中國絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南(2023版)解讀診斷生殖衰老分期絕經(jīng)的診斷及生殖衰老分期VMSGSM精神心理問題其他軀體癥狀絕經(jīng)過渡期異常子宮出血絕經(jīng)相關(guān)癥狀的治療策略絕經(jīng)健康管理策略MHT的指導原則絕經(jīng)健康管理策略MHT的指導原則POI適應癥禁忌癥慎用情況MHT的適應證、禁忌證及慎用情況絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥心腦血管疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)糖尿病和代謝綜合征絕經(jīng)后骨關(guān)節(jié)癥狀肌肉減少癥乳腺癌MHT的長期獲益與風險常用的口服藥物常用的非口服藥物MHT的常用藥物和方案MHT的隨訪總體診療流程絕經(jīng)門診初次接診流程方案的選擇復診和隨訪規(guī)范的MHT診療流程圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性的性健康圍絕經(jīng)期避孕圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性性健康及避孕目錄12345678910子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌子宮頸癌卵巢惡性腫瘤肺癌消化系統(tǒng)腫瘤血液系統(tǒng)腫瘤絕經(jīng)的診斷及生殖衰老分期絕經(jīng)是指月經(jīng)的永久性停止，屬回顧性臨床診斷。40歲以上的女性停經(jīng)12個月，排除妊娠及其他可能導致閉經(jīng)的疾病后，即可臨床診斷為絕經(jīng)。有癥狀絕經(jīng)就診率中國女性開始進入圍絕經(jīng)期的平均年齡為46歲，絕經(jīng)的平均年齡在48~52

歲，約90%的女性在45~55歲之間絕經(jīng)40~45歲之間絕經(jīng)稱為早絕經(jīng)。生殖衰老分期生殖衰老研討會分期+10（STRAW+10）分期系統(tǒng)注：a在月經(jīng)周期第2~5天取血檢測；b依據(jù)目前采用的國際垂體激素標準的大致預期水平；↑表示升高；FSH表示卵泡刺激素；AMH表示抗苗勒管激素診斷生殖衰老分期絕經(jīng)的診斷及生殖衰老分期VMSGSM精神心理問題其他軀體癥狀絕經(jīng)過渡期異常子宮出血絕經(jīng)相關(guān)癥狀的治療策略絕經(jīng)健康管理策略MHT的指導原則絕經(jīng)健康管理策略MHT的指導原則POI適應癥禁忌癥慎用情況MHT的適應證、禁忌證及慎用情況絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥心腦血管疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)糖尿病和代謝綜合征絕經(jīng)后骨關(guān)節(jié)癥狀肌肉減少癥乳腺癌MHT的長期獲益與風險常用的口服藥物常用的非口服藥物MHT的常用藥物和方案MHT的隨訪總體診療流程絕經(jīng)門診初次接診流程方案的選擇復診和隨訪規(guī)范的MHT診療流程圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性的性健康圍絕經(jīng)期避孕圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性性健康及避孕目錄12345678910子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌子宮頸癌卵巢惡性腫瘤肺癌消化系統(tǒng)腫瘤血液系統(tǒng)腫瘤絕經(jīng)健康管理策略健康管理每年健康體檢增加社交增加腦力活動推薦合理飲食健康鍛煉絕經(jīng)健康管理策略-飲食及運動基于《中國居民膳食指南（2022）》建議多吃蔬果、奶類、全谷物、大豆，適量吃魚、禽、蛋、瘦肉；控糖≤（25~50）g/d、少油（25~30g/d）、少鹽（≤5g/d）、限酒（乙醇量≤15g/d）、戒煙、足量飲水（1500~1700ml/d）；每周規(guī)律有氧運動3~5次，每周累計150min，另加2~3次抗阻運動，以增加肌肉量和肌力；MHT的指導原則編號指導原則推薦級別1MHT屬醫(yī)療措施，啟動MHT應在有適應證，無禁忌證，且絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期女性本人有通過MHT提高生命質(zhì)量主觀意愿的前提下盡早開始。1類2絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期早期女性與老年女性使用MHT的風險和獲益不同。對于年齡<60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)無禁忌證的女性，MHT用于緩解血管舒縮癥狀（VMS）、減緩骨質(zhì)丟失和預防骨折的獲益風險比最高。1類3有子宮的女性在補充雌激素時，應加用足量足療程孕激素以保護子宮內(nèi)膜；已切除子宮的女性，通常不必加用孕激素。1類4MHT必須個體化。根據(jù)治療癥狀的需求、獲益風險的評估、相關(guān)檢查結(jié)果、個人偏好和治療期望等因素，選擇性激素的種類、劑量、配伍、用藥途徑和使用時間。1類5使用MHT的女性每年應至少接受1次全面的獲益風險評估，包括絕經(jīng)癥狀評分、新發(fā)疾病篩查、全面查體、必要的輔助檢查，討論生活方式和防控慢性疾病的策略，根據(jù)評估結(jié)果個體化調(diào)整MHT方案。