1、醫學專業臨床實習相關參與者權利維護的辯證思考李建濤 李莉 鄭建中 王洪奇 山西醫科大學公共衛生學院，山西太原 030001摘要：醫學生進行臨床實習的需要常常會與患者追求高質量醫療服務的需求產生沖突。從對患者、醫學生、帶教教師等臨床實習相關參與者的權利分析出發，探討相關參與各方間的權利維護矛盾，才能在統籌兼顧臨床實習相關參與各方，尤其是醫學生和患者各自當前與長遠、社會與個體利益的前提下，針對性的找到緩解這種利益沖突的有關對策。關鍵詞：臨床實習，相關參與者，權利維護醫學專業臨床實習（以下簡稱臨床實習）是醫學生實現理論知識與臨床實踐結合，完成從學生到醫生角色轉換的關鍵階段，對于醫學生未來臨床職業生涯

2、有著至關重要的意義。但臨床經驗和能力欠缺的醫學生進行臨床實習的需要，不可避免地會與患者追求高質量醫療服務的需求產生沖突。2009年醫學教育臨床實踐管理暫行規定中對患者、醫學生、帶教教師等臨床實習相關參與者的有關權利做出了導向性的規范，但面對臨床實習相關參與者特別是醫學生臨床實習權利與患者權利維護所產生的矛盾，則必須充分考慮臨床實習所有參與者權利訴求，才能在其當前與未來、社會與個體的利益調整取舍之間找到緩解矛盾的有效對策。一、臨床實習相關參與者權利分析1.醫學生的權利臨床實習對醫學生形成臨床思維、鍛煉基本診療技能、養成職業醫德等有著特殊的培養作用。因此從醫學傳承和未來社會醫療服務能力培養的角度來

3、看，醫學生雖不具有注冊醫師的職業資格，在帶教教師的指導監督下卻有面向患者參與臨床實踐的權利。對患者體檢、病歷書寫、病例討論等臨床實踐的參與，可以提高醫學生對臨床實踐的認知程度，尤其是獨特臨床氛圍中對復雜病例的具體實踐，截然不同于理論學習和臨床見習中對單病種典型病例的研究，對醫學生臨床思維的建立起著不可替代的作用；抽血、換藥、術前備皮等臨床操作看似簡單，卻是醫學生掌握臨床診療技能的起點，對其未來臨床診療能力培養至關重要；對日常診療活動初次系統性接觸，會奠定醫學生對醫生職業的認知基礎，對其未來醫德養成發揮著重要的作用。2.患者的權利從臨床實習涉及到的患者個體來看，都希望維護好自身的醫療決定、知情同

4、意、隱私、申訴追償等患者權利。但作為臨床實習的示教對象，醫學生的積極介入又會使患者在接受醫療服務時的患者權利維護體現出一定的特殊性：醫學生在患者體征檢查、簡單診療操作等方面的參與程度越高，患者選擇只接受自認為必要的診療服務的醫療選擇權越難實現，而其對醫學生參與診療服務的知情同意權越難保證；患者在接受特殊身體部位檢查、病史詢問等涉及隱私的醫療服務時，出于對性和身體隱私，以及因感情糾紛或各種不愿示人的行為所造成的特殊傷害等情況的敏感，本就不愿在異性或人群面前接受診療，而大量實習醫學生的介入必然會增加患者對其隱私權利維護的擔憂。3.帶教教師的權利通常帶教教師會由具有較高醫療服務水平的高年資臨床醫師擔

5、任，因此帶教教師兼具了醫療服務提供者和醫學人才培養者兩種身份。作為臨床醫師，具有開展臨床診療活動的權利，擔負著為就診患者提供高質量醫療服務的職責；而作為帶教教師，具有安排醫學生進行臨床實踐的權利，擔負著為醫學生營造臨床實習環境、開展臨床實習教學的責任。所以帶教教師既要本著維護患者基本利益的原則，在提供優質醫療服務的同時，就醫學生臨床實習對醫療服務的介入程度向患者盡到告知義務，并就醫學生參與臨床實踐求得患者同意；又要從醫學傳承和全社會未來的健康利益出發，向患者宣揚臨床實習必要性，并通過臨床實習教學的開展盡到培養醫學生臨床思維、臨床技能、醫學職業道德的責任，保證醫學生的臨床實習權利。二、臨床實習相

