1、 病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范 (試行試行) 第一章第一章 病歷書寫的基本原則病歷書寫的基本原則 一、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第一章第一章 病歷書寫的基本原則病歷書寫的基本原則 二、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第一章第一章 病歷書寫的基本原則病歷書寫的基本原則 三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。 第一章第一章 病歷書寫的基本原則病歷書寫的基本原則 四、住院病歷書寫一律使用藍黑墨水，門(急)診

2、病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。使用電腦打印的住院病歷要用黑色的宋體字。 第一章第一章 病歷書寫的基本原則病歷書寫的基本原則 五、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。不準使用隨意編造的縮寫和短語。 第一章第一章 病歷書寫的基本原則病歷書寫的基本原則 六、病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。不得用草書及杜撰怪字。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 第一章第一章 病歷書寫的基本原則病歷書寫的基本原則 七、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相

3、應醫務人員簽名。出現在病歷上的各級醫生的職稱要以醫院的正式聘用為準(進修醫生的執業資格由醫教處負責審查)。 第一章第一章 病歷書寫的基本原則病歷書寫的基本原則 實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的“完整病歷”屬教學性質，一律不歸檔；書寫的入院記錄、病程記錄和各種醫療文書必須經過本院合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的科室根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。第一章第一章 病歷書寫的基本原則病歷書寫的基本原則 入院記錄和病程記錄，可由試用期醫師或取得醫師執業資格的醫師書寫，上級醫師在書寫后24小時內審改和簽名；若記錄為主治醫生或以上職稱者書寫，應在簽名時注明職稱

4、。第一章第一章 病歷書寫的基本原則病歷書寫的基本原則 八、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當用紅筆注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第一章第一章 病歷書寫的基本原則病歷書寫的基本原則 九、 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。 第一章第一章 病歷書寫的基本原則病歷書寫的基本原則 十、 對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人和患者親屬同時簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽

5、字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫院負責人或者被授權的科室負責人簽字。 第一章第一章 病歷書寫的基本原則病歷書寫的基本原則 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 第一章第一章 病歷書寫的基本原則病歷書寫的基本原則 十一、 病歷中的各種表格和表格式病歷由醫務處統一規定，需要增加時必須報醫務處，經科委會審核批準后才能使用。第二章第二章 門門( (急急)

6、)診病歷診病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。 項 目新規范內容及要求原規范要求書寫原則客觀、真實、準確、及時、完整相同筆墨要求住院病歷藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可用藍或黑油水的圓珠筆鋼筆或簽字筆 語言文字要求中文、醫學術語、通用的外文縮寫、無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可用外文。工整、字跡清晰、語句通順、標點正確、錯字時用雙線畫在錯字上。尚無譯名者可用外文原名，藥名可用中文、英文或拉丁文新舊規范不同點對比新舊規范不同點對比 修改病歷要求 1、實習試用期醫務人員的病

7、歷由醫院合法執業的醫務人員審閱，修改并簽名。2、進修人員由接受進修的醫院認定勝任本專業后可書寫。3、修改時要注明修改日期并簽名。上級醫生要簽名 實施保護性醫療措施告知方法通知患者近親屬、法定代理人、關系人簽署同意書并及時記錄。無明確規定 同意書簽名要求病人、近親屬、法定代理人、關系人、搶救時無親屬可由醫療機構負責人或被授權的負責人簽字。在手術前小結進行，病人家屬或單位簽名。新舊規范不同點對比新舊規范不同點對比 內內 容容 新規范完成時間新規范完成時間原規范時間原規范時間入院、再次、多次入院記錄24小時內24小時內24小時入出院記錄出院后24小時內無24小時內入院死亡記錄死后24小時內無首次病程

