1、惡心與嘔吐嘔血嘔血便血便血腹痛腹痛腹瀉便秘黃疸黃疸消化道出血消化道出血嘔血 上消化道出血經口腔嘔出 上消化道：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰 出血量大，常有周圍循環衰竭的表現 一般伴有黑便 食管疾病：食管炎、食管賁門黏膜撕裂癥（Mallory-Weiss syndrome)、異物 胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、胃癌、胃恒徑動脈綜合征（Dieulafoy病） 門脈高壓癥：食管胃底靜脈曲張破裂出血（肝硬化） 肝膽胰疾病：膽道出血（手術、炎癥、感染） 最常見-消化性潰瘍 第二-食管胃底靜脈曲張破裂出血 第三-急性胃粘膜病變 血液病：血小板減少、凝血障礙 急危重

2、癥：應激性胃粘膜病變（燒傷、腦外傷、感染） 感染性疾病：出血熱、暴發性肝炎 全身疾病累及腸道：尿毒癥、SLE食管炎食管炎正常胃竇正常胃竇胃癌胃癌糜爛性胃炎糜爛性胃炎胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍出血 嘔血有不同顏色：由出血部位和出血量決定 鮮血（食管、量大） 暗紅色血（量較大） 咖啡渣樣（胃、較少） 黑便：多為柏油樣便（黑又亮），幾乎必有的表現。 周圍循環障礙與衰竭：與失血量和速度有關 10%以下：無明顯癥狀 10%20%：頭暈，無力，血壓、脈搏正常范圍 20%以上：冷汗，肢冷，心悸，脈速 30%以上：淡漠，面色蒼白，脈細速，血壓 發熱：吸收熱 實驗室檢查：Hb和RBC下降(34h后)，尿

3、素氮升高鑒別要點嘔血咯血原發疾病消化道疾病呼吸道疾病排出方式嘔出咳出前驅癥狀消化道癥狀呼吸道癥狀混含物質食物、胃液痰、泡沫血液顏色暗紅、咖啡鮮紅酸堿反應酸性堿性伴有黑便有，柏油便無，潛血出血后痰無痰血痰數日 上腹痛 消化性潰瘍：中青年，周期性、節律性疼痛 胃癌：中老年，無規律疼痛，貧血明顯 膽道出血：右上腹絞痛，黃疸，寒顫、高熱 肝脾腫大 肝硬化門脈高壓癥：脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹水等 肝癌：肝區痛、肝大且質地堅硬 皮膚黏膜出血：血液系統疾病 血容量不足：頭昏、眼花、口渴、冷汗、尿少 其他：急性胃粘膜病變的原發病表現 是否嘔血 嘔血顏色 嘔血的量 一般情況 嘔血誘因 病因了解醫生：哪里不好？醫生

4、：哪里不好？病人：吐血。病人：吐血。醫生：嘔出來的，還是咳出來的？醫生：嘔出來的，還是咳出來的？病人：嘔出來的。病人：嘔出來的。醫生：什么顏色？醫生：什么顏色？病人：醬油樣。病人：醬油樣。醫生：嘔了多少？醫生：嘔了多少？病人：有兩飯碗。病人：有兩飯碗。醫生：頭暈吧？醫生：頭暈吧？病人：暈哦，昨晚暈倒一次。病人：暈哦，昨晚暈倒一次。醫生：這幾天吃了什么？醫生：這幾天吃了什么？病人：前日吃了好多酒。病人：前日吃了好多酒。醫生：最近有什么難過？醫生：最近有什么難過？病人：這段時間胃痛，現在不痛了。病人：這段時間胃痛，現在不痛了。便血 消化道出血，血液經肛門排出 肉眼血便：鮮紅、暗紅、黑便 非肉眼血便

5、：隱血試驗才能證實 上消化道疾病：見嘔血 下消化道疾病 小腸疾病：間質瘤、急性出血壞死性小腸炎、腸套疊 結腸疾病：痢疾、潰瘍性結腸炎、結腸癌、結腸息肉 直腸肛管疾病：肛裂、痔瘡、直腸癌、 直腸炎、直腸息肉、放射性直腸炎 血管病變：血管瘤、毛細血管擴張癥、血管畸形、缺血性腸炎 全身性疾病 血液系統疾病：血小板減少性紫癜、白血病 其他疾病：尿毒癥、危重病、 過敏性紫癜 柏油樣便（黑便且粘而亮）：量較大且位置較高的胃腸道出血，血液在腸道停留時間較長 暗紅色血便：量很大或位置較低的胃腸道出血，血液在腸道停留時間較短 血便混合：直腸之上的出血 血便在糞便表面：直腸可能性大 粘液膿血便：直腸或低位結腸病變

