1、眼球與視覺傳導通路eyeball and visual pathway 題目講授內容PPT時間導課同學們，大家好。這是海倫·凱勒（Helen Keller)，19世紀美國盲聾女作家。從這張圖片上看，她的眼睛炯炯有神，并且我們通過相關資料的查詢，知道她的眼球結構并未損傷，是什么原因導致的失明呢?11min標題就請同學們和我一起學習眼球與與視覺傳導通路eyeball and visual pathway，看看能不能找出答案。210概述大千世界盡收眼底，大家經常錯誤的認為視覺是由眼睛產生的，事實不是這樣的。來自外界的光線，通過眼內屈光系統(tǒng)在視網膜上形成的物像只是物理學范疇的像，就像照相機的

2、底片一樣，而視覺系統(tǒng)最終在意識上形成的像，則是在大腦視覺中樞內形成的，也就是大腦枕葉距狀溝的兩側。現(xiàn)在我將今天學習的內容用一個簡單的線路圖來概括。光線投射的視網膜，由神經將視覺信息傳遞至腦。今天就讓我們沿著光線傳遞的路徑，看看意識上的像是如何形成的。21min教學要求這節(jié)課我們主要分為以下4部分來講授：分別為眼的屈光裝置、視網膜構造、視覺傳導通路及臨床聯(lián)系。我們首先學習眼的屈光裝置。320眼屈光裝置屈光裝置是視網膜形成清晰圖像的解剖學基礎。光線經過眼投射到視網膜所經過的結構稱為眼的屈光裝置。它們分別為角膜（cornea）、房水(aqueous humor)、晶狀體(lens)和玻璃體(vitr

3、eous body)。這些結構均透明而無血管，具有屈光作用。接下來我將分別介紹它們各自的特點。41min光線首先穿過角膜，角膜在眼的前方，占外膜的1/5.角膜：具有兩有，兩無的特征。兩無為：無色透明，無血管；兩有為：有豐富的感覺神經末梢，有屈光作用。正因為角膜具有屈光作用，臨床上激光治療近視眼就是通過電腦精確控制的準分子激光，根據近視度數(shù)和有無散光在瞳孔區(qū)的角膜基質層進行刻蝕，使眼角膜前表面稍稍變平。從而使外界光線能夠準確地在眼底視網膜上會聚成像，達到矯正近視的目的。角膜炎或潰瘍可導致角膜混濁，失去透明。角膜受損引起得眼盲需要進行角膜移植（corneal transplantation）。目前

4、我國因各種眼部疾病致盲的患者每年高達500萬人，其中有200萬人是角膜盲的患者。但事實上我國每年可實施的角膜移植僅有1到2萬例，由于供體匱乏，不少患者因為延誤治療而導致終身失明。鄧小平晚年留下遺囑，解剖遺體、留下角膜，供醫(yī)學研究、把骨灰撒入大海。海南師范大學的郭麗華教授臨終捐獻角膜，這是多么高尚的選擇，希望我們故去后，能將自己的器官捐獻給那些需要的人。生命是我們每個人都無比珍惜無比眷戀的，而生命的腳步又是無法挽留、無法停滯的。當生命黯然消失的時候，如果我們還能留住一雙充滿善意和關懷的眼睛，生命一定會因此更加凝重而真摯，世界也會更加美麗和溫馨。55min房水緊接著光線要穿過房水aqueous h

5、umor：房水由睫狀體產生，進入眼后房，經瞳孔至眼前房，由經虹膜角膜角進入鞏膜靜脈竇，借睫前靜脈匯入眼上下靜脈。它具有屈光作用，同時，為角膜和晶狀體提供營養(yǎng)，維持眼內壓。在某些病理情況下，房水代謝紊亂或循環(huán)不暢可造成眼房內房水增加，導致眼壓升高，臨床稱為的繼發(fā)性青光眼。青光眼的最典型的臨床體征就是眼壓升高。通常我們使用修茲氏眼壓計測量眼壓，正常眼壓范圍為1021毫米汞柱，用手指觸按眼球富于彈性，當眼壓上升到25-40毫米汞柱時，用手指觸按眼球好似打足氣的皮球，比較硬。當上升到40-70毫米汞柱時，再用手指觸按，眼球硬得象石頭一樣，這么高的眼壓可造成視力的損傷。53min晶狀體光線經過房水后就來

