1、業務院長行政查房醫療質量考核細則（外科）科室： 時間 病人姓名 住院號 主管醫師考核內容考核指標考核方法扣分新入院病歷（48小時內，不包括急癥與危重搶救）1、在24小時內完成住院病歷。2、首次病程記錄8小時內完成。3、入院48小時內有主治醫師首次查房記錄。 4、入院48小時內應完成血、尿、便三大常規，生化檢查及x線、心電圖檢查等。5、住院病歷和首次病程中要有初步診斷。13項均為單項否定項，每查出一項為丙級病歷扣5分；4.項內容每缺一項扣1分；5.項內容每缺一項扣2分入院記錄1、主訴、現病史描述有缺陷。2、主訴與現病史不符。3、既往史、個人史、婚育史、家族史有漏項。4、入院記錄格式陳舊。5、專科

2、情況（包括主訴、查體、輔助檢查）沒詳細描述。6、入院72小時無入院知情同意書或不完整7、缺病歷記錄者簽字（有本科內有執業醫師證者）。12項內容缺陷或不符各扣2分；3項內容每漏項扣1分；4項表格每缺一項扣0.5分；56項缺項扣2分；7項缺漏為單項否定項扣5分；病程記錄1首次病程需記述病情和摘要，提出診斷及依據，鑒別診斷、診療計劃及實施的治療措施，醫生簽名清晰可認。2、病程對患者癥狀、體征、輔助檢查及醫囑更改的描述，能體現病情的轉歸，治療的反映及效果。3.住院72小時仍無確診患者，須有副主任以上醫師查房。4、對重要新癥狀的出現及體征的改變，重要并發癥的發生，病程須有記錄，并同患者溝通、并有知情簽名

3、。5、大型檢查或病情相關重要檢查（如心臟彩超、CT、磁共振、胃鏡、病理檢查等結果）病程須有分析。6、重要醫囑的執行、更改病程須記錄理由。7、會診意見及執行情況病程須記錄。8、臨床診斷的補充、修正及依據，病程須記錄。9特殊診療措施（如經驗性治療或診斷性治療、化療）向患者或家屬說明情況并簽字，知情協議書簽寫為本科內有執業醫師證者。10、首次病程與入院記錄內容描述前后矛盾，癥狀和體征與輔助檢查結果明顯不一致。11、病程記錄不全或醫療文書書寫提前完成。1項內容中對每缺一項或內容不完整扣2分；29項沒記錄或描述不全各扣2分；10項為單項否定項扣5分11每缺一次病程記錄扣1分，醫療文書書寫提前完成為單項否

4、定項扣5分最后診斷/修正診斷1、非急、危重、疑難病例在72小時內明確診斷；未明確，病程須注明原因（如患者不配合檢查、診療儀器故障等）。2、一周內完善修正診斷；3、疑難復雜病例在10天內有較為明確的診斷，但還需進一步確診的，病程須注明。4、在病程記錄中能反映更改診斷的理由和依據。5、診斷名稱、項目書寫規范，上級醫師簽名清晰可認。15項有缺項各扣2分；考核內容考核指標考核方法扣分特殊檢查1、有創檢查目的、檢查指征明確，了解其適應證、禁忌證及操作流程，須向患者說明檢查的必要性及并發癥，有簽字協議書或病程中記錄并有患者簽名知情協議書醫師簽名為術者醫師。2、病重或病危患者出科檢查，須向患者說明檢查的必要

5、性，更要講明途中的危險性，并派專人護送，做好記錄并簽字。12項內容記錄不完善各扣2分；嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，做到人人知曉，落實到位。醫療質量核心制度主要是首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度等。1.病情涉及到兩科以上的患者應按照“專病專治”原則根據患者的主要病情進行治療，任何科室不得拒收患者，以無床位等理由推諉扣3分。在未確定接受科室前，首診科室醫師要對患者全面負責。由醫務科組織會診根據病情決定。2.

