：B超、X線鉬靶攝片、乳房MRI、病理學檢查。而對于乳腺可疑病灶，最有效的方法是行病理活檢確診。活檢方法主要有：細針穿刺、粗針穿刺、切開活檢，即只切取部分組織進行檢查。請問高護士、粗針穿刺活體組織檢查的方法有點是什么？護士1：粗針穿刺活體組織檢查，是近年來乳腺癌診斷技術的新進展，是在常規乳腺X線片診斷的

12、基礎上，對乳腺可疑病灶進行空心針穿刺，因此又稱空心針穿刺活檢。空心針穿刺針顧名思義，其內芯有一真空活檢腔，可切取條狀組織塊，用于組織學診斷。先進的空心穿刺活檢可以實現電子計算機控制的定位和穿刺全自動操作，這就大大提高了穿刺的準確度和檢出率。護士長：大量臨床病例證明，對乳腺癌盡早確診和正確合理的治療至關重要。現實生活中因診治不及時或治療不當造成的悲劇數不勝數。譬如陳曉旭這位紅樓夢中林黛玉的扮演者，先是，在乳房不適的情況下諱疾忌醫延誤診治，然后在確診為乳腺癌后拒絕一切治療，只是吃吃中藥念念佛經，結果短短7個月的時間消香玉隕。與她形成鮮明對比的是宋美齡，她在1976年確診為乳腺癌后，積極治療，先后2

13、次行根治性手術，直至2003年去世，總生存期27年。活生生的事實告訴我們對于乳腺癌，不一樣的治療，不一樣的結局。那么，正確的乳腺癌的治療方式是什么呢？護士2：乳腺癌的治療方法有手術治療，放療，化療，分子靶向治療，內分泌治療。護士長：回答得太簡單了。下面我來總結一下：首先因為乳腺癌是一種以局部表現為主的全身性疾病，因此乳腺癌的治療原則是以局部手術為主的全身綜合治療。具體的治療方法包括手術和非手術治療。非手術治療，主要有放療，化療，內分泌治療，生物靶向治療，中醫中藥治療等。放療，化療和中醫中藥治療，大家都不陌生，我就不多講了。目前、臨床還在應用新輔助化療，那么請問什么是新輔助化療？護士3：新輔助化

14、療是指手術前進行的化療，優點是作為首次治療腫瘤耐藥性機會減少，并可以觀察到腫瘤對化療藥物的反應，便于術后選擇合適的化療方案，使腫瘤縮小，使原來不可能手術切除的腫瘤成為可以切除或使原來不可以保留乳房的病人贏得保留乳房的機會。護士長：那內分泌治療是怎樣一種治療方式呢？責任護士小陳：是指通過手術或藥物改變患者的內分泌環境，消除或抑制雌激素對腫瘤生長的刺激作用，以達到控制或延緩腫瘤發展的目的。內分泌治療的效果與絕經情況，激素受體狀況有關。受體水平陽性者可以選擇。護士長：生物靶向治療又是怎樣一種治療方式呢？護士4：生物靶向治療是乳腺癌治療的新進展，其機制是用機體自身成分或藥物，選擇性作用于腫瘤發生發展所

15、必需的分子靶點，干擾腫瘤細胞形成，并刺激宿主對腫瘤的防御機制。例如，針對Her-2基因的單克隆抗體Herceptin已在臨床上廣泛應用，并取得良好療效。護士長：這么多的治療方法都是以手術為主的，那么目前臨床上展開的手術采用哪些方法？此病人采用的是什么手術方式？護士1：目前臨床上采用的手術方式有乳腺癌根治術，乳腺癌改良根治術，保留乳房的乳腺癌根治術，單純乳房切除術，部分乳房切除術。該病人采用的手術方式是乳腺癌改良根治術。護士長：近30年來，隨著放療，化療及內分泌治療等綜合治療的不斷進展，乳腺癌治療進入了保乳手術的時代，所謂保乳手術是指保留乳腺的手術，其中包括象限切除，區段切除，局部切除，加上腋窩

16、淋巴結清掃。術后輔以放療，化療及內分泌治療等綜合治療。目前保乳手術已成為歐美國家早期乳腺癌的首選術式，在達到相同治療目的的同時，保持最佳美容效果，已成為現代乳腺癌外科治療的共識。講到這里，我們不禁再次為林妹妹感到惋惜，如果她當時知道乳腺癌的手術治療已經有了如此突破性的進展，是否會排除一切顧慮積極配合治療呢？如果是這樣的話，也許今天她已經擺脫了紅顏薄命的宿命，仍然快樂地活著。從剛才對李阿姨的病史介紹和大家對患者的了解，那么、針對李阿姨我們怎樣進行心理護理呢？責任護士小陳：首先在評估時我們要注意了解病人的職業，文化素質，家庭，社會的支持以及所擔心的問題等方面。該患者既往身體健康，患者入院前自己已經