6、到了晶狀體Lens：位于虹膜的后方、玻璃體的前方，呈雙凸透鏡狀，無色透明，富有彈性，不含血管和神經。晶狀體外面包以具有高彈性的晶狀體被膜，稱為晶狀體囊。晶狀體的實質由平行排列的晶狀體纖維組成，稱為晶狀體皮質。中央部較硬稱晶狀體核。可能有的同學可能比較喜歡吃魚眼睛，吃到最后有一個比較硬的顆粒，那就是晶狀體核。晶狀體若因疾病或創(chuàng)傷變得混濁，光線無法穿透，稱為白內障。臨床上，糖尿病患者常并發(fā)白內障及視網膜病變。晶狀體是眼屈光系統(tǒng)的主要裝置，其曲度隨所視物體的遠近不同而改變。視近物時，睫狀體內的睫狀肌收縮，睫狀小帶變得松弛，因此放松了對晶狀體的牽拉，晶狀體借助與晶狀體囊及本身的彈性而變凸，由于晶狀體曲

7、度增加，屈光度亦加強，使進入眼球的光線恰能聚焦與視網膜上，以適應看近物。反之，睫狀體舒張，睫狀小帶張力增加，從而加強了對晶狀體的牽拉，使晶狀體曲度變小。如果屈光裝置的屈光率過強，或者是眼軸較長，側物象落在視網膜前，稱之為近視。所以同學們可以觀察到一種現(xiàn)象，近視眼度數(shù)越高，眼球越向外突出。反之若屈光裝置得屈光率過弱或眼軸較短，物象則落在視網膜后，稱之為遠視。當然晶狀體的調節(jié)能力有一定的限度，常用近點表示。近點即能看清物體的最近的距離。近點越近，說明晶狀體的彈性越好。很遺憾的是10歲以后，晶狀體彈性隨年齡增長而下降。晶狀體核逐漸變大、變硬、彈性減退，晶狀體改變曲度的調節(jié)能力減弱，出現(xiàn)老視。63mi

8、n玻璃體光線來到玻璃體(Vitreous Body)：無色透明的膠狀物質，表面被覆著玻璃體膜。它充填于晶狀體與視網膜之間，約占眼球內腔的4/5。具有屈光和支撐視網膜的作用，使視網膜與色素上皮緊貼。保持正常的晶狀體到視網膜中心的距離，從而保證在視網膜上形成清晰的物象。一些先天的視力障礙就與玻璃體的發(fā)育異常有關。同時，若支撐力減弱，易導致視網膜脫離。若玻璃體混濁，可影響視力。常見的病因有老年性變性、近視性變性及玻璃體后脫離等。說到這里我提醒同學們注意，由于海南天氣炎熱，很多同學喜歡游泳和高臺跳水，高臺跳水時，如果入水體位不正確，如面部與水面平行，水的沖擊力會引起玻璃體擾動，進而導致視網膜脫離，可導

9、致失明。72min視網膜細胞構筑接著我們來到了視網膜，視網膜(retina)是眼球的最內層，它分為視網膜盲部和視網膜視部，視網膜盲部在虹膜和睫狀體的后方，無感光細胞，其后為視網膜視部，我們今天重點學習視網膜視部，視網膜視部的后部最厚，愈向前愈薄，在視神經的起始處有圓形的白色隆起，稱為視神經乳頭，正常情況下，并不隆起，直徑約1.5mm。中間有視神經，視網膜中央動靜脈穿過，無感光細胞，稱生理性盲點。在臨床上，有一種體征叫視乳頭水腫。最主要病因是顱內壓增高。使用眼底鏡，可發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，增大，顏色變淺，血管出現(xiàn)曲張。在視乳頭的顳側稍下方約3.5mm處，有一密集的視錐細胞構成的黃色小區(qū)，稱黃斑，直徑約

