1、急性腎損傷急性腎損傷定義、診斷及防治進展定義、診斷及防治進展蘇州大學附屬第二醫院蘇州大學附屬第二醫院馮馮 勝勝急性腎損傷急性腎損傷(AKI)是一種復雜的危重癥是一種復雜的危重癥* AKI的原發病因和危險因素各異的原發病因和危險因素各異* 臨床表現可從輕度血清肌酐升高直至急性腎衰竭臨床表現可從輕度血清肌酐升高直至急性腎衰竭* AKI影響危重癥的預后，增加死亡率影響危重癥的預后，增加死亡率* AKI存在發展至慢性腎臟病的風險存在發展至慢性腎臟病的風險Rocci Z, et al. Kidney Int 2008, 73: 538AKI臨床研究存在的問題：診斷標準臨床研究存在的問題：診斷標準* 盡管

2、對盡管對AKI發病機制的研究有不少進展，發病機制的研究有不少進展，AKI的的臨床研究仍存在諸多爭議和混淆，缺乏共識臨床研究仍存在諸多爭議和混淆，缺乏共識* 已報告的發生率（已報告的發生率（0.140）和死亡率（）和死亡率（783）變異很大）變異很大* 造成差異的原因與造成差異的原因與AKI的診斷標準不統一以及缺的診斷標準不統一以及缺乏對乏對AKI嚴重程度的分層研究有關嚴重程度的分層研究有關Brown CVR, et al. J Am Coll Surg, 2008；206：426AKI臨床研究存在的問題：預后判斷臨床研究存在的問題：預后判斷* 多數研究關注多數研究關注AKI對危重癥人群死亡率、

3、住院對危重癥人群死亡率、住院天數、重復住院率的影響天數、重復住院率的影響* 很少有研究提供很少有研究提供AKI患者腎臟預后的資料患者腎臟預后的資料* 已有資料表明，部分已有資料表明，部分AKI患者可能發展成為慢患者可能發展成為慢性腎臟病、甚至慢性腎衰竭性腎臟病、甚至慢性腎衰竭AKI臨床研究存在的問題：預后判斷臨床研究存在的問題：預后判斷* 研究不同危重癥人群發生研究不同危重癥人群發生AKI的危險因素的危險因素* 需要在不同危重癥人群進行更大樣本的長期需要在不同危重癥人群進行更大樣本的長期隨訪，研究隨訪，研究AKI后續進展至慢性腎臟病的發生后續進展至慢性腎臟病的發生率和危險因素率和危險因素* 進

4、一步研究對具有高度進展至慢性腎臟病風進一步研究對具有高度進展至慢性腎臟病風險的險的AKI的早期診斷（生物標志物）和干預的早期診斷（生物標志物）和干預Outline 急性腎損傷的定義和流行病學特點 急性腎損傷的分級 急性腎損傷的病因 急性腎損傷的生物標記 急性腎損傷的處理原則急性腎損傷急性腎損傷Acute kidney injury，AKI是一組臨床常見的原發或繼發性急性腎功能受損的疾病；對急性腎功能不全（acute renal insufficiency, ARI）或急性腎衰竭（acute renal failure， ARF）的替代和擴展。 Kidney injury continuumPa

5、thophysiology of AKIPathophysiology of AKIcellular mechanisms of AKIVaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 46393.國際腎臟病和急救醫學界趨向將國際腎臟病和急救醫學界趨向將ARF改稱為改稱為AKI的目的：的目的： 其基本出發點是將對這一綜合征的臨床診斷提前 不要等到腎衰竭時才承認它的存在，而要在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷（組織學、生物標志物改變)而GFR尚正常的階段將之識別

6、、及早干預。 AKI定義定義 急性腎損傷是指不超過3個月的腎臟功能或結構方面的異常。l包括血、尿、組織檢測或影像學方面的包括血、尿、組織檢測或影像學方面的腎損傷標志物的異常腎損傷標志物的異常 AKI的認識過程的認識過程命命 名名 在在急性腎損傷網絡（急性腎損傷網絡（acute kidney injury newwork，AKIN）的定義中，）的定義中，“急性腎急性腎損傷損傷”（acute kidney injury，AKI）取代）取代了傳統常用的了傳統常用的“急性腎衰竭急性腎衰竭”（acute renal failure，ARF） FarleySJ.A Clin Pract Nephro1,