目前，尚無證據(jù)支持限制MHT應用的時間，只要有適應證、獲益風險評估的結(jié)果提示獲益大于風險即可繼續(xù)使用MHT。1類6不推薦乳腺癌生存者全身應用MHT。1類7當全身應用MHT不能完全改善GSM癥狀時，可同時加用局部雌激素治療；僅為改善GSM時建議首選陰道局部雌激素治療。1類8圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期腹部脂肪的增加與雌激素水平降低有關(guān)。雌激素治療可減少絕經(jīng)相關(guān)腹部脂肪堆積，減少總體脂肪量，改善胰島素敏感性，降低2型糖尿病的發(fā)生風險。1類診斷生殖衰老分期絕經(jīng)的診斷及生殖衰老分期VMSGSM精神心理問題其他軀體癥狀絕經(jīng)過渡期異常子宮出血絕經(jīng)相關(guān)癥狀的治療策略絕經(jīng)健康管理策略MHT的指導原則絕經(jīng)健康管理策略MHT的指導原則POI適應癥禁忌癥慎用情況MHT的適應證、禁忌證及慎用情況絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥心腦血管疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)糖尿病和代謝綜合征絕經(jīng)后骨關(guān)節(jié)癥狀肌肉減少癥乳腺癌MHT的長期獲益與風險常用的口服藥物常用的非口服藥物MHT的常用藥物和方案MHT的隨訪總體診療流程絕經(jīng)門診初次接診流程方案的選擇復診和隨訪規(guī)范的MHT診療流程圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性的性健康圍絕經(jīng)期避孕圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性性健康及避孕目錄12345678910子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌子宮頸癌卵巢惡性腫瘤肺癌消化系統(tǒng)腫瘤血液系統(tǒng)腫瘤（1）絕經(jīng)相關(guān)癥狀（2）GSM相關(guān)癥狀（3）過早的低雌激素狀態(tài)（4）存在骨質(zhì)疏松癥高危因素，低骨量，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥及有骨折風險適應癥月經(jīng)紊亂，VMS，睡眠障礙，疲乏無力，情緒障礙（1類）軀體癥狀（如胸悶、氣短、心悸、肌肉關(guān)節(jié)痛、咽部異物感）（2A類）GSM包括與絕經(jīng)雌激素缺乏相關(guān)的生殖道及泌尿系統(tǒng)的癥狀及體征（1類）。生殖系統(tǒng)癥狀包括生殖道干燥、燒灼、刺激以及陰道缺乏潤滑導致的性問題和疼痛；泌尿系統(tǒng)癥狀包括尿急、尿頻、尿痛和反復泌尿系統(tǒng)感染。如POI、下丘腦垂體性閉經(jīng)、手術(shù)絕經(jīng)等。經(jīng)評估后如無禁忌證應盡早開始激素補充治療（HRT），并需要給予相對于MHT標準劑量較高的雌激素（2A類）高危因素：絕經(jīng)尤其是早絕經(jīng)；早發(fā)性卵巢功能不全；脆性骨折家族史；維生素D及鈣等營養(yǎng)攝入不足，低體重指（BMI）<18.5kg/m2］，缺乏運動、吸煙、過度飲酒等不良的生活習慣，影響骨代謝的慢性疾病及長期服用糖皮質(zhì)激素等藥物。（1類）WHO推薦可使用骨折風險預測工具（FRAX）來評估發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率。（1類）【要點】MHT是醫(yī)療措施，只在有適應證時才考慮應用。禁忌證1.已知或可疑妊娠陰道流血病因包括腫瘤性、炎癥、醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和卵巢功能失調(diào)等，在予以性激素治療圍絕經(jīng)期月經(jīng)失調(diào)前應仔細鑒別。已知或可疑患有乳腺癌。最近6個月內(nèi)患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病。已知或可疑患性激素依賴性惡性腫瘤。圍絕經(jīng)期女性，月經(jīng)紊亂時應注意排除妊娠相關(guān)問題如宮內(nèi)妊娠、異位妊娠、滋養(yǎng)細胞疾病等。2.原因不明的陰道流血3.乳腺癌4.惡行腫瘤5.血栓疾病6.嚴重肝功能不全對于肝腎功能異常的患者，應用MHT時推薦經(jīng)皮途徑；若重復測定肝腎功能高于正常值的2~3倍，建議先行內(nèi)科診療。6.嚴重肝功能不全【要點】評估存在MHT禁忌證者，不建議全身應用MHT。慎用情況121.子宮肌瘤子宮肌瘤是雌孕激素依賴性良性疾病，有手術(shù)指征者應進行手術(shù)治療，但其并非MHT禁忌證。MHT使用中子宮肌瘤可能稍增大，因此需密切隨訪。子宮肌瘤患者應用MHT，雌激素口服比經(jīng)皮途徑更安全，替勃龍比雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案更安全（2A類）。建議子宮內(nèi)膜異位癥的絕經(jīng)后期女性首選雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案或替勃龍治療，且MHT過程中應密切隨訪，手術(shù)切除子宮的子宮內(nèi)膜異位癥女性開始MHT至少應用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案或替勃龍治療2年（1類）。