6、抽查急會診未在10分鐘內到場的，每例扣2分；常規會診未在48小時內完成的，每例扣2分；會診醫師或申請醫師為主治醫師以下資質的，每次扣1分；會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確，扣1分；會診前未進行常規輔助檢查或專科基本檢查（急會診除外），扣2分。會診意見病程未記錄、醫囑未執行扣2分手術治療1、診斷、手術指征明確，術前必要檢查齊備，手術時機選擇恰當。2、有術前小結、手術前總結，項目齊全，內容詳細。3、有術前，術后3日內麻醉醫師查看病人詳細記錄。4、有完整的手術、麻醉、輸血同意書及患者或家屬簽字，手術知情同意書應由主刀醫師簽字。5、手術記錄在24小時內由術者完成，符合操作程序，記

7、錄詳細，并簽名。情況特別，由助手完成，但術者應及時簽字。6、重大手術科主任把關，有討論，病程記錄內容到位。7、圍手術期處理妥當，手術安全核查認真執行并簽字。8、有手術前術者查看病人的病程記錄。9、有術后3天的連續詳細的病程記錄。10、有手術后3天內上級醫師或術者查房紀錄。11、醫用置入性材料術前有知情同意書并簽字。12、術后首次病程記錄應在術后6小時完成13項內容中每缺項或記錄有缺陷每項扣2分；46項缺項為單項否定項扣2分；7項缺陷扣1分；810項內容中有缺陷各扣2分；11項缺項為單項否定項扣3分；考核內容考核指標 考核方法 扣分抗菌藥物臨床應用管理（分級管理）臨床醫師按照抗菌藥物分級管理相關

8、規定，分級使用抗菌藥物。1. 初級專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。2.中級及以上專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。3.臨床使用特殊使用級抗菌藥物，應當由經培訓并考核合格的，具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具，門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。4.緊急情況下，醫師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。1.對出現抗菌藥物超常醫囑每份病歷每使用一天扣1分，對檢查發現3次以上且無正當理由的醫師提出警告，并降低一級抗生素使用物處方權；2.限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消

9、其抗菌藥物處方權，扣5分。3.不按照規定使用抗生素或應用抗生素指征不明確，造成嚴重后果的，取消其抗菌藥物處方權，扣5分抗菌藥物臨床應用管理，預防性應用抗菌藥物（類手術切口抗生素管理）1. 類(清潔)切口手術主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術、乳腺手術、血管外科手術、腹外疝手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術，骨折內固定物取出術等。經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內窺鏡逆行膽胰管造影術等預防用藥納入普外科類(清潔)切口手術管理。2. 一般情況下，普外科類(清潔)切口手術不需預防用藥，僅在下列情況時考慮預防用藥：（一）手術范圍大、持續時間超過該類手術的特定時間或一般手術持續時間超過2

10、小時、污染機會多；（二）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等； （三）異物植入術，如腹外疝人工材料修補術、異物植入的血管外科手術等；（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質激素者等)、營養不良等；（五）經監測認定在病區內某種致病菌所致手術部位感染發病率異常增高；（六）經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、內窺鏡逆行膽胰管造影術有感染高危因素；經皮膚內窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術者3. 類(清潔)切口手術一般首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。進入腹腔空腔臟器的手術，建

11、議第二代頭孢菌素。對-內酰胺類過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌感染；可選用氨曲南預防革蘭陰性桿菌感染；4. 應無聯合應用抗菌藥物及無應用特殊級抗菌藥物5. 喹諾酮類抗菌藥物不推薦圍手術期預防用藥6. 使用及更換抗生素要有病程記錄分析7. 抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時。若手術時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。 一般應短程預防用藥，擇期手術結束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數次至24小時，特殊情況可延長至48小時。1.類(清潔)切口手術，預防用藥品種不合理，病程未給出合理解

12、釋者 -1分2.無指證應用特殊級抗菌藥物，病程無合理解釋者，每份病歷扣2分3.圍手術期預防性應用喹諾酮類抗菌藥物，病程無合理解釋者，每份病歷扣2分4.更換或增加抗菌藥物應無病程記錄-25.預防性應用抗生素超出術后24小時，病程未給出合理解釋者 -2分6.預防性應用抗生素超出術后48小時 -3分7.聯合應用抗生素病程記錄作出說明。介入治療1、 病情需要有適應癥。2、介入治療時機合理，術前準備充分，有術前小結及手術者查房記錄。3、介入治療后觀察及時，記錄詳實。4、有病情知曉書，取得家屬同意（包括圍手術期并發癥）并簽字。13項內容有缺陷扣2分；4項有缺項為單項否定項扣5分；三級查房1、住院醫師對所管

13、病員隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請示上級，每天至少查房2次，病程記錄前三天每天必須記錄。 2.主治醫師每天至少查房1次,病程記錄每周不少于2次。3.副主任以上醫師每周至少查房2次，病程記錄每周不少于1次。4、上級醫師查房并及時簽字，完善三級醫師查房5、下級醫師更改上級醫師主要醫囑必須作出說明1-3.項采取直接詢問病人及直接抽查病歷的檢查形式，對每缺一項扣2分；入院48小時無主治醫師查房記錄2分4項上級醫師查房未簽字扣1分5項嚴重違反上級醫師意見扣5分，未說明扣1分疑難病歷討論1、有入院時的初步診斷。2、有討論時間。3、有主持人的姓名及職稱。4、參加人員姓名及職稱，如屬外單位需寫明醫療機構

