1、心臟停搏的院前救治一、心臟停搏的意義及臨床判斷 1.臨床心臟停搏的定義 是指心臟泵血功能突然停止。心臟性猝死（SCD）是指心臟性原因所致的突然死亡。可發(fā)生于原有或無心臟疾病的人中，常無明顯的危及生命的前期表現(xiàn)，突然出現(xiàn)意識喪失并在急性癥狀出現(xiàn)后1小時內死亡。一、心臟停搏的意義及臨床判斷2.心臟停搏的臨床判斷簡要歸納如下： （1）意識突然喪失； （2）呼吸停止或抽搐樣呼吸； （3）大動脈（頸動脈和股動脈）摸不到搏動。二、國內外心肺復蘇現(xiàn)狀及主要問題 心源性猝死是院外死亡的主要原因之一。根據(jù)WHO（2002年）數(shù)據(jù)：全球每年10萬人中有36128人發(fā)生院外心搏驟停，其中心源性心臟停搏占心臟停搏的9

2、1%。目前心肺復蘇的實踐與2005年心肺復蘇指南對比還存在較大差距，具體表現(xiàn)在以下幾方面：二、國內外心肺復蘇現(xiàn)狀及主要問題 1.院外搶救成功率低 有報道國內院外心臟驟停搶救成功率1%。 2.對心肺復蘇的認識和掌握程度差異顯著： （1）非急救專科醫(yī)務人員在理論和實踐技能存在有較大差距； （2）院前急救人員、急診科醫(yī)務人員在理論和實踐技能方面與指南同樣存在差距；二、國內外心肺復蘇現(xiàn)狀及主要問題 （3）有資料證明：接近50%的院內心搏驟停事件發(fā)生在普通病房（非ICU病房），但有效的CPR往往要等到專業(yè)急救人員（麻醉科）到達方能開始真正實施，普通病房甚至沒有配備常規(guī)除顫器械；或者說：在院內心搏驟停事件

3、中，在有復蘇經(jīng)驗的專業(yè)急救人員到達現(xiàn)場前，基本沒有開始符合質量要求的CPR操作搶救。 二、國內外心肺復蘇現(xiàn)狀及主要問題（4）對醫(yī)務人員心肺復蘇培訓缺乏周期性的訓練和嚴格規(guī)范的考核制度； （5）全科醫(yī)師的心肺復蘇理論與實踐操作同樣存在教材不夠規(guī)范、師資培訓渠道不同、良莠不齊問題突出（從2005年增加CPR技能考核）。二、國內外心肺復蘇現(xiàn)狀及主要問題 3.國外心肺復蘇質量調查結果 （1）院外專業(yè)急救人員心肺復蘇（CPR）質量調查主要問題：中斷胸外按壓42%（已排除分析心律，充電除顫等必要的時間）；59%胸外按壓太淺，達不到要求。 （2）院內專業(yè)急救人員CPR質量調查37.4%胸外按壓太淺，達不到要

4、求；存在過度通氣（21次/分）正常通氣：8-10次/分和胸外按壓中斷比例24%。二、國內外心肺復蘇現(xiàn)狀及主要問題 （3）非急救專業(yè)醫(yī)務人員普通病房的護士和醫(yī)生通常對心搏驟停缺乏了解，不能及時發(fā)現(xiàn)心搏驟停和對處理心搏驟停事件缺乏經(jīng)驗。非急救專科醫(yī)務人員，在發(fā)生心搏驟停事件時，通常不能快速進行CPR操作搶救。三、院前心肺復蘇過程中必須明確和強化的幾個問題 美國心臟病協(xié)會推薦了生存鏈的4個部分，均有“早期”，又稱為4E。即：早期啟動急救醫(yī)療服務系統(tǒng)；早期現(xiàn)場心肺復蘇；早期除顫；早期由專業(yè)人員實施高級心肺復蘇和復蘇后處理。（2010指南生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)：三、院前心肺復蘇過程

5、中必須明確和強化的幾個問題（1）盡早識別與激活EMSS；（2）盡早實施CPR：強調胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導下僅做胸外按壓的CPR；（3）快速除顫：如有指征應快速除顫；（4）有效的高級生命支持（ALS）；（5）綜合的心臟驟停后處理。） CPR三、院前心肺復蘇過程中必須明確和強化的幾個問題 研究顯示：心肺復蘇成功率與開始CPR的時間密切相關，每延誤一分鐘搶救搶救成功率降低10%，心搏驟停1分鐘內、4分鐘內、6分鐘內、8分鐘內實施CPR成功率分別是：90%、60%、40%、20%。 三、院前心肺復蘇過程中必須明確和強化的幾個問題 2005年心肺復蘇指南強調：要提高心