子宮腺肌病患者MHT是否加重病情或者增加惡變風險目前尚無相關(guān)證據(jù)，建議首選連續(xù)聯(lián)合方案或替勃龍治療。子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性的患者在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后，應用MHT時需足量足療程加用孕激素，首選雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案，并按子宮內(nèi)膜增生指南進行內(nèi)膜監(jiān)測隨訪。子宮內(nèi)膜不典型增生者，無生育要求建議先行子宮全切除+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后可進行MHT，無明確證據(jù)表明此類無子宮患者進行MHT時需加用孕激素（2A類）。3.子宮內(nèi)膜增生病史所有圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期女性開始MHT前均需對血栓形成的危險因素、血栓栓塞病史及家族史進行詳細了解和評價，有陽性病史者建議?？凭驮\咨詢。亞洲女性的靜脈血栓風險相對較低。有血栓形成危險因素者采用經(jīng)皮雌激素時血栓風險顯著低于口服雌激素（1類）。4.血栓形成傾向慎用情況135.膽結(jié)石MHT可能促進膽囊結(jié)石形成，增加膽囊手術(shù)的概率。經(jīng)皮雌激素和局部雌激素治療，可避免藥物的肝臟首過效應，對膽石癥的影響相對較小，可能具有較高的安全性（1類）。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：SLE患者易較早出現(xiàn)動脈粥樣硬化和骨質(zhì)疏松癥，靜脈血栓風險較高。類風濕性關(guān)節(jié)炎：RA由于使用糖皮質(zhì)激素，RA患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率顯著高于同齡同性別健康人群。(1類)免疫系統(tǒng)疾病MHT不增加乳腺良性疾病惡變?yōu)槿橄侔┑娘L險（2B類）。家族史和MHT與乳腺癌的風險之間的關(guān)系相互獨立，即MHT不會進一步增加有乳腺癌家族史女性的乳腺癌風險（2A類）乳腺良性疾病及乳腺癌家族史MHT劑量的增加可導致癲癇發(fā)作的頻率上升（2A類）血雌激素水平的波動與偏頭痛的發(fā)作密切相關(guān)，連續(xù)聯(lián)合方案對偏頭痛的發(fā)作影響最?。?類）。MHT可能增加哮喘的發(fā)作頻率（1類）。8.癲癇、偏頭痛、哮喘慎用情況149.血卟啉癥、耳硬化癥經(jīng)皮雌激素通常不會引起血卟啉癥發(fā)作（2A類）。耳硬化癥屬于半顯性遺傳，遺傳因素在疾病的發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用，女性發(fā)病率高于男性，提示該病可能與雌激素有關(guān)，但有研究提示妊娠及口服避孕藥并不加重耳硬化癥（2A類）。腦膜瘤與雌激素無關(guān)?，F(xiàn)患腦膜瘤患者禁用孕激素。暫無證據(jù)支持腦膜瘤患者可以使用LNG?IUS，建議參照乳腺癌術(shù)后使用LNG?IUS的證據(jù)，持審慎態(tài)度個體化處理。腦膜瘤術(shù)后復發(fā)主要與手術(shù)徹底性及分型有關(guān)（2A類）。現(xiàn)患腦膜瘤【要點】有MHT慎用情況的女性，應權(quán)衡利弊選擇個體化的MHT方案，并加強監(jiān)測和隨訪，力爭獲益大于風險。診斷生殖衰老分期絕經(jīng)的診斷及生殖衰老分期VMSGSM精神心理問題其他軀體癥狀絕經(jīng)過渡期異常子宮出血絕經(jīng)相關(guān)癥狀的治療策略絕經(jīng)健康管理策略MHT的指導原則絕經(jīng)健康管理策略MHT的指導原則POI適應癥禁忌癥慎用情況MHT的適應證、禁忌證及慎用情況絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥心腦血管疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)糖尿病和代謝綜合征絕經(jīng)后骨關(guān)節(jié)癥狀肌肉減少癥乳腺癌MHT的長期獲益與風險常用的口服藥物常用的非口服藥物MHT的常用藥物和方案MHT的隨訪總體診療流程絕經(jīng)門診初次接診流程方案的選擇復診和隨訪規(guī)范的MHT診療流程圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性的性健康圍絕經(jīng)期避孕圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性性健康及避孕目錄12345678910子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌子宮頸癌卵巢惡性腫瘤肺癌消化系統(tǒng)腫瘤血液系統(tǒng)腫瘤17β?雌二醇戊酸雌二醇結(jié)合雌激素尼爾雌醇一種天然水溶性混合制劑，從孕馬尿中分離提取，成分以雌酮為主，另含有少量其他具有多種性激素活性的甾體類激素，劑量為0.625mg/片、0.45mg/片或0.3mg/片。是合成的長效雌激素制劑，主要成分為尼爾雌醇，是雌激素作用較弱的雌三醇。口服后在脂肪中儲存，長期使用對肝臟功能有一定的影響，劑量為1mg/片、2mg/片。一、常用的口服藥物目前17β?