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文檔簡介

1、受理編號：豫衛放驗申( )第 號受理日期： 年 月 日醫療機構放射性職業病危害建設項目竣工驗收申請表項目名稱 申請單位 （蓋章） 申請日期河南省衛生和計劃生育委員會制項目名稱單位地址項目性質新建 改建 擴建 技術改造 技術引進法定代表人統一社會信用代碼項目負責人聯系人姓名/手機號碼職業病危害控評報告編制單位報告編號預評價報告編制單位職業病危害類別嚴重 一般項目清單設備名稱設備型號生產廠家出廠編號技術參數場所申報材料1醫療機構放射性職業病危害建設項目竣工驗收申請表（1份）；2.醫療機構建設項目放射性職業病危害控制效果評價報告（1份）；3預評價報告審核決定書（原件或復印件加章）。行政許可申 請 人

2、承諾：以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。如有虛假，愿意承擔相應的法律責任。法定代表人（簽字）： 申報單位（公章）： 年 月 日行政許可受理機關承辦人： 年 月 日受理編號：豫衛放驗申( )第 號受理日期： 年 月 日醫療機構放射性職業病危害建設項目竣工驗收申請表項目名稱 放射治療、核醫學科建設項目申請單位 河南省第十六人民醫院 （蓋章） 申請日期河南省衛生和計劃生育委員會制項目名稱核醫學、電子直線加速器、CT、DSA等建設項目單位地址洛陽市新華區星光大道路1號項目性質新建 改建 擴建 技術改造 技術引進法定代表人劉德華統一社會信用代碼12411422418505209

3、X項目負責人李連杰聯系人/手機號碼陳龍業病危害控評報告編制單位河南xxx檢測技術有限公司報告編號HZF2018第22-002-0226號預評價報告編制單位職業病危害類別嚴重 一般項目清單設備名稱設備型號生產廠家出廠編號技術參數場所直線加速器XHA600D山東新華A2196MV放療科模擬定位機SL-LC山東新華166125/500放療科數字胃腸機DSM80美國GE2008125/500放射科申報材料1醫療機構放射性職業病危害建設項目竣工驗收申請表（1份）；2.醫療機構建設項目放射性職業病危害控制效果評價報告（1份）；3預評價報告審核決定書（原件或復印件加章）。行政許可申 請 人承諾：以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。如有虛假，愿意承擔相應的

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