6、 果醬樣血便：阿米巴痢疾 便后滴血：肛門病變 隱血便：肉眼看不見，需做隱血試驗 腹痛： 消化性潰瘍：上腹痛，便血后減輕，柏油樣便 膽道出血：右上腹絞痛、黃疸，柏油樣便 出血壞死性小腸炎：臍周痛，血水樣便 菌痢、潰結：便前痛、便后緩解，粘液血便 里急后重：直腸炎性病變、直腸癌 發熱：炎性病變、惡性腫瘤 全身出血傾向：血液病、急性傳染病 腹部腫塊：腸癌、腸套疊、腸道淋巴瘤、腸結核 皮膚黏膜毛細血管擴張：遺傳性毛細血管擴張癥 血便性質 血便的量 伴隨癥狀 病因誘因 一般情況醫生：哪里不好？醫生：哪里不好？病人：拉血。病人：拉血。醫生：拉什么樣的？醫生：拉什么樣的？病人：帶血的粘凍子。病人：帶血的粘凍

7、子。醫生：一天拉幾次？醫生：一天拉幾次？病人：病人：1010多次。多次。醫生：還有什么不好？醫生：還有什么不好？病人：小肚子痛，拉了以后好點。病人：小肚子痛，拉了以后好點。醫生：怎么起病的？醫生：怎么起病的？病人：可能是前天在外面吃了碗粉。病人：可能是前天在外面吃了碗粉。醫生：頭昏吧？醫生：頭昏吧？病人：不昏。病人：不昏。醫生：原來腸胃好嗎？醫生：原來腸胃好嗎？病人：去年拉過一次痢，后來經常發。病人：去年拉過一次痢，后來經常發。腹痛 極為常見占消化專科門診病人50%以上 病因很多多由腹部臟器病變引起，少數全身疾病引起 病機復雜病變刺激心理因素 鑒別重要重視病史、體檢、輔助檢查1. 急性炎癥：腹

8、腔臟器（胃、腸、膽、胰、闌尾等）、腹膜（急性腹膜炎）2. 空腔臟器急性阻塞或擴張：腸、膽、輸尿管3. 臟器扭轉：腸、卵巢4. 臟器破裂：胃腸穿孔、肝破裂、異位妊娠5. 腹腔內血管阻塞：缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤6. 胸腔疾病牽涉：心梗、胸膜炎、肺梗死7. 腹壁疾病：挫傷、帶狀皰疹、炎癥8. 全身疾病：過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、鉛中毒1. 慢性炎癥：腹腔臟器（胃、腸、膽、胰、闌尾等）、腹膜（結核性腹膜炎）2. 消化道運動功能障礙：FD、IBS、膽道3. 臟器慢性阻塞或扭轉：胃、腸、十二指腸淤滯4. 消化性潰瘍：胃、十二指腸5. 實質性臟器包膜牽張：肝炎、肝癌6. 全身疾病：鉛中毒、尿毒癥7. 腫

9、瘤壓迫與浸潤：胰腺癌1. 內臟性腹痛：臟器的痛覺信號引起，特點： 定位不確切，接近腹中線 感覺較模糊，可為不適、鈍痛、灼痛、痙攣性 常伴自主神經癥狀，如惡心、嘔吐、出汗 很常見病人：昨天晚上肚子好痛哦，痛得我全身大汗！病人：昨天晚上肚子好痛哦，痛得我全身大汗！醫生：哪里痛？醫生：哪里痛？病人：好像滿肚子都痛。病人：好像滿肚子都痛。醫生：怎樣痛？醫生：怎樣痛？病人：說不清楚的味道。病人：說不清楚的味道。2. 軀體性腹痛：壁層腹膜或腹壁的痛覺信號引起 定位準確，在腹部的某一局部 程度較劇烈而持續 局部腹壁可有腹肌緊張 可因咳嗽、翻身而加劇醫生：哪里不舒服？醫生：哪里不舒服？病人：肚子痛。病人：肚子

