1、事故樹分析案例起重作業事故樹分析一、概述在工礦企業發生的各種類型的工傷事故中，起重傷害所占的比例是比較高的，所以，起重設備被列為特種設備，每二年需強制檢測一次。本工程在施工安裝、生產檢修中使用起重設備。傷害事故的因素很多，在眾多的因素中，找出問題的關鍵，采取最有效的安全技術措施來防止此類事故的發生，最好的方法是對起重機事故采取事故樹分析方法，現對“起吊物墜落傷人”進行事故樹分析。二、起重作業事故樹分析1、事故樹圖A2AiBi|B2B3B4B5|B6|+JB7B8區區+a.+ID3圖6-2起吊物墜落傷人事故樹T起重物墜落傷人；Ai人與起吊物位置不當；A2起吊物墜落;Bi人在起吊物下方；B3吊索物

2、的掛吊部位缺陷;B5起吊物的掛吊部位缺陷;B7起升機構失效；B9吊鉤斷裂；Ci吊索有滑出吊鉤的趨勢;C3司機誤解掛吊工手勢；Di掛吊不符合要求；Xi起吊物從人頭經過；X3掛吊工未離開就起吊；X5吊鉤無防吊索脫出裝置;X7掛吊不對稱；X9運行位置太低；Xii斜吊；Xl3司機操作技能缺陷；Xi5吊索吊具超載；Xi7吊索沒有夾緊；Xi9掛吊部位結構缺陷；X2i司機操作錯誤；X23現場環境照明不良；X25卷筒機構故障；B2人距離起吊物太近；B4吊索、吊具斷裂；B6司機、掛吊工配合缺陷;Bs起升繩斷裂；C2吊索、吊具損壞；D2起吊中起吊物受嚴重碰撞；X2人從起吊下方經過；X4起吊物靠近人經過；X6捆綁缺

3、陷；Xs掛吊物不對；Xi0沒有走規定的通道；Xi2運行時沒有鳴鈴；Xi4制動器間隙調整不當；Xi6起吊物的尖銳處無襯Xi8起吊物的掛吊部位脫X20掛吊工看錯指揮手勢；X22彳丁車工看錯指揮手勢；X24制動器失效；X26鋼絲磨損；X27超載；X28吊鉤有裂紋；X29超載2、計算事故樹的最小割集、最小徑集，該事故樹的結構函數為：T=A1A2式=(B1+B2)(B3+B4+B5+B6+B7+B8=B9)=(X1+X2)+(X3+X4)(X5Cl)+(X15+C2)+(X18+Xl9)+(X20+X2l+C3)+(X24X25)+(X26+X27)+(X28+X29)=(Xl+X2+X3+X4)X5(

4、D1+aD2+D3)+X15+(X16+X17)+(X18+X19)+X20+X21+(X22+X23)+X24X25+X26+X27+X28+X29=(X1+X2+X3+X4)X3(X6+X7+X8+aX9+aX10+aX11+aX12+X13X14+X15+X16+X17+X18+X19+X20+X21+X22+X23+X24+X25+X26+X27+X28)=XiX5X6+X1X5X7+X1X5X8+aX1X5X9+aX1X5X10+aX1X5X11+aX1X5X12+X1X5X13X14+X1X15+X1X16+X1X17+X1X18+X1X19+X1X20+X1X21+X1X22+X

5、1X23+X1X24+X1X25+X1X26+X1X27+X1X28+X2X5X6+X2X5X7+X2X5X8+aX2X5X9+aX2X5X10+aX2X5X11+aX2X5X12+X2X5X13X14+X2X15+X2X16+X2X17+X2X18+X2X19+X2X20+X2X21+X2X22+X2X23+X2X24X25+X2X26+X2X27+X2X28+X3X5X6+X3X5X7+X3X5X8+aX3X5X9+aX3X5X10+aX3X5X11+aX3X5X12+X3X5X13X14+X3X15+X3X16+X3X17+X3X18+X3X19+X3X20+X3X21+X3X22+X3

6、X23+X3X24+X3X25+X3X26+X3X27+X3X28+X4X5X6+X4X5X7+X4X5X8+aX4X5X9+aX4X5X10+aX4X5X11+aX4X5X12+X4X5X13X14+X4X15+X4X16+X4X17+X4X18+X4X19+X4X20+X4X21+X4X22+X4X23+X4X24X25+X4X27+X4X28在事故樹中，如果所有的基本事件都發生，則頂上事件必然發生。因此，了解哪些基本事件的組合對頂上事件發生具有較大影響，這對有效地、經濟地預防事故的發生是非常重要的。事故樹分析中的割集（K）就是系統發生事故的模式，引起頂上事件發生的最小限值的割集。每一最小

7、割集是表示頂上事件發生的每一種可能性。事故樹最小割集越多，頂上事件發生的可能性就越大，系統就越危險。式（1）為事故樹的最小割集表達式，最小割集共有84個，即：Kl=Xl,X5,Xl6K84=X4,X28從式（1）中可以看出，起吊物墜落傷人”事故的最小割集有84個，說明起重機械發生吊物墜落傷人的可能是非常多的。如果不采取必要的安全技術措施，這樣的系統是不能被接受的。事故樹分析中的徑集（G）就是系統防止事故的模式，避免頂上事件發生的最低限度的徑集稱最小徑集。每一個最小徑集表示每一種防止頂上事件發生的途徑。事故樹中最小徑集越多，頂上事件發生的可能性就越上，系統就越安全。根據布爾代數化簡式（1）可得：