6、肺復蘇存活率必須以按壓和通氣為基線，強調整體搶救重要環(huán)節(jié)的無縫隙銜接，把各項ACLS技術緊密結合形成一個合理的搶救整體做到兩個早兩個高。兩個早：早期CPR、早除顫；兩個高：單項技術高、整體技術高。單項技術高如胸外按壓切實做到硬板快壓、減少中斷、完全反彈、避免過度通氣。整體技術高就是搶救小組人員間把各個單項技術操作圍繞按壓、通氣過程相互進行環(huán)節(jié)間無縫隙銜接與配合。 2010年心肺復蘇指南強調：突出強調高質量的胸外按壓；保證胸外按壓的頻率和深度；最大限度地減少中斷；避免過度通氣；保證胸廓完全回彈。充分回彈充分回彈l 胸廓胸廓完全回復完全回復后，再施壓后，再施壓, ,l按壓：回復時間按壓：回復時間=

7、1:1=1:1按壓按壓回彈回彈三、院前心肺復蘇過程中必須明確和強化的幾個問題 因此根據(jù)國際心肺復蘇聯(lián)盟ILCOR通用流程圖和AHA指南流程圖，本中心編寫了“院前心肺復蘇三人配合流程”，旨在把心肺復蘇操作流程通過急救小組人員間的緊密配合訓練來達到高質量的高級生命支持（ACLS）和基礎生命支持（BLS）。要達到上述目標須明確和強化訓練以下問題：三、院前心肺復蘇過程中必須明確和強化的幾個問題（一）按壓/通氣比例 1.按壓/通氣比例均統(tǒng)一為30:2. 2.專業(yè)人員對嬰兒和兒童的雙人CPR，比例為15:2.三、院前心肺復蘇過程中必須明確和強化的幾個問題（二）開放氣道 1.非專業(yè)搶救人員無論患者是否存在外

8、傷均采用壓額提頦發(fā)法。 2.專業(yè)急救人員在高度懷疑頸部創(chuàng)傷時使用托頜法。開放氣道的方法開放氣道的方法仰頭抬頸法仰頭抬頸法仰頭舉頦法仰頭舉頦法抬舉下頜法抬舉下頜法無可見異物則不需清理呼吸道無可見異物則不需清理呼吸道三、院前心肺復蘇過程中必須明確和強化的幾個問題（三）減少中斷按壓避免過度通氣是新指南的核心要點 舊指南：電擊后立即檢查心律。 新指南：（1）電擊后，做5輪CPR再檢查心律，推薦電擊前先充電，減少按壓中斷。 （2）避免過度通氣（潮氣量、頻率），否則導致胸腔內壓增加、減少回心血量、CO下降、同時降低腦灌注，導致生存率下降。三、院前心肺復蘇過程中必須明確和強化的幾個問題 （四）單次電擊除顫策

9、略 1.可除顫心律的搶救2005年指南規(guī)定當患者為心室顫動VF/無脈搏室性心動過速（VT）時給予1次電擊除顫，除顫后立即進行5輪或約2分鐘CPR,再分析患者心律或脈搏。 三、院前心肺復蘇過程中必須明確和強化的幾個問題 2.不可除顫心律的搶救 心室停搏及無脈性電活動（PEA）復蘇的希望是確認和治療可逆性病因。搶救的要點是： （1）復蘇重點是進行高質量的CPR，硬板快壓、減少中斷、完全反彈、避免過度通氣； （2）條件允許時盡快建立氣道和靜脈通路； （3）先按壓還是先除顫：非目擊情況下發(fā)生時，急救人員應先行5個循環(huán)約2分鐘的CPR，再判斷除顫是否可行；目擊倒地情況下發(fā)生時，即刻判斷除顫是否可行。三、

10、院前心肺復蘇過程中必須明確和強化的幾個問題 （五）心搏驟停的藥物治療 1.基礎CPR和早期除顫最重要，藥物是第二位的；復蘇藥物不能提高存活率任何一種藥物不具有早期、有效CPR的作用和迅速除顫的作用；沒有證據(jù)表明使用抗心律失常藥物可改善心搏驟停患者出院存活率。 2.開始CPR和除顫后，專業(yè)人員應盡快建立人工氣道、建立靜脈通道、考慮藥物治療。五、高級生命支持階段中復蘇藥物的使用 高級生命支持（ACLS）是在基礎生命支持（BLS）的基礎上繼續(xù)BLS的同時，由高年資有經(jīng)驗的醫(yī)療負責指揮小組人員參與的搶救工作，通常有明確的分工，協(xié)調處理呼吸、胸外心臟按壓、輔助藥物應用、輸液、監(jiān)護及必要的記錄。ACLS包

11、括：BLS;用附屬器械和特殊技術建立和維持有效的通氣和循環(huán)；心電監(jiān)測；建立和維持靜脈通路；盡快明確心臟或呼吸停止患者的致病原因并進行對癥治療，建立并維持更有效的通氣和血液循環(huán)。ACLS涵蓋嬰兒高級生命支持：ALS；兒童高級生命支持：PALS；成人高級生命支持：ACLS。五、高級生命支持階段中復蘇藥物的使用（一）腎上腺素和血管加壓素 1.腎上腺素 適應證：室顫和無脈性室速、心室停搏和PEA（無脈性電活動）。目前尚無大規(guī)模臨床試驗證實大劑量腎上腺素提高存活和改善神經(jīng)系統(tǒng)恢復；也沒有證據(jù)支持和反對腎上腺素用于PEA。 用法：標準劑量1mg/次，iv，氣管內給藥25mg，每35分鐘重復。五、高級生命支