10、痛。醫生：哪里痛？醫生：哪里痛？病人：右下腹。病人：右下腹。醫生：痛得厲害嗎？醫生：痛得厲害嗎？病人：厲害，一直痛，動一下更痛。病人：厲害，一直痛，動一下更痛。3. 牽涉痛：內臟的痛覺信號傳到相應的脊髓節段，引起該節段支配的體表部位疼痛 定位準確 疼痛劇烈 局部可有壓痛、肌肉緊張、感覺過敏醫生：哪里不舒服？醫生：哪里不舒服？病人：肚子痛。病人：肚子痛。醫生：哪里痛？醫生：哪里痛？病人：右上腹，牽得右肩膀都不舒服。病人：右上腹，牽得右肩膀都不舒服。放射痛：除患病器官局部疼痛外，還可見遠離該器官的部體表或深部組織疼痛 急性膽囊炎：右肩部放射痛 消化性潰瘍：背部放射痛 急性胰腺炎：腰背放射痛 腎結石

11、：腹股溝及外陰部放射痛 心、胸疾病：上腹部放射痛腹部疾病的疼痛可三種發病機制共存急急性性闌闌尾尾炎炎早期：臍周或上腹痛早期：臍周或上腹痛發展：右下腹發展：右下腹McBurney點點進展：右下腹腹膜刺激征進展：右下腹腹膜刺激征內臟性腹痛內臟性腹痛牽涉痛牽涉痛軀體性腹痛軀體性腹痛腹痛部位多為病變所在部位 中上腹：胃十二指腸潰瘍、胃炎、胰腺炎 右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等 右下腹：闌尾炎 左下腹部：結腸病變 臍部：小腸病變 下腹部：膀胱炎、子宮附件疾病全腹不定位疼痛 彌漫性腹膜炎、急性小腸炎、鉛中毒、紫癜 不同疾病的腹痛有不同的特點 慢性胃病：中上腹隱痛或悶痛 潰瘍病穿孔：突發中上腹刀割樣劇痛

12、急性胰腺炎：上腹部劇烈鈍痛 膽石、尿石：陣發性絞痛 膽道蛔蟲癥：陣發性劍突下鉆頂樣劇痛 急性彌漫性腹膜炎：全腹劇痛 不同臟器的疼痛有不同的性質 空腔臟器：脹痛（輕）、絞痛（重） 實質性臟器：脹痛 一些疾病的腹痛可有典型的誘發因素 膽道疾病：進油膩食物 急性胰腺炎：暴飲暴食 胃腸絞痛：受涼或進大量冷飲、劇烈運動 泌尿系結石：天氣炎熱而大量出汗 一些疾病的腹痛可有典型的緩解因素 胃酸相關性疾病：餐后緩解 胃腸平滑肌收縮：溫熱能緩解 不同疾病的腹痛可有固定的發作時間 膽囊結石：多在夜間發作 急性胰腺炎：餐后更痛 胃酸相關性疾病：上午10時、下午4時、夜間 子宮內膜異位癥：月經來潮 腹痛的持續時間與病

13、變性質有關 持續性：急性炎性 間歇性：空腔臟器的痙攣與松弛 瞬間：神經痛 一些疾病在特殊的體位可減輕疼痛 胰腺癌和胰腺炎：仰臥加劇，前傾前屈減輕 反流性食管炎：前屈時加劇，直立減輕 十二指腸壅滯癥：仰臥加劇，俯臥位減輕 彌漫性腹膜炎：固定體位減輕，改變時加劇 胃粘膜脫垂：左側臥位減輕 伴發熱：指向炎癥 膽道感染、肝膿腫、急性胰腺炎、急性腹膜炎 伴黃疸：指向膽紅素代謝障礙 膽胰疾病、急性溶血性貧血 伴休克：指向重癥急腹癥 失血（如內臟破裂）、感染（炎癥）、失液（腸梗阻）、心泵衰竭（心梗） 伴嘔吐、反酸、腹瀉：指向胃腸病變 大量嘔吐：胃腸梗阻；反酸、噯氣：胃食管疾病；腹瀉：腸道疾病 伴血尿：指向泌

14、尿系病變（結石）1. 腹痛的部位2. 腹痛的性質3. 腹痛的時間4. 腹痛的誘發5. 腹痛的緩解6. 腹痛的起病7. 腹痛與其他醫生：哪里不舒服？醫生：哪里不舒服？病人：肚子痛。病人：肚子痛。醫生：哪里痛？醫生：哪里痛？病人：心窩這里。病人：心窩這里。醫生：怎么痛？醫生：怎么痛？病人：隱隱痛。病人：隱隱痛。醫生：什么時間痛？醫生：什么時間痛？病人：餓了時，吃東西就好病人：餓了時，吃東西就好醫生：怎樣起病的？醫生：怎樣起病的？病人：早幾天變天就開始了。病人：早幾天變天就開始了。醫生：原來有過這樣嗎？醫生：原來有過這樣嗎？病人：有，做胃鏡是胃潰瘍。病人：有，做胃鏡是胃潰瘍。可用英語字母PQRST表