17、知道病理報告結果，針對李阿姨住院時的表現，我分析患者可能存在以下心理問題，第一，“談癌色變”，對疾病的診斷非常害怕，憤怒，悲觀。第二，害怕手術。第三，對必須切除的女性性征感到悲哀，無法接受，擔心影響家庭等問題。類似這種病人的入院處置，應特別注意要掌握與病人溝通技巧，避免太多的說教或要求，不要刺激病人，應先做李阿姨家人特別是其丈夫的思想工作，讓家屬配合，從行動上多給予關心和鼓勵，爭取得到李阿姨信任后，再逐步與李阿姨溝通，進行心理護理。主動向李阿姨交待手術配合事項，說明手術治療的必要性及同種病例預后情況，更多地是在行動上多給予關心及方便。護士長：說的很好，心理護理應該因人而異，從多渠道了解李阿姨的

18、情況，爭取得到李阿姨家屬及朋友的支持，掌握說話藝術，例如適當地暗示，鼓勵等，盡量拉近護患距離，要讓李阿姨及家屬體會到我們是真正的關心病人，只有得到病人的信任，才能做好心理護理。護士長：現李阿姨已經手術，李阿姨傷口愈合良好，之前留置傷口引流管2根。請責任護士小劉回答李阿姨術后我們應該給她選擇怎樣的體位，才有利于傷口皮瓣的成活？責任護士小陳：麻醉清醒后，改為半臥位，患側內收抬高抬高，前臂自然放于胸前，肩下墊一軟枕，使上臂與胸部呈水平位。護士長：為什么要給李阿姨將患肢放置成內收抬高位？護士2：這種體位既可以防止皮瓣張力過大，保持引流通暢，防止切口發生死腔，有利于皮瓣成活，也可以增加淋巴及靜脈回流，預

19、防上肢水腫。護士長：李阿姨術后放置傷口引流管2根，我們如何護理它？護士3：傷口引流管持續負壓，一般負壓為80100毫米汞柱，引流管呈吸癟狀態，以免因創傷面積血和積液，而導致皮瓣或所植皮片的壞死。觀察引流液的性狀，當血液當血性液每小時超過100毫升時，應警惕活動性出血，妥善固定引流管，防止扭曲脫落，尤其應注意保持引流管通暢，防止血塊堵塞造成引流不暢。更換引流瓶時，注意無菌操作并用雙道止血鉗夾住引流管，防止壓力的逆差造成引流液及氣體的逆流而沖擊皮瓣影響傷口愈合。一般35天后負壓引流管的引流液24小時不到1020毫升，皮瓣無積血積液，即可考慮拔除引流管。護士長：為避免患者術后出現的皮下積液，我們在護

20、理上應該如何預防？護士4：可以通過給予加壓包扎傷口，引流管持續負壓吸引，患肢進行功能鍛煉時應保持內收抬高來避免李阿姨術后出現的皮下積液。護士長：為什么要給予傷口加壓包扎呢？護士1：主要是使胸壁皮瓣緊貼胸壁，防止皮瓣松脫，而造成皮下積液，皮瓣壞死等。護士長：回答的非常好，大家都要掌握加壓包扎的目的，并向李阿姨及家屬解釋清楚，如有不適時要及時報告醫生不能隨便松開腹帶，下面請大家再討論一下術后，為何禁止在患側上肢測量血壓，抽血，靜脈或皮下注射等？護士2：因為乳腺癌根治手術術中可能對同側腋窩，胸部的血管，淋巴管等造成損傷，術后傷口又需要加壓包扎，患側上肢血供循環相對較差，故不宜行注射及測量血壓，抽血等

21、。護士長：我們教患者手術后進行患肢功能鍛煉，其目的是什么？護士3：功能鍛煉的目的是為預防患肢水腫，松解軟化瘢痕組織，預防瘢痕攣縮引起的患肢功能障礙。護士長：李阿姨，您手術后小陳教你進行患肢功能鍛煉的方法了嗎？請您講講好嗎？患者李阿姨：術后13天可做伸指，握拳，屈腕，屈肘，抬肩等鍛煉，可用患側手練習握健身圈，以進行上臂的肌肉鍛煉，促進淋巴液的回流。拔出引流管后的功能鍛煉以患側手指摸對側肩部及同側耳部的動作，便可用健側手托住患側肘部逐漸抬高的訓練。拆線后可逐日進行手指向上爬墻，練習梳頭練習，雙手合并向前，向上伸直練習，接觸背部練習，手臂內旋外旋練習，以增加肩關節的活動范圍，防止瘢痕攣縮，影響患肢功