8、T=GiG2G3G4G5G6G7G8G9G10G11事故樹的最小徑集（Gi）為：G1=X1,X2,X3,X4G2=X5,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X24,X26,X27,X28G3=X5,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X25,X26,X27,X28G4=a,X6,X7,X8,X13,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X24,X26,X27,X28G5=a,X6,X7,X8,X13,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X25,X26,X

9、27,X28G6=X6,X7,X8,X9,X10,X11,X12,X13,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X24,X26,X27,X28G7=X6,X7,X8,X9,X10,X11,X12,X13,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X25,X26,X27,X28G8=a,X6,X7,X8,X14,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X25,X26,X27,X28G9=a,X6,X7,X8,X13,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X24,X26

10、,X27,X28G10=a,X6,X7,X8,X10,X11,X12,X14,Xl5,Xl6,Xl7,Xl8,Xl9,X20,X21,X22,X23,X24,X25,X27,X28G11=X6,X7,X8,X9,X10,X11,X12,X14,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X25,X26,X27,X28。從式(2)中看出，該事故樹的最小徑集有11個，說明要預防起吊物墜落傷人就必須從11條途徑進行考慮。3、基本事件結構重要度分析如何辨識各基本事件的發生對頂上事件發生的影響就必須對事故樹進行基本事件的重要度分析。重要度分析方法有多種，其中不考慮基本事件發生

11、的概率，僅從事故樹結構上分析各基本事件的發生對頂上事件發生的重要程度的方法稱基本事件的結構重要度分析研究。精確計算各基本事件結構重要度系數工作量很大，通常是通過估算來求得系數。1-1I(i)=-£-或I(i)=-£式(3)X?k12n-1X?g12n-1式中I(i)為基本事件Xi近似判別值；ni為基本事件Xi所在最小割(徑)集中包含基本事件的個數。通過式(3)計算得：Ii=I2=I3=7.825I5=5.5I6=I7=I8=1I9=Iio=Iii=Ii2=0.5;113=I14=0.5I15=I16=I17=I18=I19=I20=I21=I22=I23=I26=I27=I

12、28=2；I24=I25=1o則各基本事件結構重要排序為：I1=I2=I3=I4>I5>I15=116=I17=I18=I19=I20=I21=I22=I23=I26=I27=I28I6=I7=I8I24=I25>式|9=|l0=|l1=|l2=|l3=|14式(4)說明：從事故樹結構分析基本事件Xi,對頂上事件的發生影響很大：基本事件X5其次：Xl5,Xl6,Xl7,Xl8,Xl9,X20,X21,X22,X23,X27,X28影響也比較大。也就是說吊物從人頭頂經過，人從吊物下經過，掛工未離開就起吊，起吊物靠近人經過、吊鉤無防吊索脫出裝置這五個基本對造成吊物墜落傷人事故的發

13、生影響最為重要。事故樹結構上看，要避免頂上事件發生，最佳的做法就是根據基本事件結構重要度數系數大小依次采取措施如果各基本事件的發生概率有差別，則需要作概率重要度分析和臨界重要度分析。4、預防事故模式如前所述、事故樹表達式中的每一個最小徑集就是系統有效防止事故的一種模式。最小徑集中基本事件較少的，則預防最為有效。由式(2)T=GiG2G3G4G5G6G7G8G9Gi0Gil可知：T由11個最小徑集構成，因此預防事故模式就有11種。最小徑基本事件最少的是G1,使得G1=0,則為最佳的預防事故模式。G1=0的條件是X1,X2,X3,X4同時為0,即基本事件X1,X2,X3,X4都不發生。因此，只要避

14、免吊物從人頭頂經過、避免人體從吊物下經過，避免掛吊工未離開就起吊，避免起吊物靠近人經過，就能避免起吊物傷人的發生。G2-G11中基本事件相對比較，預防事故要采取的措施相對要多一些。經過分析這些基本事件可分為四類。第一類為起重設備及環境設施缺陷基本事彳有：X5、X23；第二類為起重設備設施的維修、保養缺陷基本事彳有：X14、X17、X24、X25、X26、X28第三類為操作人員技能缺陷基本事件有:X6X7X8X13、X20、X21X22第四類為違章作業基本事彳有：X9、X10、X11、X12、X15、X16、X17、X18、X27、X29因此，只要確保起重設備、設施和工作環境完整和完好，起重司機

15、和掛吊工培訓后持證上崗，杜絕違章作業就能避免起吊物墜落，也就不會發生傷人事故。Gi=0與G2=0(G3=0,或G11=0)這兩類預防事故模式比較而言，G1=0比較容易做到，其效果避免傷人事故；后一模式要求比較多，但其效果是不但避免了傷人，而且避免了起吊物墜落造成的設備事故和財產損失。結果分析及安全對策1、起吊物墜落傷人”事故樹的最小徑集有84個，說明起重系統發生事故的可能性是非常大的，需要采取必要的安全技術措施。2、事故樹的最小徑集有11個，說明要預防起吊物墜落傷人就必須從11條途徑進行考慮，避免任何一個最小徑集中每一個基本事件的發生即為預防事故的一種模式。3、通過基本事件結構重要度分析，基本事件X1、X2、X3、X4、X5對頂上事件的發生影響最大；X15、X16、X17、X18>X19、X20、X22、X23、X26、X27、X28影響也較大。4、預防起吊物墜落傷人”事故的最佳模式是X1=X2=X3=X4=0即避免起吊物從人頭頂經過，避免人從吊物下經過，避免掛吊物墜落傷人事故的發生。5、預防起吊物墜落傷人”事故的最佳模式是：確保起重設備設施和工作環境完好，起重司機和掛吊工培訓后持證上崗，杜絕違章作業6、建立起重作業安全對策檢查項目嚴禁吊物從人頭頂經過或人從吊物下經過；起吊時人與吊物距離不得