15、示:P:腹痛的誘因和緩解因素(Provocative-palliative factor)Q：腹痛的性質(quality)R: 腹痛的部位(region)S: 腹痛嚴重度(severity)T:腹痛的時間特點(temporal characteristics)黃疸 血膽紅素升高 皮膚、黏膜、鞏膜黃染 既是癥狀，又是體征 隱性黃疸：肉眼不易察覺，血清總膽紅素在17.134.2mol/L 顯性黃疸：肉眼可察覺，血清總膽紅素34.2mol/L紅細胞衰老（紅細胞衰老（80-85%）非結合膽紅素非結合膽紅素結合膽紅素結合膽紅素尿膽原尿膽原腸肝循環腸肝循環糞膽原糞膽原尿膽原尿膽原吞噬分解吞噬分解肝臟代謝肝

16、臟代謝膽道排泄膽道排泄隨糞排出隨糞排出隨尿排出隨尿排出旁路（旁路（15-20%） 按病因學分類 溶血性黃疸 肝細胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸（舊稱阻塞性黃疸） 先天性非溶血性黃疸 按膽紅素性質分類 以UCB增高為主的黃疸 以CB增高為主的黃疸紅細胞大量破壞紅細胞大量破壞非結合膽紅素非結合膽紅素結合膽紅素結合膽紅素尿膽原尿膽原腸肝循環腸肝循環糞膽原糞膽原尿膽原尿膽原吞噬分解吞噬分解肝臟代謝肝臟代謝膽道排泄膽道排泄隨糞排出隨糞排出隨尿排出隨尿排出 病因 先天性溶血性貧血：海洋性貧血等 后天性獲得性溶血性貧血：自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、異型輸血、蠶豆病 臨床表現 黃疸：輕度，淺檸檬色，無皮膚瘙癢

17、 溶血的表現：貧血、輸血反應、茶色尿、脾大 實驗室檢查 TB，UCB，CB，尿膽原，尿膽紅素 RBC，Hb，網織紅，尿潛血（+） 皮膚無瘙癢皮膚無瘙癢 可有脾大可有脾大 貧血、網紅貧血、網紅 骨髓紅系增生旺盛骨髓紅系增生旺盛 特征特征紅細胞衰老紅細胞衰老非結合膽紅素非結合膽紅素結合膽紅素結合膽紅素尿膽原尿膽原腸肝循環腸肝循環糞膽原糞膽原尿膽原尿膽原吞噬分解吞噬分解肝臟代謝肝臟代謝微膽道排泄微膽道排泄隨糞排出隨糞排出隨尿排出隨尿排出尿膽紅素尿膽紅素(+)(+) 病因 肝細胞嚴重損害：肝炎、肝硬化、敗血癥 臨床表現 黃疸：淺至深黃色，皮膚輕度瘙癢 肝功能損害的表現：乏力、食欲差、惡心等 實驗室檢查

18、 TB，UCB，CB，尿膽原，尿膽紅素 肝功能檢查異常：ALT，AST 可有瘙癢可有瘙癢 血清轉氨酶可血清轉氨酶可 肝炎病毒標記物常肝炎病毒標記物常(+)(+) 肝活檢示肝損傷肝活檢示肝損傷 特征特征 病因 肝內膽汁淤積：肝內阻塞性（泥沙樣結石、癌栓）、肝內膽汁淤積（病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發性膽汁性肝硬化、妊娠期黃疸） 肝外膽汁淤積：膽總管結石、腫瘤、炎性水腫、蛔蟲 臨床表現 黃疸：暗黃色甚至黃綠色，皮膚瘙癢、白陶土色便 原發病的表現：乏力、食欲差、惡心；腹痛、發熱等 實驗室檢查 TB，UCB，CB，尿膽原，尿膽紅素 肝功能檢查異常：ALP，膽固醇，GGT 特征特征紅細胞衰老非結合膽紅