14、名稱。5、經治醫師報告簡要病情并提出要解決的疑難問題。6、有詳細記錄每位發言人姓名，發言要點。7、主持人總結到位，討論目的明確。8、有主持人，記錄者簽名。14項每缺一項扣1分；58項每缺一項扣2分；重大疑難手術術前討論1、 討論日期。 2、主持人姓名職稱。 3、記錄者姓名。4、參加討論醫師人數及職稱（包括各級醫師）。5、主管醫師簡要報告術前診斷及依據6、有明確的手術指征。 7、無手術禁忌。 8、術前準備充分。9、手術方式及手術時機選擇正確。10、估計了術中，術后可能出現的意外及防范措施。11、主持人總結并具體到位。14項每缺一項扣1分；511項有缺陷各扣2分；死亡病歷討論1、入院診斷明確。 2

15、、死亡原因、死亡診斷明確。3、死亡后一周內討論。 4、死亡病歷討論由科主任主持討論。5、有參加人員姓名，職稱或職務及發言人數。6、討論記錄詳細有對診治經過及死亡原因，經驗教訓的分析。7、主持人總結，有明確的死亡原因，臨床診斷及應吸取的教訓。8、記錄死者家屬是否同意尸檢的意見簽名。9、有主持人及記錄者簽名。1項缺陷扣1分；2項缺陷扣2分；3項為單項否定項扣2分；45項缺陷扣1分；67項缺陷扣2分；8項為單項否定項扣2分；9項缺陷扣2分；考核內容考核指標 考核方法 扣分介入治療2、 病情需要有適應癥。2、介入治療時機合理，術前準備充分，有術前小結及手術者查房記錄。3、介入治療后觀察及時，記錄詳實。

16、4、有病情知曉書，取得家屬同意（包括圍手術期并發癥）并簽字。13項內容有缺陷扣2分；4項有缺項為單項否定項扣5分；三級查房1、住院醫師對所管病員隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請示上級，每天至少查房2次，病程記錄前三天每天必須記錄。 2.主治醫師每天至少查房1次,病程記錄每周不少于2次。3.副主任以上醫師每周至少查房2次，病程記錄每周不少于1次。4、上級醫師查房并及時簽字，完善三級醫師查房5、下級醫師更改上級醫師主要醫囑必須作出說明1-3.項采取直接詢問病人及直接抽查病歷的檢查形式，對每缺一項扣2分；入院48小時無主治醫師查房記錄2分4項上級醫師查房未簽字扣1分5項嚴重違反上級醫師意見扣5分

17、，未說明扣1分疑難病歷討論1、有入院時的初步診斷。2、有討論時間。3、有主持人的姓名及職稱。4、參加人員姓名及職稱，如屬外單位需寫明醫療機構名稱。5、經治醫師報告簡要病情并提出要解決的疑難問題。6、有詳細記錄每位發言人姓名，發言要點。7、主持人總結到位，討論目的明確。8、有主持人，記錄者簽名。14項每缺一項扣1分；58項每缺一項扣2分；重大疑難手術術前討論2、 討論日期。 2、主持人姓名職稱。 3、記錄者姓名。4、參加討論醫師人數及職稱（包括各級醫師）。5、主管醫師簡要報告術前診斷及依據6、有明確的手術指征。 7、無手術禁忌。 8、術前準備充分。9、手術方式及手術時機選擇正確。10、估計了術中

18、，術后可能出現的意外及防范措施。11、主持人總結并具體到位。14項每缺一項扣1分；511項有缺陷各扣2分；死亡病歷討論1、入院診斷明確。 2、死亡原因、死亡診斷明確。3、死亡后一周內討論。 4、死亡病歷討論由科主任主持討論。5、有參加人員姓名，職稱或職務及發言人數。6、討論記錄詳細有對診治經過及死亡原因，經驗教訓的分析。7、主持人總結，有明確的死亡原因，臨床診斷及應吸取的教訓。8、記錄死者家屬是否同意尸檢的意見簽名。9、有主持人及記錄者簽名。1項缺陷扣1分；2項缺陷扣2分；3項為單項否定項扣2分；45項缺陷扣1分；67項缺陷扣2分；8項為單項否定項扣2分；9項缺陷扣2分；臨床輸血管理1.申請用血的醫生具備規定的資質2、輸血適應癥明確