1、(二十)輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由該項(xiàng)得分157輸血管理機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備配置符合要求，人員結(jié)構(gòu)合理(1)人員結(jié)構(gòu)合格，人員數(shù)量符合浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理考核細(xì)則規(guī)定要求。輸血科主任應(yīng)具有本科以上學(xué)歷、五年以上本專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)或?qū)？茖W(xué)歷、十年以上本專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)查閱相關(guān)檔案和材料(2)房屋布局、設(shè)施和儀器設(shè)備應(yīng)符合規(guī)定要求。房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室或病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)查看(3)要求清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)布局合理，標(biāo)示清晰。現(xiàn)場(chǎng)查看*(4)遵循用血申請(qǐng)、米集血標(biāo)本、用血、輸血管理流程，建立臨床輸血反應(yīng)處理制度和應(yīng)急用血預(yù)案查閱相關(guān)制度和記錄，并現(xiàn)場(chǎng)查看(5)輸血科人員

2、具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核查閱相關(guān)人員的培訓(xùn)記錄；現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試：十人和十人以上抽二人，十人以下抽一人158制訂合理的用血計(jì)劃，確保搶救和急診用血且保證合理用血(1)具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。與指定供血單位簽訂供血協(xié)議查閱供血協(xié)議和相關(guān)工作記錄(2)醫(yī)院輸血科血庫(kù)備血不得零庫(kù)存查看現(xiàn)場(chǎng)根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，按周、月、年度向供血機(jī)構(gòu)報(bào)用血計(jì)劃。現(xiàn)場(chǎng)查看周、月、年的用血計(jì)劃報(bào)表*(4)嚴(yán)格掌握并執(zhí)行輸血適應(yīng)癥，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月(5)使用血液保護(hù)技術(shù)，積極開

3、展自體輸血現(xiàn)場(chǎng)查閱記錄并計(jì)算自體輸血所占比率編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由該項(xiàng)得分*(6)開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)話動(dòng)，促進(jìn)臨床合理用血，每年至少一次，并記錄查看培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)教材519嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，輸血質(zhì)量全程監(jiān)控(1)利用計(jì)算機(jī)血液管理系統(tǒng)，實(shí)施質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋現(xiàn)場(chǎng)查看(2)嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程查看輸血記錄和相關(guān)制度*(3)有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。查閱相關(guān)制度、流程、監(jiān)控記錄和輸血效果評(píng)價(jià)*(4)有控制輸血感染的方案，開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。查閱相關(guān)制度和記錄(5)有報(bào)廢血液處理的制度與流程

4、并記錄查看現(xiàn)場(chǎng)、查閱制度與記錄*(6)受血者輸血前經(jīng)血液傳播病源體的檢查達(dá)100%，對(duì)輸血感染病變進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。查輸血病歷：抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月*(7)有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案及點(diǎn)評(píng)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范。輸血不良反應(yīng)反饋率100%查閱相關(guān)制度、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單、查看現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施記錄160輸血治療的知情告知與記錄(1)向受血方充分說明使用血與血制品的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及利弊，并簽署輸血知情治療同意書，輸血治療知情同意書簽署率100%。查輸血病歷，有否簽署輸血知情治療同意書：抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月；現(xiàn)場(chǎng)詢冋輸血病人(2)無家屬簽字的、無自主意識(shí)患

5、者的緊急輸血按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行查相關(guān)制度和記錄(3)輸血治療知情冋意書應(yīng)保存在病歷中查輸血病歷，有否簽署輸血知情治療同意書：抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由該項(xiàng)得分(4)輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)明確查相關(guān)制度和與第(3)條所查病歷相對(duì)應(yīng)的輸血申請(qǐng)單*(5)輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，包括輸血原因，輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血反應(yīng)、輸注效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容抽查病歷：抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月，查看輸血開始時(shí)間、15分鐘、結(jié)束時(shí)間的輸血記錄(6)手術(shù)輸血，手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出入血量要完整一致查看手術(shù)室相關(guān)記

6、錄、抽查手術(shù)輸血現(xiàn)病歷2-5份*(7)定期對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行合理用血的評(píng)價(jià)，其結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)與用血權(quán)限的認(rèn)定查閱相關(guān)制度和實(shí)施記錄161履行用血報(bào)批手續(xù)；做好血液入庫(kù)、貯存、發(fā)放和運(yùn)輸管理。(1)有輸血申請(qǐng)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度。血液的出入庫(kù)記錄完整率100%供、受血者血型復(fù)查率100%血液有效期內(nèi)使用率100%查閱制度、現(xiàn)場(chǎng)查看(2)臨床用血超過2000毫升履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診冋意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)查閱相關(guān)制度和實(shí)施記錄、抽查2000毫升以上輸血現(xiàn)病歷2-5份*(3)嚴(yán)格執(zhí)行血液發(fā)放、領(lǐng)取、運(yùn)輸、交接制度查閱制度和記錄；并現(xiàn)場(chǎng)查看*(4)嚴(yán)格執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存完好查閱制度和記錄；并現(xiàn)場(chǎng)查看(5)血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2-6C保存至少7天現(xiàn)場(chǎng)查看162開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間評(píng)價(jià)*(1)開展室內(nèi)質(zhì)量控制，有記錄、分