6、關參與者權利維護的矛盾完成在校醫學教育的知識積累之后，醫學生普遍對臨床實習較為期待，希望將所學醫學專業知識與臨床實踐結合起來。特別是現代醫學教育制度下，醫生無不是經過嚴格的臨床實習培養成長起來的，也大都經歷了從實習前基礎理論和臨床知識的獨立分散、含混不清，到能對所學知識融會貫通地獨立思考的過程。因此，醫學生臨床實習權利維護的特殊性不但體現在其個體臨床實踐目的的實現上，還體現在對未來社會醫學傳承的重要意義上。但當缺乏臨床經驗和能力與進行臨床實踐的急切盼望結合到一起時，就會使醫學生產生違反臨床實習有關規定過度介入臨床診療活動的自利傾向，進而有可能演化為侵犯患者有關權利的動機，甚至轉化為行動而給日后

7、可能引起醫療糾紛埋下隱患1。比如，接觸觀察患者、詢問病史等活動的不規范必然會涉及患者的隱私權問題，而多人次重復檢查患者體征、不熟練抽血換藥操作也有可能影響到患者對醫療選擇權、知情同意權的追求。臨床實習中的患者除具備一般醫療關系中的患者身份外，還是醫學生臨床實習的示教對象，因此其權利維護除會與醫學生的臨床實習權利發生矛盾外，還會特殊地出現在與整個患者群體的利益沖突上。特別是在患者明確知道就醫醫院是臨床教學基地，有關醫師是承擔臨床實習教學任務的帶教教師的前提下，仍通過掛號等形式選擇就醫，實際上就隱含了其在追求臨床實習帶教教師所擁有的較高水平診療服務的同時，已部分降低了對醫療選擇、隱私等權利追求的期

8、望。如果患者仍過分強調對個體當前某些權利維護的“高”要求，就不但是對社會醫學傳承要求的漠視，對自身未來就醫權利的不負責任，更是對整個患者群體特別是那些選擇在非教學基地求醫患者權利的不尊重。三、緩解權利維護矛盾的對策緩解臨床實習相關參與者之間的權利維護矛盾，要優先考慮對當前處在利益博弈弱勢一方的患者各項權利的維護，并把尋求對策的思路建立在對臨床實習相關參與各方當前與長遠、社會與個體利益的統籌兼顧上。1.明確醫學臨床實習重點臨床實習要求醫學生較短時間內完成各臨床科室的輪轉，目的不在于要醫學生熟練掌握特定臨床專業知識和技能，而是要讓其熟悉臨床工作環境，建立科學臨床思維，形成良好職業醫德。因此臨床實習

9、的重點應放在醫學職業道德和科學臨床思維的培養上，把臨床專業知識和技能的培養任務延后到住院醫師乃至?？漆t師培養階段。在臨床實習中，醫學生要逐漸養成綜合運用演繹、排除等思維方法的習慣，學會正確判斷臨床思維的切入點，理清臨床思維順序，建立科學的臨床思維；從主觀上樹立患者權利保護意識，主動告知自身身份，并就臨床診療活動的參與征求患者同意。過分強調醫學生臨床技能培養而忽略對患者權利維護的教育，將對醫學生職業醫德的形成產生不利影響。未履行告知并征得同意的做法，將使患者對后續醫療活動喪失信任，而且在基于“欺騙”形成的診療氛圍下，醫學生也會因緊張和良心譴責而難以全神貫注于臨床實習，降低學習的效果和效率2。特別