雌二醇無單一產(chǎn)品，僅在復方制劑（17β?雌二醇片/17β?雌二醇地屈孕酮片復合包裝、雌二醇屈螺酮復方制劑）中含有，每片劑量為1mg或2mg。是微粉化和酯化的雌二醇，口服后水解為雌二醇和戊酸，劑量為1mg/片。激素1.雌天然孕激素合成孕激素雌、孕激素序貫制劑雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合制劑①17β?雌二醇片/17β?雌二醇地屈孕酮片：每盒28片，前14片僅含17β?雌二醇，后14片每片含17β?雌二醇和10mg地屈孕酮，依17β?雌二醇含量不同分為兩種劑型1/10和2/10（即每片分別含17β?雌二醇1mg或2mg）。②戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸環(huán)丙孕酮片：每盒21片，前11片每片含2mg戊酸雌二醇，后10片每片含2mg戊酸雌二醇和1mg醋酸環(huán)丙孕酮。雌二醇屈螺酮片：每盒28片，每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg。一、常用的口服藥物地屈孕酮：是逆轉(zhuǎn)孕酮衍生物，最接近天然孕激素，口服生物利用度高，10mg/片。17α?羥孕酮衍生物：醋酸甲羥孕酮（MPA），2mg/片。19?去甲睪酮衍生物：有不同程度的雄性激素活性，如炔諾酮，0.625mg/片。17α?螺內(nèi)酯衍生物：屈螺酮，目前無單方制劑，只在復方制劑中含有（雌二醇屈螺酮片），屈螺酮具有較強的抗鹽皮質(zhì)激素作用和一定的抗雄激素作用。微粒化黃體酮，劑量為100mg/粒、50mg/粒。激素2.孕復方制劑3.雌、孕激素一、常用的口服藥物4.替勃龍?zhí)娌垖儆诮M織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑，2.5mg/片，其有效成分為7?甲基?異炔諾酮，口服后代謝為3α?羥基替勃龍、3β?羥基替勃龍和Δ4?異構(gòu)體3種化合物，可在不同組織中產(chǎn)生雌激素、孕激素和較弱的雄激素活性，應用過程中無需添加孕激素。二、常用的非口服藥物經(jīng)皮雌激素經(jīng)陰道激素普羅雌烯膠丸：每粒含普羅雌烯10mg。普羅雌烯乳膏：每支15g，每克乳膏含普羅雌烯10mg。氯喹那多?普羅雌烯陰道片：每片含普羅雌烯10mg和氯喹那多200mg。雌三醇乳膏：每支15g，每克乳膏含雌三醇1mg。結(jié)合雌激素乳膏：每支14g，每克乳膏含結(jié)合雌激素0.625mg。普拉睪酮陰道栓：活性成分為脫氫表雄酮（DHEA），每粒含6.5mgDHEA。雌二醇凝膠，每2.5克凝膠含雌二醇1.5mg，每天經(jīng)皮涂抹。半水合雌二醇皮貼，每片貼劑含半水合雌二醇1.5mg，每貼每天釋放17β?雌二醇50μg，每周更換。苯甲酸雌二醇乳膏，每1.5克含苯甲酸雌二醇1.35mg，相當于17β?雌二醇0.98mg，每天經(jīng)皮涂抹。相對于口服，經(jīng)皮雌激素的靜脈血栓、心血管事件、膽囊疾病的風險顯著降低（1類）普羅雌烯屬于嚴格局部作用的雌激素，不刺激子宮內(nèi)膜增生；雌三醇對子宮內(nèi)膜刺激小，對血漿雌二醇水平基本無影響；結(jié)合雌激素輕微升高血漿雌二醇水平，可輕度影響子宮內(nèi)膜。二、常用的非口服藥物注射用雌激素LNG?IUS含左炔諾孕酮（LNG）52mg，每天向?qū)m腔釋放LNG20μg，維持5~7年。LNG?IUS使子宮內(nèi)膜腺體萎縮、間質(zhì)蛻膜化、內(nèi)膜變薄，可預防和治療子宮內(nèi)膜增生（1類），也可用于MHT的子宮內(nèi)膜保護（1類）。苯甲酸雌二醇注射液：1mg/1ml或5mg/1ml，肌內(nèi)注射，每次1~2mg，每周2~3次?！疽c】MHT優(yōu)先選擇天然或最接近天然的雌孕激素。三、MHT的具體方案單孕激素方案適用于絕經(jīng)過渡期早期尚未出現(xiàn)低雌激素癥狀，但因卵巢功能衰退導致的排卵障礙性異常子宮出血（AUB?O），需用足量足療程孕激素調(diào)整月經(jīng)周期及保護子宮內(nèi)膜。1、單孕激素方案后半周期孕激素治療地屈孕酮10~20mg/d或微粒化黃體酮200~300mg/d，于月經(jīng)周期或撤退性出血的第14天后，連續(xù)用10~14d。長周期或連續(xù)孕激素治療適合有子宮內(nèi)膜增生病史或月經(jīng)量多的患者。LNG?IUS對子宮內(nèi)膜的保護作用最強，可優(yōu)先選用。當出現(xiàn)低雌激素相關(guān)癥狀后，建議轉(zhuǎn)為雌激素聯(lián)合孕激素方案。三、MHT的具體方案單雌激素方案2、單雌激素方案口服戊酸雌二醇0.5~2mg/d或17β?雌二醇1~2mg/d或結(jié)合雌激素0.3~0.625mg/d。經(jīng)皮雌二醇凝膠每天0.5~1計量尺（每計量尺為2.5g凝膠，含1.5mg17β?雌二醇），涂抹于手臂、大腿、臀部等處的皮膚（避開乳房和會陰）。半水合雌二醇貼每7天0.5~1帖。適用于子宮已切除的女性，通常連續(xù)用藥。三、MHT的具體方案雌孕激素序貫方案適用于有完整子宮，仍希望有月經(jīng)樣出血的女性。3、雌孕激素序貫方案連續(xù)序貫方案在治療過程中雌激素每天用藥，孕激素周期用藥。方案一：采用連續(xù)序貫復方制劑，如17β?雌二醇/17β?雌二醇地屈孕酮片（1/10或2/10劑型，）1片/d，每周期28d，連續(xù)應用。方案二：連續(xù)口服或經(jīng)皮使用雌激素，每28天后半程加用孕激素10~14d。周期序貫方案在治療過程每周期有3~7d停藥期。