7、2007,3 (8):405. Renal來源于拉丁文，與來源于中古英語的來源于拉丁文，與來源于中古英語的kidney相比艱深晦澀，因此后者更易被人相比艱深晦澀，因此后者更易被人接受；接受；injury與與failure相比，更好的反應了相比，更好的反應了疾病的病理生理學本質，而且，有些損傷疾病的病理生理學本質，而且，有些損傷并不一定達到腎衰竭的地步。并不一定達到腎衰竭的地步。 與臨床需要解決的問題相比，這種語言學與臨床需要解決的問題相比，這種語言學上的細節似乎是微不足道的。但是，上的細節似乎是微不足道的。但是，Farley SJ指出，精確的命名是準確定義的第一步。指出，精確的命名是準確定義的

8、第一步。AKI的診斷的診斷 并沒有統一的標準：并沒有統一的標準：30 多種；多種； 其中最被廣泛接受的是其中最被廣泛接受的是PICARD 研究使用研究使用的定義：當基線血肌酐的定義：當基線血肌酐1.5mg/dl 時，肌時，肌酐上升酐上升0.5mg/dl，代表了，代表了新發的新發的AKI/ARF；當基線血肌酐當基線血肌酐1.5mg/dl但但5.0mg/dl 時，時，肌酐上升肌酐上升1.0mg/dl，代表了，代表了慢性腎臟病基慢性腎臟病基礎上的礎上的AKI/ARF（AKI/ARF on chronic kidney disease，A on C）。）。急性腎損害概念和標準急性腎損害概念和標準 AD

9、QI(Acute Dialysis Quality Initiative)2000年美國紐約舉行首次討論會，2002年在意大利維琴察舉行第二次討論會，制定了急性腎衰竭共識。 AKIN(acute kidney injury newwork，AKIN)2005年于荷蘭阿姆斯特丹舉行首次討論會，制定了急性腎損害共識。 爭論的焦點：一直以來，急性腎損傷被定義“腎功能突然下降且持續存在”，但關于“突然”、“持續”及“腎功能降低的程度”在過去并沒有統一的標準.ADQI 2002 年，年，ADQI 第二次會議提出了第二次會議提出了AKI/ARF 的的RIFLE 分級診斷標準，將分級診斷標準，將AKI/AR

10、F分為三個級別：危險（分為三個級別：危險（Risk）、）、損傷（損傷（Injury）、衰竭（）、衰竭（Failure）和）和2 個預個預后級別：腎功能喪失（后級別：腎功能喪失（Loss），終末期腎），終末期腎病（病（End stage renal disease，ESRD）。）。RIFLE 標準標準是目前診斷是目前診斷AKI/ARF最常用的最常用的標準之一。具體分級診斷標準見表標準之一。具體分級診斷標準見表1。ADQIADQl提出的提出的RIFLE標準標準 2004 年，來自年，來自ASN、ISN 和和NFK、ADQI、歐洲重癥醫學協會（歐洲重癥醫學協會（ESICM）的專家成員）的專家成員在意

11、大利在意大利Ieenza召集會議成立急性腎損傷網召集會議成立急性腎損傷網絡（絡（AKIN）。）。2005 年年9 月月AKIN 在阿姆斯在阿姆斯特丹舉行了第一次會議，會議在特丹舉行了第一次會議，會議在RIFLE 基基礎上對礎上對AKI 的診斷及分級標準進行了修訂。的診斷及分級標準進行了修訂。AKI AKI 定義（診斷標準）是指由導致腎臟結定義（診斷標準）是指由導致腎臟結構或功能變化的損傷引起的腎功能突然構或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48 小時以內）下降，表現為血肌酐絕對小時以內）下降，表現為血肌酐絕對值增加值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增，或者增加加50%（達到基線

12、值的（達到基線值的1.5 倍）倍），或者尿，或者尿量量 0.5 ml/kg/h，持續超過，持續超過6 小時小時。并將。并將AKI 分為分為1、2、3期，分別對應于期，分別對應于RIFLE標標準的準的Risk、Injury和和Failure，具體分級診斷，具體分級診斷標準見表標準見表2。 Clin J Am Nephrol 2008,3:844-86120052005年阿姆斯特丹年阿姆斯特丹AKIAKI分期的專家共識分期的專家共識20052005年阿姆斯特丹年阿姆斯特丹AKIAKI分期的專家共識分期的專家共識AKI 分期與分期與RIFLE 的區別的區別1. 去掉了L 和E 兩個級別，因為這兩個級