10、是如若醫學生以此種方式開始行醫生涯，會使其建立一種為“利己或利他”目的可以不擇手段的職業思維模式，對其未來醫德修養和個人成長產生極其不利的影響。2.讓患者充分認識臨床實習的意義患者拒絕醫學生參與臨床診療活動，主要是片面地認為醫學生的參與將會影響其獲得高質量醫療服務。借助網絡、報紙等宣傳方式，讓患者認識到從個人當前利益出發，拒絕配合醫學臨床實習，會遲滯醫學生的職業生涯進步，降低全社會未來可能享受到的醫療服務水平，損害未來包括患者在內全社會的醫療權利；告知患者只要臨床實習規范和程序得到遵守，不但可以保證患者知情同意、隱私等權利，帶教教師的示教會在很大程度上增強醫患溝通效果，提高診療細致程度，使患者

11、得到更優質的診療服務，進而消除患者的擔心，提升其參與配合臨床實習活動的積極性。3.從細節上規范臨床實習管理制度本著維護臨床實習相關參與者權利的目的，通過對臨床實習具體管理制度、程序的規范明確以及某些細節問題上的特殊設計，從制度上切實保障相關參與者各項權利，減少可能發生的醫療糾紛。比如，細化詢問病史、檢查體征、抽血換藥等操作規程的每個步驟，并嚴格執行；借助宣傳畫張貼、診療冊說明等方式讓患者明確自身權利；利用工作服飾差異（如身份標牌）明確區分醫學生和臨床醫師；有意識地采取諸如特殊部位檢查使用身體遮罩、借助影像傳輸手段觀察診療活動等維護患者隱私權的行為。4.提高帶教教師綜合素質醫學生職業道德、臨床思

12、維和臨床技能的培養離不開帶教教師的言傳身教，而醫學生臨床實習權利與患者各項權利的維護更離不開帶教教師的合理安排疏導。因此，帶教教師不但需要有豐富的臨床經驗、高超的臨床技能、高尚的醫德品質，還需要有較強的教學能力和溝通能力。培養一支兼具高校教師和臨床醫師資格的高素質帶教教師隊伍，既可以為醫學生臨床思維、臨床操作技能以及溝通能力、醫療安全意識、法律意識等的全面培養提供扎實的師資保障，進而也可以為患者各項權利的維護提供有效的醫療服務保證。5.廣泛應用現代化教學手段醫學生基本臨床技能偏弱，即使面向患者進行臨床實習大綱要求的抽血換藥等簡單診療操作，也難免會影響患者就醫質量。借助現代化的教學手段，為醫學生

13、臨床實習前提供盡可能逼真的臨床環境和更多的練習機會，能在一定程度上緩解這種矛盾。比如，針對多臟器陽性體征、有創操作及實體訓練等臨床技能訓練，積極利用醫用標準化模型對臨床環境的逼真模擬，為醫學生提供更多的練習機會；應用先進的手術室電視監控系統,也可在較少影響診療活動的前提下為醫學生提供更多的現場觀察麻醉和手術的機會3。 參考文獻：1 Jagsi R, Lehmann L.The ethics of medicaleducationJ.British Medical Journal, 2004, 329(7461):332-334.2 Silver-Isenstadt A,Ubel PA. Ero

14、sion in medical students attitudes about telling patients they are studentsJ.J Gen Intern Med,1999,14(8):481- 4873.舒濤,梁淵,張文斌,等.醫學生臨床實習教學中存在問題的調查研究J.醫學與社會,2008,21(1):55-57.作者簡介：李建濤（1976-），男 ，在讀博士，研究方向：衛生服務研究。電通訊地址：山西省太原市新建南路山西醫科大學359#，sxmuljt。The Dialectical Reflection on Maintaining Rig

15、hts of Involved Participants in the Medical Clinical PracticeLI Jian-tao, LI li, ZHENG Jian-zhong Wang Hong-qi(School of Public Health of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, Shanxi, China)Abstract：There are conflicts between the wants of medical student conducting Clinical practice and the ne

16、eds of patient seeking best health service. Basing on rights analysis of medical clinical practice participants who include patients, medical students, clinical teacher, we can discuss in depth the contradictions of maintaining rights between them. And through planning jointly so as to take into consideration the involved Clinical practice participants, especially medical students and patients, long prof