10、1.82mm，其中央凹陷，此處無血管，是感光最敏銳處。視網膜視部可分為兩層，外層為色素上皮層，有大量的單層色素上皮細胞構成，內層為神經層，是視網膜的固有結構，。兩層之間有一潛在性的間隙，此間隙是造成視網膜外層與內層容易脫離的解剖學基礎。視錐細胞(cone cell)和視桿細胞（rod cell）是光感受細胞，視錐細胞主要位于視網膜的中央部，特別是黃斑處，它感受強光和顏色，視桿細胞主要位于周邊部，感受弱光刺激，在夜間或暗處視物時起主要作用。插入故事（舉例：在古時候，張三家夜間失竊。衙門來人調查，相當于現(xiàn)在的公安。有目擊證人李四舉報是張三家隔壁李大姐，在昨天晚上，穿著紅上衣、綠褲子，偷偷的潛入張三

11、家行竊，請問同學們李四舉報舉報中有何漏洞）。這是因為視錐細胞在白天或明亮處視物時起主要作用；而視桿細胞在夜間或暗處視物時起主要作用。因此在夜間我們是看不見顏色的。在自然界，有一些白天活動的動物僅有視錐細胞，比如雞，到晚上就看不見任何物體，貓頭鷹只有視桿細胞，因此只在夜間活動。88min視網膜成像當外界的光線經過角膜、房水、晶狀體和玻璃體后，外部世界在每側視網膜上形成清晰的倒立、左右交叉的像。這就是我們前面所說的物理學范疇的像。視網膜成像后，是如何將視覺信息傳遞至腦的呢？我們首先學習視網膜細胞構筑。視網膜視部的神經層主要有三層神經細胞組成，細胞根據功能分為感受細胞和神經傳導細胞。前面講過視錐細胞

12、和視桿細胞是光感受細胞，雙極細胞和節(jié)細胞是神經傳導細胞視覺傳導通路接下來我們學習視覺傳導通路。視覺傳導通路就是視網膜接受視覺信息，經過三級神經元，將視覺信息傳入大腦枕葉視覺中樞的路徑。當外界的光線經過角膜、房水、晶狀體和玻璃體后，外部世界在每側視網膜上形成清晰的倒立、左右交叉的像。刺激了視錐細胞和視桿細胞，引起了一系列的化學和電位變化，將視覺信息傳遞給雙極細胞，雙極細胞是視覺傳導通路的第一級神經元，雙極細胞又將信息傳遞給節(jié)細胞，節(jié)細胞是傳導通路的第二級神經元。節(jié)細胞的軸突很長，在視神經盤處匯集成視神經(optic nerve)。視神經就將視覺信息傳遞至腦。視覺傳導視神經經視神經管進入顱腔，形成

13、視交叉(optic chiasm)后，延為視束(optic tract) ，視束繞過大腦腳向后，主要終止于外側膝狀體(lateral geniculate)。外側膝狀體核為視覺傳導通路的第三極神經元。外側膝狀體神經元發(fā)出軸突形成視輻射（optic radiation）經過內囊后肢投射到端腦距狀溝上下的視區(qū)皮質，產生視覺。這就是視覺傳導通路的全過程。在這里我要解釋兩個名詞視網膜鼻側和顳側，視網膜靠近鼻子的就是鼻側視網膜，靠近顳骨的就是顳側視網膜。接下來我們分別講授各部分的特點。我們先來觀察視神經，視網膜節(jié)細胞的軸突在視神經盤處聚集，穿過鞏膜篩板后形成視神經，我們來觀察視神經的纖維組成，視神經纖維

14、是由來自于同側眼視網膜顳側和鼻側的纖維組成。接著我們沿著視神經來到視交叉處，發(fā)現(xiàn)兩眼視網膜鼻側半的纖維在視交叉處交叉，而顳側纖維不交叉。中間部鼻側纖維進行交叉后，加入對側視束。一側視束含有來自同側的顳側視網膜纖維和對側鼻側視網膜纖維。視束將視覺信息傳遞至外側膝狀體。外側膝狀的神經元接受視束的傳入纖維，發(fā)出纖維至大腦枕葉的視覺中樞。視輻射由外側膝狀體的纖維組成，經過內囊的后肢投射到大腦的視覺中。大腦的視覺中樞在枕葉距狀溝的兩側，講到此處，同學們就知道了意識上的像在此處形成。講到這里同學就有一個疑問，為什么視束不直接將信息傳遞給視覺中樞呢，而是要經過外側膝狀體呢？現(xiàn)在聽我的指令，所有的同學都向后看