19、素結合膽紅素尿膽原腸肝循環糞膽原尿膽原吞噬分解肝臟代謝膽道排泄隨糞排出隨尿排出Gilbert syndrome攝取UCB障礙，葡萄糖醛酸轉移酶不足, UCBDubin-Johnson syndrome排泄CB障礙, CBCrigler-Najjar syndrome葡萄糖醛酸轉移酶缺乏，UCBRotor syndrome攝取UCB和排泄CB障礙, UCB, CB溶血性、肝細胞性、阻塞性黃疸的鑒別溶血性、肝細胞性、阻塞性黃疸的鑒別(一一) 溶血性溶血性 肝細胞性肝細胞性 阻塞性阻塞性 UCB UCB CBCB 正常正常 CB/TBCB/TB 30% 35% 30% 35%尿膽紅素尿膽紅素 - -

20、 + + + + 尿膽原尿膽原 輕度輕度 或缺如或缺如 ALT ALT 正常正常 可可 溶血性溶血性 肝細胞性肝細胞性 阻塞性阻塞性 r-GTr-GT 正常正常 ALPALP 正常正常 PT PT 正常正常 延長延長 延長延長vitKvitK反應反應 無無 差差 好好 總膽固醇總膽固醇 正常正常 輕度輕度或或 血漿蛋白血漿蛋白 正常正常 AA、 G G 正常正常溶血性、肝細胞性、阻塞性黃疸的鑒別溶血性、肝細胞性、阻塞性黃疸的鑒別(二二) 無創性檢查 B超：膽石、腫瘤、肝硬化、膽道擴張 CT：肝、膽、胰占位病變、膽道擴張、結石 MRI：鑒別良惡性腫瘤、膽石 MRCP：無創性膽道系統成象，膽石、腫

21、瘤、狹窄 X線：腹平片，膽石 有創性檢查 ERCP：經內鏡逆行胰膽管造影，膽石、腫瘤、狹窄 PTC ：經皮肝膽道造影，膽石、腫瘤 腹腔鏡：疑難病例診斷 肝穿刺活檢：疑難病例，膽汁淤積性黃疸慎用或禁用 發熱：急性膽道感染、肝膿腫、急性肝炎、急性溶血、全身性疾病 上腹痛： 劇痛：膽道結石、膽道蛔蟲 持續性鈍痛：肝膿腫、肝癌、肝炎 夏科(Charcot)三聯征(痛/熱/黃)：急性化膿性膽管炎 肝腫大：肝炎、肝癌、早期肝硬化、膽道阻塞 膽囊腫大：膽總管梗阻（胰頭癌、結石） Courvoisier征：胰頭癌、黃疸進行性加深、膽囊明顯腫大無壓痛 脾腫大：肝炎、肝硬化、傳染病、血液病 腹水：重癥肝炎、晚期肝

22、硬化、肝癌 是否黃疸 黃疸過程 伴隨癥狀 病因誘因 一般情況醫生：哪里不好？醫生：哪里不好？病人：眼睛發黃。病人：眼睛發黃。醫生：小便什么顏色？醫生：小便什么顏色？病人：濃茶水樣。病人：濃茶水樣。醫生：多喝水后會清嗎？醫生：多喝水后會清嗎？病人：不會。病人：不會。醫生：多久了？醫生：多久了？病人：病人：1 1個多月，越來越明顯。個多月，越來越明顯。醫生：還有什么不好？醫生：還有什么不好？病人：想吐，怕油，無力。病人：想吐，怕油，無力。醫生：原來有過什么病？醫生：原來有過什么病？病人：乙肝。病人：乙肝。醫生：最近累嗎？醫生：最近累嗎？病人：很忙，天天加班。病人：很忙，天天加班。小結醫生：哪里不好

23、？醫生：哪里不好？病人：解黑便，胃出血。病人：解黑便，胃出血。醫生：什么顏色？醫生：什么顏色？病人：墨黑的。病人：墨黑的。醫生：發亮吧？醫生：發亮吧？病人：沒有注意。病人：沒有注意。醫生：什么時候開始解？醫生：什么時候開始解？病人：今天早上解了一次。病人：今天早上解了一次。醫生：多吧？醫生：多吧？病人：有這么多。病人：有這么多。醫生：有個饅頭樣多吧？醫生：有個饅頭樣多吧？病人：差不多。病人：差不多。醫生：還有什么難過？醫生：還有什么難過？病人：沒有。病人：沒有。醫生：頭暈吧？醫生：頭暈吧？病人：沒有病人：沒有醫生：有勁吧？醫生：有勁吧？病人：有哦。病人：有哦。醫生：有其他病吧？醫生：有其他病吧？病人：沒有，身體好得很。病人：沒有，身體好得很。醫生：有胃病吧？醫生：有胃病吧