13、別與AKI的嚴重性無關，屬預后判斷；2. 去掉了GFR 的標準，在急性狀態下評價GFR 是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR 變化；3. Scr 絕對值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI 1 期的診斷依據。AKI的診斷的診斷-KDIGO（2012）* 48h內血清肌酐值增加內血清肌酐值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），），或或* 在發病前在發病前7天血清肌酐值較基線增高天血清肌酐值較基線增高1.5倍，或倍，或* 尿量尿量0.5ml/kg/h，持續，持續6小時小時Kidney Int, 2012, 2: 19急性腎損傷的診斷標準急性腎損傷的診斷標準AK

14、I的分期的分期-KDIGO（2012）Kidney Int, 2012, 2: 19分期分期血清肌酐血清肌酐尿量尿量1基線的基線的1.5-1.9倍或倍或0.3mg/dl（26.5mol/l） 0.5ml/kg/h，持續，持續6-12h2基線的基線的2.0-2.9倍倍0.5ml/kg/h，持續，持續12h3基線的基線的3.0倍，或倍，或Scr增加至增加至4.0mg/dl（353.6mol/l），或開始腎替代治療，或），或開始腎替代治療，或在小于在小于18歲的患者，歲的患者，eGFR降至降至35ml/min/1.73m20.3ml/kg/h，持續，持續24h，或無尿，或無尿12hAKI的診斷：需進

15、一步研究的問題的診斷：需進一步研究的問題* 用肌酐標準和用尿量標準是否存在差異用肌酐標準和用尿量標準是否存在差異？ 尿量受利尿劑影響尿量受利尿劑影響 無導尿管的患者尿量記錄不準確無導尿管的患者尿量記錄不準確 尿量標準可能過于敏感尿量標準可能過于敏感* AKI不同階段是否有不同的標志物？不同階段是否有不同的標志物？* AKI不同階段是否應該用不同干預不同階段是否應該用不同干預?AKI臨床研究存在的問題：亞組人群的診斷標準臨床研究存在的問題：亞組人群的診斷標準* 人群老齡化，共同危險因素增加，慢性腎臟病的人群老齡化，共同危險因素增加，慢性腎臟病的發病率增加（我國發病率增加（我國11%-13%）*

16、特定人群（如老年人、糖尿病患者、心力衰竭患特定人群（如老年人、糖尿病患者、心力衰竭患者）慢性腎臟病基礎上的急性腎損傷（者）慢性腎臟病基礎上的急性腎損傷（ACKI）發生率增加發生率增加* AKI與與ACKI對預后的影響可能不同對預后的影響可能不同* 目前缺乏共識的目前缺乏共識的ACKI診斷標準診斷標準Adams KF, et al. Am Heart J 2005, 149:209Outline 急性腎損傷的定義和流行病學特點 急性腎損傷的病因 急性腎損傷的生物標記 急性腎損傷的處理原則AKI的人群發病（的人群發病（x/100,000)Clin J Am Nephrol 2008,3:844-8

17、61Epidemiology of AKI in the Elderly中國中國AKI的發生率和死亡率的發生率和死亡率2008-2012年中國內地在年中國內地在SCI收錄期刊發表有關收錄期刊發表有關AKI的臨床研究文章共的臨床研究文章共 51 篇篇篇數篇數樣本總數樣本總數AKI診斷診斷發生率發生率死亡率死亡率創傷并發的創傷并發的AKI13,945RIFLE10.7%53.7%急性心衰并發的急性心衰并發的AKI11,005RIFLE38%20.4%擠壓綜合征并發的擠壓綜合征并發的AKI21,0845149自定義自定義自定義自定義2.1%41.6%28%10.1%肝臟和造血干細胞移植后的肝臟和造血