方案一：周期序貫復方制劑，如戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸環(huán)丙孕酮片，1片/d，共21d，停藥7d后開始下一周期。方案二：連續(xù)口服或經(jīng)皮使用雌激素21~25d，后10~14d加用孕激素，停藥3~7d再開始下一周期。三、MHT的具體方案4、雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案5、替勃龍方案6、陰道局部雌激素方案建議絕經(jīng)1年以上，有子宮但不希望有月經(jīng)樣出血的女性采用本方案。方案一：連續(xù)口服雌激素（雌二醇1~2mg/d、結(jié)合雌激素0.3~0.625mg/d）或經(jīng)皮使用雌激素（雌二醇凝膠0.75~1.5mg/d、雌二醇皮貼25~50μg），同時口服地屈孕酮（5~10mg/d）或微?；S體酮（100~200mg/d）。方案二：采用復方制劑如雌二醇屈螺酮片（每片含1mg雌二醇，2mg屈螺酮）1片/d，連續(xù)給藥。對于已經(jīng)放置LNG?IUS的女性，只需每天口服或經(jīng)皮使用雌激素。1.25~2.5mg/d，連續(xù)應用，非預期出血較少，適用于絕經(jīng)1年以上，且服藥期間不希望有月經(jīng)樣出血的女性。GSM的首選方案。陰道用藥膠丸1粒/d、乳膏0.5~1g/d，連續(xù)使用2~3周，癥狀緩解后改為2~3次/周，或根據(jù)療效逐漸遞減每周使用次數(shù)。三、MHT的具體方案7、其他MHT方案尼爾雌醇口服尼爾雌醇2mg，每15天1次，每3個月加用孕激素10d，以避免尼爾雌醇對子宮內(nèi)膜的刺激。普拉睪酮巴多昔芬巴多昔芬20mg/結(jié)合雌激素0.45mg，可用于有完整子宮的女性預防骨質(zhì)丟失和緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，不用額外添加孕激素，在北美地區(qū)常用。普拉睪酮（活性成分為DHEA）：已經(jīng)美國食品藥品管理局（FDA）批準作為GSM用藥?！疽c】全身應用MHT時，有子宮者需用足量足療程的孕激素保護子宮內(nèi)膜，每周期孕激素使用不短于10d。使用替勃龍者不需額外加用孕激素。低劑量陰道雌激素短期治療原則上不需加用孕激素。診斷生殖衰老分期絕經(jīng)的診斷及生殖衰老分期VMSGSM精神心理問題其他軀體癥狀絕經(jīng)過渡期異常子宮出血絕經(jīng)相關(guān)癥狀的治療策略絕經(jīng)健康管理策略MHT的指導原則絕經(jīng)健康管理策略MHT的指導原則POI適應癥禁忌癥慎用情況MHT的適應證、禁忌證及慎用情況絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥心腦血管疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)糖尿病和代謝綜合征絕經(jīng)后骨關(guān)節(jié)癥狀肌肉減少癥乳腺癌MHT的長期獲益與風險常用的口服藥物常用的非口服藥物MHT的常用藥物和方案MHT的隨訪總體診療流程絕經(jīng)門診初次接診流程方案的選擇復診和隨訪規(guī)范的MHT診療流程圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性的性健康圍絕經(jīng)期避孕圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性性健康及避孕目錄12345678910子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌子宮頸癌卵巢惡性腫瘤肺癌消化系統(tǒng)腫瘤血液系統(tǒng)腫瘤一、總體診療流程所有絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期女性就診均應先行MHT適應證、禁忌證和慎用情況的評估，并進行絕經(jīng)健康指導。注：MHT表示絕經(jīng)激素治療MHT的規(guī)范診療流程二、絕經(jīng)門診初次接診流程初次接診流程包括采集病史、全身查體和婦科檢查以及必要的輔助檢查以判斷就診對象的健康狀態(tài)，并進行醫(yī)學處理前的基本臨床檢查，（見下圖）。注：AUB表示異常子宮出血；POI表示早發(fā)性卵巢功能不全；FSH表示卵泡刺激素；E2表示雌二醇；TSH表示促甲狀腺素；MHT表示絕經(jīng)激素治療；GSM表示絕經(jīng)生殖泌尿綜合征絕經(jīng)門診初次接診流程三、方案的選擇MHT方案個體化原則：根據(jù)女性的生理年齡、是否絕經(jīng)及絕經(jīng)年限、絕經(jīng)相關(guān)癥狀的評估、基礎(chǔ)病史、體格檢查、輔助檢查等綜合評估MHT的獲益與風險，并結(jié)合本人的意愿，選擇最適宜的MHT方案，以達到獲益最大化、風險最小化；不能或不愿接受MHT的患者，推薦非激素治療。（見下圖）注：MHT表示絕經(jīng)激素治療；GSM表示絕經(jīng)生殖泌尿綜合征MHT方案的選擇策略三、方案的選擇不同人群的個體化全身方案推薦：過早的低雌激素狀態(tài)：以雌孕激素序貫方案為主，雌激素劑量應高于正常絕經(jīng)女性的MHT常規(guī)用量。孕激素用量與雌激素用量匹配。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期早期的健康女性：推薦使用標準劑量或低劑量的雌激素+地屈孕酮或黃體酮序貫方案。絕經(jīng)1年之后，如不愿有月經(jīng)樣出血，也可選擇連續(xù)聯(lián)合方案或替勃龍方案。