12、持階段中復蘇藥物的使用2.血管加壓素 適應證：室顫和無脈性室速、心室停搏和PEA（無脈性電活動）。有研究顯示血管加壓素較腎上腺素增加PEA患者的存活率，但不能顯示改善神經(jīng)系統(tǒng)恢復。 用法：在無脈心臟停搏治療中，可單次靜注40U代替第一劑量或第二劑量腎上腺素。五、高級生命支持階段中復蘇藥物的使用 （二）阿托品（*2010版指南不推薦對心臟停搏或PEA者常規(guī)使用阿托品） 適應證：心臟停搏和PEA。 用法：1mg，iv，每35分鐘重復，不超過3劑。五、高級生命支持階段中復蘇藥物的使用（三）抗心律失常藥 1.胺碘酮 適應證：室顫和無脈性室速患者；患者對CPR、除顫、腎上腺素、血管加壓素無反應時考慮使用

13、；研究證實胺碘酮可提高這類患者的存活率。 用法：首劑300mg，iv，如無效追加150mg。五、高級生命支持階段中復蘇藥物的使用 2.利多卡因 適應證：室顫和無脈性室速患者，可作為胺碘酮的替代品。 用法：首劑11.5mg/kg，間隔510分鐘增加0.50.75mg/kg，最大3mg/kg，iv。五、高級生命支持階段中復蘇藥物的使用3.硫酸鎂 適應證：尖端扭轉型室速。 用法：12g，5%葡萄糖10ml稀釋，520分鐘內iv。五、高級生命支持階段中復蘇藥物的使用（四）液體和其他藥物 1.常規(guī)液體 建立靜脈通道有利于藥物的使用。 2.氨茶堿、碳酸氫鈉視情況使用；溶栓治療原則上不在院前使用。五、高級生

14、命支持階段中復蘇藥物的使用 （五）院前給藥途徑 1.靜脈給藥 2.氣管內給藥六、特殊情況下心臟停搏的心肺復蘇原則（一）創(chuàng)傷性心搏驟停 創(chuàng)傷患者的基礎和高級生命支持基本上和原發(fā)性心搏驟停患者相同，重點亦是開放氣道、保障有效的呼吸和循環(huán)。（一）創(chuàng)傷性心搏驟停1.創(chuàng)傷導致心臟停搏的主要原因 呼吸停止、氣道梗阻、嚴重的開放性氣胸、氣管損傷或胸腹損傷導致的缺氧；心臟、主動脈或肺動脈損傷；嚴重的頭部損傷；其他導致創(chuàng)傷的疾患，如心臟性猝死；張力性氣胸和心臟壓塞導致心排量下降；嚴重失血導致低血容量等。六、特殊情況下心臟停搏的心肺復蘇原則2.院前創(chuàng)傷的院前救治原則 （1）院前不具備對嚴重的創(chuàng)傷患者實施根本性的救

15、治，救治原則是進行簡單有效的處理、為送到有能力的醫(yī)院實施根本性救治贏得時間，因此，根據(jù)現(xiàn)場創(chuàng)傷情況快速確定處理策略是必備能力。 （2）對現(xiàn)場嚴重創(chuàng)傷伴有嚴重活動性出血的傷員要迅速視情況給予可能有效的止血處理和簡單有效的包扎。 2.院前創(chuàng)傷的院前救治原則 （3）不能實施心肺復蘇的傷員（嚴重的胸部多發(fā)刃器損傷、連枷胸）應盡快打開氣道或氣管插管并保持暢通、迅速給予傷員有效及必要地止血包扎處理，建立靜脈通路快速輸液（代血漿、鹽水）爭取救治時間，迅速就近將傷員送至有能力救治的醫(yī)院。 （4）成批傷員依據(jù)檢傷分類啟動群體傷亡救治程序不在此敘及。六、特殊情況下心臟停搏的心肺復蘇原則（二）溺水 1.溺水導致心臟

16、停搏的原因 溺水時，上呼吸道受水的刺激而痙攣導致窒息，其預后取決于窒息導致低氧血癥的時間。 2.院前救治原則 （1）保持呼吸道通暢，采取便于體內的水能順位流出的體位，如采用平臥頭偏向一側或俯臥位； （2）清除口鼻腔內的異物； （3）心臟停搏者應立即心肺復蘇； （4）伴有低溫者給予外部保溫及加溫處理，病情穩(wěn)定后轉送醫(yī)院。六、特殊情況下心臟停搏的心肺復蘇原則（三）觸電與雷擊 1.觸電及雷擊導致心臟停搏的原因 兩者均是由于電流由電能轉變?yōu)闊崮軐π呐K、腦和血管平滑肌造成損傷，電損傷的程度根據(jù)電流電壓大小、電流的種類以及接觸時間來決定損傷的嚴重程度。 觸電和雷擊的主要死因是室顫和心臟停搏，主要是電流往返在心臟相對不應期（易損期）誘發(fā)，其中高壓電流損傷最為嚴重。家用電流如不及時斷開，即可致命；雷擊死亡率30%，存