18、干細胞移植后的AKI396193143RIFLEAKINRIFLE29.2%60.1%48.9%3.6%15.5%78.6%大手術后發生的大手術后發生的AKI11,056AKIN31.1%1.8%ICU內發生的內發生的AKI11,036AKIN34.1%54.4%ICU發生發生AKI 病因分析病因分析23個地區個地區54個個ICU29269個病人發生個病人發生AKI1738Uchino S.et al.JAMA 294:813818, 2005Outline 急性腎損傷的定義和流行病學特點 急性腎損傷的病因 急性腎損傷的生物標記 急性腎損傷的處理原則新的診斷標記物新的診斷標記物 血肌酐血肌酐和

19、和尿量尿量是目前是目前唯一唯一可靠的檢測指標，可靠的檢測指標，這兩個指標也是目前這兩個指標也是目前AKI分期的依據。但分期的依據。但是，血肌酐是，血肌酐并非并非一個敏感的指標，而且從一個敏感的指標，而且從血肌酐代謝與分布的生理學來看，血肌酐血肌酐代謝與分布的生理學來看，血肌酐不僅反映不僅反映GFR，還受到其分布及排泌等綜，還受到其分布及排泌等綜合作用的影響。尿量更易受到容量狀態、合作用的影響。尿量更易受到容量狀態、藥物等非腎性因素影響。藥物等非腎性因素影響。AKI早期診斷標記物早期診斷標記物 的要求的要求(1) 1.是無創的，易于在床旁或臨床實驗室操作，且標本易獲得； 2.能快速且準確地測量；

20、 3.具有較高的敏感性、較寬的線性范圍、能較好劃分危險度的臨界值； 4.對于AKI有較高的特異性，能鑒別出AKI的亞型和病因AKI早期診斷標記物早期診斷標記物 的要求的要求(2) 1.能夠區分AKI的類型(腎前性、腎性或者腎后性)； 2.鑒別AKI的病因(缺血、中毒、敗血癥或幾個因素共同作用)； 3.區分AKI與其他急性腎臟疾病(間質性腎炎)； 4.預測AKI的嚴重性 (預后及指導治療的危險分層)； 5.檢測AKI的進程； 6.監測AKI對治療的反應性。 目前有很多關于目前有很多關于AKI 早期診斷標記物的研早期診斷標記物的研究。主要有究。主要有Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL

21、-18、Cyr61 等，就目前的基礎研究及少等，就目前的基礎研究及少量臨床研究標明，這些指標可能有更好的量臨床研究標明，這些指標可能有更好的敏感性，并可能對敏感性，并可能對AKI的病因進行區分。的病因進行區分。但所有這些標記物尚屬于研究階段，距臨但所有這些標記物尚屬于研究階段，距臨床應用仍有一段距離，血肌酐和尿量仍是床應用仍有一段距離，血肌酐和尿量仍是目前最可靠目前最可靠的診斷指標。的診斷指標。Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 46393.中

22、性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白 (neutrophil gelatinase-associated lipoealin,NGAL) 通常NGAL在人體組織(包括腎臟、肺、胃和大腸)中低表達; 微陣列技術分析，NGAL會出現在腎缺血或腎毒性損傷動物模型早期，在AKI發生早期即可在血液和尿液中被檢測出來; 橫斷面研究中，繼發于敗血癥、缺血或腎毒性的急性腎功能衰竭的ICU患者血液和尿液中的NGAL比正常對照分別高出10倍和100倍，而且血液和尿液中的NGAL與血肌酐水平高度相關。Cardiac surgery: Known timing of AKINGALNGAL:

23、 Children led the way!Mishra et al, Lancet, 2005SCr riseSCr rise48-72 hrs48-72 hrsWagener et al, Anesthesiology, 2006AdultsNot quite as goodNot quite as goodCardiac surgery 140 patients urine samples available Mean age 6.3 years (1 year to 21 years) Mean ICU day of admission = 3 + 1.5 days pRIFLEl N

24、o AKI:24.3%l R:33.7%l I:22.1%l F:17.9%Increase in NGAL to predict AKI: AUC=0.78Increase in NGAL to predict persAKI: AUC=0.800100200300400Mean and Peak uIL18 (pg/ml)ControlRIFMean uIL18Peak uIL18All PatientsNon-septic0100200300400First uIL-18 (pg/ml)SurvivorsNon-survivorsexcludes outside valuesP 100g