絕經(jīng)后期晚期的健康女性：選擇低劑量的雌激素+地屈孕酮或黃體酮連續(xù)聯(lián)合方案或替勃龍方案。雌激素用藥優(yōu)先選擇經(jīng)皮途徑。超重或肥胖（BMI>25kg/m2）且患有代謝綜合征或高血壓女性：優(yōu)先使用低劑量或超低劑量經(jīng)皮雌激素+地屈孕酮或黃體酮方案。絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期早期可以使用周期序貫或連續(xù)序貫方案，絕經(jīng)后期晚期使用連續(xù)聯(lián)合方案。【要點】個體化方案原則上隨著年齡增長及絕經(jīng)時限延長，需要適當調(diào)整雌激素劑量及給藥途徑，以達到最低有效劑量和較低風險。四、復診和隨訪復診主要目的：評估治療效果，解釋并處理不良反應及非預期癥狀，如乳房不適或非預期出血等；評估MHT的獲益和風險，個體化調(diào)整方案；針對患者訴求健康宣教。MHT的使用期限無特殊限定，長期使用應按規(guī)范隨訪。（見下圖）注：MHT表示絕經(jīng)激素治療MHT的復診及隨訪診斷生殖衰老分期絕經(jīng)的診斷及生殖衰老分期VMSGSM精神心理問題其他軀體癥狀絕經(jīng)過渡期異常子宮出血絕經(jīng)相關(guān)癥狀的治療策略絕經(jīng)健康管理策略MHT的指導原則絕經(jīng)健康管理策略MHT的指導原則POI適應癥禁忌癥慎用情況MHT的適應證、禁忌證及慎用情況絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥心腦血管疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)糖尿病和代謝綜合征絕經(jīng)后骨關(guān)節(jié)癥狀肌肉減少癥乳腺癌MHT的長期獲益與風險常用的口服藥物常用的非口服藥物MHT的常用藥物和方案MHT的隨訪總體診療流程絕經(jīng)門診初次接診流程方案的選擇復診和隨訪規(guī)范的MHT診療流程圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性的性健康圍絕經(jīng)期避孕圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性性健康及避孕目錄12345678910子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌子宮頸癌卵巢惡性腫瘤肺癌消化系統(tǒng)腫瘤血液系統(tǒng)腫瘤絕經(jīng)相關(guān)癥狀的治療策略MHTMHT：對于無禁忌證的女性，雌激素是VMS最有效的治療措施，同時可改善睡眠障礙、情緒障礙等癥狀，提高絕經(jīng)女性健康相關(guān)的生命質(zhì)量（1類）。復合生物同質(zhì)激素治療（cBHT）：cBHT未通過FDA安全性或有效性的檢驗，一般不推薦用于治療VMS（1類）。非藥物治療非激素治療中成藥或植物藥：這些藥物的長期安全性仍需更多的循證醫(yī)學研究數(shù)據(jù)支持（2A類）。選擇性5?羥色胺再攝取抑制劑（SSIR）、選擇性5?羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑（SNRI）以及可樂定對緩解VMS有一定的效果，可用于有MHT禁忌證的女性（1類）。加巴噴丁是一種鈣離子拮抗劑，主要用于抗癲癇治療，對VMS有效，但副作用較多（1類）。植物雌激素：不推薦長期使用（2A類）非藥物治療：針灸、認知行為療法、正念減壓療法、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、催眠等可能起到輔助治療作用（1類）。一、VMS【要點】MHT是VMS最有效的治療措施。二、GSM1、子宮內(nèi)膜安全性2、陰道萎縮陰道低劑量ET長期用藥應監(jiān)測子宮內(nèi)膜安全性（1類）。使用陰道保濕劑、潤滑劑和定期性交有助于治療陰道萎縮（1類）。全身應用MHT對陰道萎縮有效，但對復發(fā)性尿路感染、膀胱過度活動癥和壓力性尿失禁無明確療效（1類）【要點】陰道局部雌激素治療可改善中或重度陰道萎縮癥狀，預防反復尿路感染，減少尿急、尿頻、膀胱過度活動癥和尿失禁。三精神心理問題.中重度VMS可導致睡眠障礙，MHT可以通過減少VMS導致的夜間覺醒次數(shù)進而改善睡眠（1類）替勃龍在改善絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期情緒低落、抑郁等癥狀方面更有優(yōu)，且不增加乳腺密度（2A類）。四其他軀體癥狀.出現(xiàn)軀體癥狀時應首先在相關(guān)?？凭驮\，排除器質(zhì)性疾病后再考慮與絕經(jīng)相關(guān)，可進行MHT（2A類）。五絕經(jīng)過渡期異常子宮出血.年齡≥45歲、長期不規(guī)律子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素以及藥物治療效果不顯著者應行子宮內(nèi)膜病理檢查以排除異常病變。