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1、附件:護士執業注冊信息登記表(有單位人員)姓名性別身份證號出生日期民族國籍執業證書編號衛護證(魯)字第號出生地是否免考護士執業考試時間考試成績考試地點健康狀況是否軍隊轉業基礎學歷畢業院校名稱畢業年月最咼學歷學制學位最高學歷形式 :本年度累計學分培訓單位培訓時間培訓級別工作單位醫療機構登記號單位電話機構類別行政區劃所有制形式隸屬關系機構級別單位地址參加工作時間受聘形式工作類別護理工作科室現任技術職稱護齡行政職務首次注冊時間截止目前執業變更情況年月日由變更到工作單位審核意見:(單位蓋章)主管護理負責人簽字:填表日期:年 月日填表說明:基礎學歷分:小學、初中、高中三種;最高學歷形式分:a、普通(職工
2、)中等衛(護)校 b、普通高等學校c、職工大學d、高等教育自學考試 e、普通高等醫學院校夜大學(電大、函大、網絡) f、其他;受聘形式分:a、正式在編b、合同c、臨時聘用;工作類別分: a、臨床護理b、護理行政管理c、護理教 育d、護理研究e、社區護理f、其他;現任技術職稱: a、護士 b、護師c、主管護師d、副主任護師e、主任護師f、未評定g、其他。機構類別分:綜合醫院、中醫醫院、婦幼保健院、專科醫院、采供血機構、社區衛生服務中心(站)、衛生院、門診部、診所、醫務室、其他衛生機構等;所1 / 4有制形式分:全民、集體、私人、中外合資合作、股份制、股份合作制、其他等;隸屬關系分:1、中央屬 2
3、、省、自治區、直轄市屬 3、直轄市區、省轄市省轄市區、地轄市屬 5、縣(旗)屬 6、街道辦事處屬 7、縣轄區屬 8、鄉屬;機構級別分:一級二級、三級、未定級等。注:此表一式兩份,一份留信息錄入單位,一份交市衛生局醫政科。附件:護士執業注冊信息登記表(無單位人員)姓名性別身份證號民族國籍執業證書編號衛護證(魯)字第號出生日期出生地婚姻狀況政治面貌是否軍隊轉業健康狀況家庭住址電話基礎學歷最高學歷畢業院校畢業年月學制學位最高學歷形式是否免考護士考試時間考試地點考試成績區衛生局審核意見:(章)主管負責人簽字:填表日期:年 月 日填表說明:1、基礎學歷分:小學、初中、高中;2、 最高學歷形式分:a、普通(職工)中等衛(護)校 b、普通高等學校c、職工大學d、高等教育自學考試e、普通高等醫
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