22、能的恢復。護士長：李阿姨，您講得很好，請責任護士小陳對李阿姨術后常規護理進行總結:1、體位:患者李阿姨術后麻醉清醒，血壓穩定后高坐半臥位，以利于呼吸和引流。患側肢體內收抬高，前壁自然放于胸前，肩下墊于軟枕，使上臂與胸部呈水平位。2、病情觀察:嚴密觀察病人的生命體征變化，密切查看切口敷料滲血滲液情況，并予以記錄。3、飲食護理:術后李阿姨進流質飲食，于7月25日進普食。作為乳腺癌患者，應適當調節脂肪和糖的攝入。飲食要定時，定量，少食，多餐，有計劃地攝入足夠的熱量和營養，多吃富含維生素A，維生素C的飲食，多吃綠色蔬菜和水果。少吃精米，精面，多吃粗糧，豆類，常吃富含營養的干果種子類食物（如葵花子，芝麻

23、，南瓜子，西瓜子，花生，葡萄干，杏干等）。禁食辛辣及刺激性食品，戒煙酒，禁食霉變，腌制，油炸，煙熏，燒烤食品。飲食清淡，營養種類豐富，多進食水果與綠色蔬菜。禁食辛辣及刺激性食物，如油炸，腌制，燒烤食品。4、用藥護理:術后遵醫囑給予李阿姨抗生素預防感染，并且給予康艾，重組人細胞介素，頭孢米諾鈉等抗炎，增強免疫力的藥物。5、心理護理:醫護人員及家屬協助病人調整好心態，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療，促進病情恢復。護士長:請護士4來講一下針對性傷口護理及引流管護理:1、傷口護理有效包扎:手術部位用彈力繃帶加壓包扎，使皮瓣緊貼胸壁，防止積液積氣。包扎松緊度以能容納一手指、維持正常血運，不影響呼

24、吸為宜。如果繃帶過緊可能會引起胸悶氣促，還有可能引起壓瘡。如果繃帶過松，不能很好的起到加壓包扎的作用，可能會導致皮瓣松脫而造成皮下積液，皮瓣壞死等。繃帶加壓包扎一般維持7-10天，告知病人加壓包扎的重要性，取得病人配合。包扎期間告知病人不能自行松解繃帶，瘙癢時不能將手指伸入敷料下騷抓。若繃帶松脫應及時告知醫師及時處理。觀察血液皮瓣循環:注意皮膚顏色及創面愈合情況，正常皮瓣的溫度較健側略低，顏色紅潤，并且與胸壁緊貼；若皮膚顏色暗紅，提示血液循環欠佳，有可能壞死，應及時報告醫師處理。觀察患側上肢遠端血液循環:若手指發麻，皮膚發紺，皮溫下降，動脈搏動不能捫及，提示腋窩部血管受壓，應及時調整繃帶的松緊

25、度。2、引流管護理:李阿姨術后有兩個引流管，1個胸壁引流管，1個腋下引流管，有效地排出殘腔內的積液，積血，有利于皮瓣愈合。目前李阿姨的胸壁引流管已拔除，腋下引流管仍保留。以下是2根引流管的引流情況胸壁引流管引流情況術后天數引流量（ml）顏色130血性液225淡血性320淡血性45淡血性55拔除腋下引流管引流情況術后天數引流量（ml）顏色1100血性液240淡血性330淡血性445淡血性515淡血性護理時應注意以下幾點:妥善固定引流管:病人臥床時將其固定于床旁，起床時固定于上衣。保持引流管通暢:防止引流管受壓和扭曲。引流過程中若有局部積液，皮瓣不能緊貼胸壁且有波動感，報告醫師及時處理。觀察引流夜

26、的顏色和量:術后1-2日，每日引流血性液約50-200ml，以后顏色逐漸變淡、減少。拔管:術后4-5日，若引流液轉為淡黃色，每日量少于10-15ml，創面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感，即可考慮拔管。患者李阿姨于7月25日也就是術后第5天拔除胸壁引流管，腋下引流管仍保留。護士長：很好，還有哪些針對性護理？護士4：1、患側上肢腫脹的護理:避免損傷，勿在患側上肢測血壓，抽血，做靜脈或皮下注射等，避免患肢過度負重和外傷。保護患側上肢:平臥時患肢下方抬高1015°，肘關節輕度屈曲，半臥位時屈肘90°放于胸腹部。他人扶持時只能扶健側；避免患肢下垂過久。2、患側上肢的功能鍛煉:由于手術切除了胸部肌肉、筋膜和皮膚，使患側肩關節活動明顯受損。為減少和避免術后殘疾，鼓勵和協助病人早期開始患側上肢的功能鍛煉。（護士4一邊演示一邊講解）術后24小時內:活動手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。術后1-3日，進行上肢肌肉等長收縮，利用肌