15、，大家會發(fā)現(xiàn)所有同學的眼睛在移動過程中，頭部也自然而然的隨著移動。這是因為外側膝狀體對視束來的纖維可重新分配，有一部分纖維投射到其它腦功能區(qū)域。外側膝狀體還可以整合由視神經細胞輸入的神經興奮，并對光點作出分析。外側膝狀的纖維聯(lián)系非常復雜，還有很多未知領域，希望同學可以繼續(xù)探索。請同學們看動畫。神經沖動來到視束，在外側膝狀體處換元，外側膝狀體的神經元發(fā)出軸突組成視輻射，經過內囊后肢，將視覺信息專遞至大腦視覺中樞。產生意識上的像。我們再看一次，在動畫中，我們可以看到，一側眼接受的視覺信息可投射到雙側的視覺中樞。接下來我們看看標本。97min小結現(xiàn)在我們對這節(jié)課的重點內容進行一個小結。首先我們回憶一

16、下眼的屈光裝置，它們分別是什么呢？對，角膜、房水、晶狀體及玻璃體。視覺是如何傳導的呢？光線穿過眼的屈光系統(tǒng)，在視網膜上形成清晰的倒立、左右交叉的像。視網膜上的視錐細胞和視桿細胞作為感受器接受外界的刺激，發(fā)生化學變化和電位變化，通過周圍突將信息轉遞到雙極細胞，經中樞突傳遞給節(jié)細胞，節(jié)細胞發(fā)出視神經傳至視交叉，來自雙眼視網膜鼻側半的纖維交叉，來自視網膜顳側半的纖維不交叉。視交叉后，視神經成為視束，將信息傳至外側膝狀體，外側膝狀體接受視束的傳入纖維，發(fā)出視輻射至大腦枕葉視覺中樞。雙極細胞為第一級神經元，節(jié)細胞為第二級神經元，第三級神經元在外側膝狀體內。正是視覺傳導通路中的以此交叉就決定了每一只眼睛所

17、看到的物體是投射到雙側大腦視覺中樞。我們學習視覺傳導通路的意義在于它的臨床聯(lián)系。我們看看是否可以利用剛才學習的解剖知識，來解釋臨床的一些疾病。112min臨床聯(lián)系同時在這里，我們也找找海倫.凱勒失明的原因。在臨床上，常由于視覺傳導通路的不同部位受損，引起不同視野的缺損。什么叫視野(visual field)呢？指單眼固定注視前方一點不動，這時該眼所能看到的范圍。視野可以分為顳側半和鼻側半，顳側半視野投射到鼻側半視網膜；鼻側半視野投射到顳側半視網膜。視神經損傷，常見的病因有外傷、缺血、高燒。其共同的發(fā)病機理是引起視神經的傳導功能障礙。早期可以是視力減退，全部損傷可導致傷側的單眼全盲。當右側視神經

18、切斷后，會怎么樣？對，右眼全盲。接下來看看視交叉損傷，視交叉本身很少病變，大多數(shù)是由于附近組織疾病的侵犯所致，其中以腫瘤壓迫最為多見，例如垂體瘤，向上生長可壓迫視交叉的中央部，視交叉中間部損傷可導致怎樣的偏盲呢？對，是雙側顳側視野偏盲，為什么呢？因為損傷的是雙眼鼻側視網膜投射的纖維，雙眼鼻側視網膜形成的是雙側顳側視野的像。視束、視輻射和單側視覺中樞損傷會導致雙眼病灶對側半視野同向性偏盲，也就是如果右側受損則右眼視野鼻側半和左眼視野顳側半偏盲，為什么呢？因為投射纖維是來自同側的顳側和對側的鼻側視網膜，相對應的視野是同側的鼻側視野和對側顳的側視野，因此會出現(xiàn)對側同向性偏盲。偏盲患者本人僅是感覺到視野變窄了。講到這里，我們可以看出海倫凱勒就是視覺傳導通路受損，有可能是雙側視神經、視束、外側膝狀體出現(xiàn)損傷而導致的失明。目前，國內外許多學者對因視網膜疾病致盲進行了大量研究，目前研究的熱點主要集中在視網膜移植。將具有光感受器的移植片移植到損傷動物，希望能夠恢復視覺。也有將干細胞移植于視網膜，替代受損的神經元。當然這些研究還未進入臨床階段，離臨床應用還有一定的距離。我現(xiàn)在可以很負責任的告訴大家，今天學習的內容