診斷生殖衰老分期絕經(jīng)的診斷及生殖衰老分期VMSGSM精神心理問題其他軀體癥狀絕經(jīng)過渡期異常子宮出血絕經(jīng)相關(guān)癥狀的治療策略絕經(jīng)健康管理策略MHT的指導原則絕經(jīng)健康管理策略MHT的指導原則POI適應癥禁忌癥慎用情況MHT的適應證、禁忌證及慎用情況絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥心腦血管疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)糖尿病和代謝綜合征絕經(jīng)后骨關(guān)節(jié)癥狀肌肉減少癥乳腺癌MHT的長期獲益與風險常用的口服藥物常用的非口服藥物MHT的常用藥物和方案MHT的隨訪總體診療流程絕經(jīng)門診初次接診流程方案的選擇復診和隨訪規(guī)范的MHT診療流程圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性的性健康圍絕經(jīng)期避孕圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性性健康及避孕目錄12345678910子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌子宮頸癌卵巢惡性腫瘤肺癌消化系統(tǒng)腫瘤血液系統(tǒng)腫瘤POIPOI：POI指女性在40歲前出現(xiàn)卵巢功能衰退的臨床綜合征，其發(fā)生與遺傳、環(huán)境、不良生活方式、免疫系統(tǒng)疾病及醫(yī)源性等多種因素有關(guān)，部分不能明確病因者為特發(fā)性POI。推薦戊酸雌二醇2~4mg/d、結(jié)合雌激素0.625~1.25mg/d或經(jīng)皮雌二醇75~100μg/d，有完整子宮者雌激素治療時應添加足量足療程孕激素以保護子宮內(nèi)膜，也可使用雌孕激素復合制劑如17β?雌二醇片/17β?雌二醇地屈孕酮片（2/10劑型）。HRT用至平均自然絕經(jīng)年齡，之后按照MHT原則進行（1類）?！疽c】POI患者只要無禁忌證應盡早開始HRT，并需要相對于MHT標準劑量較高的雌激素用藥。診斷生殖衰老分期絕經(jīng)的診斷及生殖衰老分期VMSGSM精神心理問題其他軀體癥狀絕經(jīng)過渡期異常子宮出血絕經(jīng)相關(guān)癥狀的治療策略絕經(jīng)健康管理策略MHT的指導原則絕經(jīng)健康管理策略MHT的指導原則POI適應癥禁忌癥慎用情況MHT的適應證、禁忌證及慎用情況絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥心腦血管疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)糖尿病和代謝綜合征絕經(jīng)后骨關(guān)節(jié)癥狀肌肉減少癥乳腺癌MHT的長期獲益與風險常用的口服藥物常用的非口服藥物MHT的常用藥物和方案MHT的隨訪總體診療流程絕經(jīng)門診初次接診流程方案的選擇復診和隨訪規(guī)范的MHT診療流程圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性的性健康圍絕經(jīng)期避孕圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性性健康及避孕目錄12345678910子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌子宮頸癌卵巢惡性腫瘤肺癌消化系統(tǒng)腫瘤血液系統(tǒng)腫瘤MHT的長期獲益與風險編號疾病指導原則推薦級別1絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥標準劑量MHT可降低股骨、脊椎及非椎骨的骨折風險；低劑量和超低劑量MHT可增加骨密度，但降低骨折風險未被證實。1類2心腦血管疾病對于年齡<60歲、絕經(jīng)10年內(nèi)且無心血管疾病的女性啟動MHT不增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┖妥渲械娘L險，且能夠降低冠心病死亡率和全因死亡率。1類對于年齡≥60歲、絕經(jīng)超過10年的女性，啟動MHT增加冠心病風險，缺血性卒中的發(fā)生風險可能輕度增加，但與出血性卒中無相關(guān)性。1類不建議單純?yōu)轭A防冠心病啟動MHT。1類DOPS、KEEPS、ELITE等隨機臨床研究證實了圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)早期啟動MHT可降低心血管損害并可能是獲益的“機會窗”。1類高血壓病是心血管疾病的危險因素，高血壓病患者應在內(nèi)科進行專科治療，在血壓穩(wěn)定后進行MHT，MHT不增加其心血管疾病風。1類口服MHT增加VTE的風險，有VTE個人史的女性禁用口服雌激素治療1類經(jīng)皮雌激素不增加VTE風險1類有VTE高風險（包括BMI>30kg/m2、吸煙、易栓癥家族史）的女性，經(jīng)皮雌激素可能更安全。1類天然孕激素比合成孕激素的VTE風險小，某些合成孕激素如MPA導致VTE風險增加。1類MHT的長期獲益與風險編號疾病指導原則推薦級別3中樞神經(jīng)系統(tǒng)不推薦MHT單獨用于絕經(jīng)女性抑郁癥的一線治療。1類年齡≥60歲或絕經(jīng)超過10年才啟動MHT會對認知功能產(chǎn)生不利影響，增加癡呆的風險。1類3MHT可能會增加癲癇患者的發(fā)作頻率。1類MHT與帕金森病、多發(fā)性硬化癥關(guān)系不明確。1類4糖尿病和代謝綜合征不提倡MHT用于預防2型糖尿病，對于有絕經(jīng)相關(guān)癥狀且無糖尿病并發(fā)癥的女性可在內(nèi)分泌科治療控制血糖的基礎(chǔ)上進行MHT。1類5絕經(jīng)后骨關(guān)節(jié)癥狀雌激素與關(guān)節(jié)組織表面的雌激素受體結(jié)合，保護其生物結(jié)構(gòu)和功能。1類絕經(jīng)后女性O(shè)A發(fā)病與雌二醇缺乏有關(guān)。1類目前并無充分證據(jù)證實雌激素對關(guān)節(jié)炎的作用。