25、 蛋白質蛋白質 0.6 g /Kg.d 1.01.2 g /Kg.（高（高分解代謝型）分解代謝型） 脂肪脂肪 提供熱量重要物質提供熱量重要物質 （3）營養療法1. 控制水鈉入量控制水鈉入量“量出為入量出為入”原則原則 每天入液量（每天入液量（ml）=顯性失水顯性失水+不顯性失水不顯性失水 （約（約500ml） T 1 增加增加100 ml 監測體重血壓血鈉（高、低鈉血癥）監測體重血壓血鈉（高、低鈉血癥） (4) 糾正水-電解質酸鹼平衡2. 防治高鉀血癥防治高鉀血癥 限含鉀食物和藥物限含鉀食物和藥物 去除病灶、壞死組織、血腫，控制感染去除病灶、壞死組織、血腫，控制感染 治療代酸治療代酸 不用庫存

26、血不用庫存血(4) 糾正水-電解質酸鹼平衡 血鉀重度血鉀重度 EKG-QRS變化時緊急處理變化時緊急處理 10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 1020ml+GS iv S B 100200ml iv drip（心衰者注意）（心衰者注意） 50% G S 50ml + RI 10U iv 11.2 % 乳酸鈉乳酸鈉 40200ml iv 透析療法療效肯定透析療法療效肯定 (4) 糾正水-電解質酸鹼平衡 輕度輕度TCO215 HCO315mmol/L 可不處理或口服可不處理或口服SB中度中度TCO2 15-8 HCO315mmol/L 靜滴靜滴 5% S B 100ml 然后根據病情酌加然后根據病情酌加

27、重度或頑固性靜滴重度或頑固性靜滴 S B、透析、透析 （注意低鈣）（注意低鈣） (4) 糾正水-電解質酸鹼平衡l 大致同一般急性心衰大致同一般急性心衰 但對洋地黃和利尿劑效果不佳但對洋地黃和利尿劑效果不佳l 擴管擴管 ：減輕前負荷：減輕前負荷 如硝酸甘油如硝酸甘油 、 硝普鈉硝普鈉l 透析：超濾脫水最重要透析：超濾脫水最重要，是早期死亡重早期死亡重 要原因要原因 ，提倡早期預防性透析，提倡早期預防性透析（五）心力衰竭的治療制酸、質子泵抑制劑制酸、質子泵抑制劑 補充凝血因子（如冷沉淀）補充凝血因子（如冷沉淀）嚴重出血者輸血嚴重出血者輸血 透析對尿毒癥出血有效透析對尿毒癥出血有效（六）消化道出血的

28、治療 各系統均可合并感染死亡率很高各系統均可合并感染死亡率很高l 選用對腎無毒或毒性小抗菌素選用對腎無毒或毒性小抗菌素l 根據藥敏選用根據藥敏選用 根據腎功能調整劑量根據腎功能調整劑量l 透析可清除某些藥物透析后應補充透析可清除某些藥物透析后應補充l 不主張預防性使用抗菌素不主張預防性使用抗菌素（七）防治感染（八）血液凈化 何時開始（何時開始（？） 早期開始，可改善早期開始，可改善AKI預后預后 透析方式的選擇透析方式的選擇 個體化個體化 醫生經驗醫生經驗 透析劑量（透析劑量（？）AKI的血液凈化的要求n透析指征：透析指征：1 1難于糾正的重度酸中毒難于糾正的重度酸中毒 2 2高鉀血癥高鉀血癥

29、 3 3容量負荷過重容量負荷過重 4 4出現多器官衰竭出現多器官衰竭 5 5出現其他合并癥出現其他合并癥n多數學者主張早期或預防性透析多數學者主張早期或預防性透析, ,但但l間斷血液透析間斷血液透析( IHD) l腹膜透析（腹膜透析（CAPD）l連續性腎臟替代治療連續性腎臟替代治療(CRRT)l新興的新興的“混合混合”模式模式(長時低效透析長時低效透析) l間斷模式與持續模式間斷模式與持續模式 ：目前研究多是回顧性：目前研究多是回顧性或非隨機前瞻性的或非隨機前瞻性的, , 無法得出無法得出CRRTCRRT較較IHDIHD更有更有益的結論。益的結論。l“混合混合”模式模式: : 是近是近1010年來發展的年