8、記錄8小時內當班日常病程記錄病危：每天一次、特殊變化隨時記具體至分鐘病重：2天一次穩定：3天一次慢性病：5天一次隨時、小時分鐘 穩定1-2天/次1-2次/周住院志、病程記錄及其它記錄完成時間要求 主治醫師首次查房記錄 48小時內相同交班記錄交班前無明確 接班記錄 接班后24小時內無明確轉科記錄 轉出前 無明確轉入記錄轉入后 24小時內無明確階段小結每月無明確搶救記錄 搶救結束后6小時內 無明確手術記錄 術后24小時內術后24小時內術后首次病程記錄 術后即時 當天住院志、病程記錄及其它記錄完成時間要求 第二章第二章 門門( (急急) )診病歷診病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 一、 門(急)診

9、病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史、ID碼等項目。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過史、ID碼等項目。 第二章第二章 門門( (急急) )診病歷診病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 二、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。第二章第二章 門門( (急急) )診病歷診病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史

10、、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。復診病歷的體格檢查應著重記錄原來的陽性體征的變化和新的陽性體征。復診如為同一門診醫生，上次已確診的患者可不再寫診斷。三次門診不能確診應提議患者找上級醫生或找相關專科診治。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 第二章第二章 門門( (急急) )診病歷診病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 三、門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。 第二章第二章 門門( (急急) )診病歷診病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 四、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。 第三章第三章 住院病

11、歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 住院病歷內容包括住院病案首頁、住院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 一、住院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院記錄的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內

12、入院死亡記錄。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 二、入院記錄的要求及內容。 (一)患者陳述者。 一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 (二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫

13、要求及內容書寫要求及內容 (三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡，眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 (四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 (

14、五)個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 (六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 (七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 (八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他

15、醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 (九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。 (十)書寫入院記錄的醫師簽名。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 三、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書

16、寫要求及內容 四、患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 五、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 六、病程記錄是指繼住院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續

17、性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 病程記錄的要求及內容： (一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成，以病歷首頁記錄的時間為準。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 病程記錄的要求及內容： (二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的

18、經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 病程記錄的要求及內容： (三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師醫師或以上職稱的醫師首次查房記錄應當于患

19、者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情，和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 病程記錄的要求及內容： (四) 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期

20、、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 病程記錄的要求及內容： (五) 交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 病程記錄的要求及內容： (六)

21、轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 病程記錄的要求及內容： (七) 階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期

22、、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。 交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 病程記錄的要求及內容： (八) 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 病程記錄的要求及內容： (九) 術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施

23、手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 病程記錄的要求及內容： (十) 術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 病程記錄的要求及內容： (十一) 術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、

24、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 病程記錄的要求及內容： （十二）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 病程記錄的要求及內容： （十三）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病

25、情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 病程記錄的要求及內容： （十四） 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 七、會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要

26、載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。會診記錄要使用會診記錄單書寫，會診醫生不能在日常病程記錄中書寫會診意見，但經治醫師應在日常病情記錄中有所反映。第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 八、麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 九、

27、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 十、手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術

28、名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 十一、手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中及術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、患者親屬簽名、醫師簽名等。第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 十二、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者和患者親屬簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名

29、稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。第三章第三章 住院病歷住院病歷 書寫要求及內容書寫要求及內容 十三、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 第四章第四章 醫囑醫囑 1、醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。 第四章第四章 醫囑醫囑 2、醫囑內容應當準確、靖楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。 第四章第四章 醫囑醫囑 3、醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”

30、字樣并簽名。 第四章第四章 醫囑醫囑 4、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。 第四章第四章 醫囑醫囑 5、醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。 長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。 第五章第五章 護理記錄護理記錄 一、護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。 1、一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期

31、間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。 第五章第五章 護理記錄護理記錄 2、危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、

32、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。 第五章第五章 護理記錄護理記錄 二、體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。 第六章第六章 其他其他 一、住院病案首頁應當按照衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知(衛醫發2001286號)的規定書寫。（見附件1） 第六章第六章 其他其他 二、特殊檢查、特殊治療的含義特殊檢查、特殊治療的含義：1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質特殊，或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療。3、臨床實驗性檢查和治療。4、收費可能對患