1類ET臨床試驗的薈萃分析結(jié)果也不一致，WHI等研究發(fā)現(xiàn)與安慰劑比較，激素治療組較少發(fā)生關(guān)節(jié)痛和僵硬。1類6肌肉減少癥對于絕經(jīng)后女性應用MHT治療肌肉減少癥的作用仍存在爭議，但MHT在改善或預防骨質(zhì)疏松癥的同時，對防治肌肉減少癥可能會產(chǎn)生有益的影響。2A類肌肉強化運動與充足的營養(yǎng)（蛋白質(zhì)、鈣、維生素D等）是治療骨質(zhì)疏松癥?肌肉減少癥的重要策略。1類MHT的長期獲益與風險編號疾病指導原則推薦級別7乳腺癌無論是否進行MHT，均需充分重視中年女性乳腺健康，尤其是乳腺癌篩查。2A類單獨應用結(jié)合雌激素不額外增加乳腺癌風險，但尚不明確不同雌激素對乳腺癌風險是否存在差異。1類3多數(shù)研究證明，雌、孕激素聯(lián)合應用輕度增加乳腺癌風險（屬于罕見級別，<1/1000），增加的風險略高于每天1杯葡萄酒但低于每天2杯葡萄酒，與肥胖和活動少的風險相當。1類乳腺癌風險與孕激素種類有關(guān)，含天然孕激素或地屈孕酮的MHT方案相關(guān)的乳腺癌風險較含其他合成孕激素的方案低。1類4乳腺癌風險還與MHT的使用時限有關(guān)，隨著MHT時間延長，應用合成孕激素的MHT所致乳腺癌風險有所增加，但長期MHT的數(shù)據(jù)仍較少。1類5對于絕經(jīng)后無個人惡性腫瘤史的BRCA1基因陽性女性，MHT不會增加其乳腺癌的風險.2A類預防性卵巢切除術(shù)后MHT與其乳腺癌發(fā)病風險之間的關(guān)系可能與年齡有關(guān)。2A類乳腺癌仍應被視為全身應用MHT的禁忌證。2A類對于其潮熱出汗等全身癥狀，首選非激素治療；有GSM，首選陰道潤滑劑和保濕劑，如不能緩解，建議選擇陰道局部應用普羅雌烯膠丸或乳膏。2A類【要點】中年女性為乳腺癌高發(fā)年齡段，應加強乳腺癌篩查。MHT與乳腺癌的關(guān)系復雜。單獨應用雌激素基本不額外增加乳腺癌風險，雌、孕激素聯(lián)合應用輕度增加乳腺癌風險（屬于罕見級別），低于不良生活方式造成的乳腺癌風險。乳腺癌風險與MHT中的孕激素種類有關(guān)，應用合成孕激素的風險有所增加。乳腺癌風險還與MHT使用時限有關(guān)。已知或懷疑乳腺癌，通常不建議全身應用MHT；乳腺癌患者有GSM首選陰道潤滑劑和保濕劑。MHT的長期獲益與風險編號疾病指導原則推薦級別8子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌MHT連續(xù)聯(lián)合治療不增加子宮內(nèi)膜癌風險。1類建議自然絕經(jīng)1年以上的女性，如果無月經(jīng)樣出血需求，MHT逐步過渡為連續(xù)聯(lián)合方案，以減少子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌風險。2A類3使用替勃龍2年內(nèi)不增加子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的風險，2年以上的風險尚無定論。1類為兼顧乳腺的安全性，推薦在序貫方案中選擇微粒化黃體酮200~300mg/d，或地屈孕酮10~20mg/d，每月用12~14d；在連續(xù)聯(lián)合方案中選擇微?；S體酮100mg/d，或地屈孕酮5mg/d，能獲得良好的子宮內(nèi)膜保護作用。1類LNG?IUS能提供良好的子宮內(nèi)膜保護作用，可用于MHT連續(xù)聯(lián)合方案。1類有絕經(jīng)相關(guān)癥狀的早期子宮內(nèi)膜樣腺癌手術(shù)后患者可考慮應用MHT，現(xiàn)有的證據(jù)表明不增加腫瘤復發(fā)風險、新發(fā)腫瘤風險和死亡風險。1類9子宮頸癌MHT與子宮頸腺癌的風險關(guān)系尚不明確，建議參照子宮內(nèi)膜癌處理。1類10卵巢惡性腫瘤MHT是否增加卵巢上皮性癌（卵巢癌）風險并無一致結(jié)論。1類卵巢癌生存者使用MHT不增加卵巢癌的復發(fā)風險，但低級別漿液性和子宮內(nèi)膜樣卵巢癌不推薦MHT。2A類MHT的長期獲益與風險編號疾病指導原則推薦級別11肺癌WHI研究數(shù)據(jù)中單雌激素或雌孕激素治療均不增加肺癌的發(fā)病率。1類吸煙者中雌孕激素治療≥10年其肺癌風險增加。1類12消化系統(tǒng)腫瘤應用MHT者結(jié)腸直腸癌發(fā)病率及死亡率降低。1類13血液系統(tǒng)腫瘤現(xiàn)有的文獻未顯示MHT增加血液系統(tǒng)惡性腫瘤的風險，絕經(jīng)前女性接受造血干細胞移植發(fā)生POI的風險>90%，MHT不增加原發(fā)血液病復發(fā)的風險，但MHT啟動時機建議待原發(fā)疾病情況穩(wěn)定后再開始。1類診斷生殖衰老分期絕經(jīng)的診斷及生殖衰老分期VMSGSM精神心理問題其他軀體癥狀絕經(jīng)過渡期異常子宮出血絕經(jīng)相關(guān)癥狀的治療策略絕經(jīng)健康管理策略MHT的指導原則絕經(jīng)健康管理策略MHT的指導原則POI適應癥禁忌癥慎用情況MHT的適應證、禁忌證及慎用情況絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥心腦血管疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)糖尿病和代謝綜合征絕經(jīng)后骨關(guān)節(jié)癥狀肌肉減少癥乳腺癌MHT的長期獲益與風險常用的口服藥物常用的非口服藥物MHT的常用藥物和方案MHT的隨訪總體診療流程絕經(jīng)門診初次接診流程方案的選擇復診和隨訪