1、 中山市國家級創(chuàng)新平臺建設(shè)申請表（創(chuàng)建）平臺名稱:平臺所屬市級行政主管部門：申報單位：聯(lián)系人:聯(lián)系電話:申報日期: 二一四年制填 寫 說 明1填寫申請表內(nèi)各項內(nèi)容應(yīng)實(shí)事求是，表述明確。2“已建科研平臺”欄填寫申報單位現(xiàn)有市級以上各類研發(fā)創(chuàng)新機(jī)構(gòu)。3. 須提供的附件材料：（1）申報單位上年度財務(wù)報表、完稅證明；（2）國家級創(chuàng)新平臺資質(zhì)批準(zhǔn)文件及相關(guān)申報材料；（3）平臺骨干技術(shù)人員的最高學(xué)歷證明、職稱證明；（4）平臺的主要設(shè)備清單（設(shè)備名稱、原值、購買年份等）；（5）平臺建設(shè)已投入的費(fèi)用清單及主要證明材料；（6）其他相關(guān)證明材料。- 12 -一、平臺基本信息名稱建設(shè)單位平臺資質(zhì)認(rèn)定部門平臺資質(zhì)獲批

2、年份最新復(fù)審年份單位負(fù)責(zé)人職務(wù)/職稱聯(lián)系電話平臺負(fù)責(zé)人職務(wù)/職稱聯(lián)系電話科研管理人職務(wù)/職稱聯(lián)系電話電子郵箱傳真通信地址郵編人員情況總?cè)藬?shù) （其中，科研人員 ）博士及以上碩士本科其他高級職稱中級職稱帶頭人姓名性別年齡職務(wù)職稱所在單位畢業(yè)學(xué)校最高學(xué)歷所學(xué)專業(yè)現(xiàn)從事專業(yè)辦公電話手機(jī)電子郵箱主要工作業(yè)績平臺基礎(chǔ)條件現(xiàn)有場地面積平方米儀器設(shè)備臺套儀器設(shè)備總值萬元計劃新增場地面積平方米儀器設(shè)備臺套儀器設(shè)備總值萬元二、申報單位基本信息名稱組織機(jī)構(gòu)代碼類型企業(yè) 事業(yè)單位 其他（請注明） 主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)所屬技術(shù)領(lǐng)域法人代表學(xué)歷職稱手機(jī) 員工總數(shù)研發(fā)科技人員數(shù)量上市情況已上市 上市后備企業(yè) 其他是否經(jīng)認(rèn)定的高新技術(shù)企

3、業(yè)是 否認(rèn)定年審復(fù)審年份上年度財務(wù)狀況（萬元）工業(yè)總產(chǎn)值銷售收入研發(fā)投入研發(fā)投入占銷售收入的比例資產(chǎn)負(fù)債率（%）凈利潤納稅額近三年知識產(chǎn)權(quán)狀況發(fā)明專利申請數(shù) 項實(shí)用新型專利申請數(shù)項授權(quán)數(shù)項授權(quán)數(shù)項平臺已獲得的各級財政經(jīng)費(fèi)情況級別立項經(jīng)費(fèi)（萬元）立項部門下達(dá)文件（文號）國家級省級市級三、平臺建設(shè)投入情況單位：萬元總投入： 總投入經(jīng)費(fèi) 萬元，其中，已投入 萬元，擬新增投入 萬元。已投入經(jīng)費(fèi)自有資金貸款財政資金合計擬新增經(jīng)費(fèi)自有資金貸款申請財政資金合計已投入經(jīng)費(fèi)明細(xì)支出科目經(jīng)費(fèi)數(shù)額支出年份場地建設(shè)費(fèi)科研設(shè)備購置費(fèi)項目研發(fā)費(fèi)用人員費(fèi)其他擬新增經(jīng)費(fèi)（項目期內(nèi)） 總經(jīng)費(fèi)其中，財政經(jīng)費(fèi)支出經(jīng)費(fèi)經(jīng)費(fèi)額用途說明

4、經(jīng)費(fèi)額用途說明(一)直接費(fèi)用1、設(shè)備費(fèi)2、材料費(fèi)3、測試化驗(yàn)加工外協(xié)費(fèi)4、燃料動力費(fèi)5、差旅費(fèi)6、會議費(fèi)7、國際合作與交流費(fèi)8、出版/文獻(xiàn)/信息傳播/知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)費(fèi)9、租賃費(fèi)10、人員費(fèi)11、專家咨詢費(fèi)12、直接費(fèi)其他支出（二）間接費(fèi)用合計四、平臺人員情況平臺負(fù)責(zé)人（參與單位各安排一名）姓名年齡學(xué)歷職稱專業(yè)所在單位平臺所任職務(wù)年均從事平臺工作時間（月）簽名主要參與研發(fā)或產(chǎn)業(yè)化的科技人員姓名年齡學(xué)歷職稱專業(yè)所在單位任務(wù)分工年均從事平臺工作時間（月）簽名五、建設(shè)進(jìn)度時 間工 作 內(nèi) 容 及 階 段 性 目 標(biāo)第一年年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年

5、 月第二年年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月第三年年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月年 月至 年 月 年 月至 年 月六、考核指標(biāo)專業(yè)技術(shù)人員的培養(yǎng)和引進(jìn)人其中，博士人碩士人本科人新產(chǎn)品個新技術(shù)件新設(shè)備套新標(biāo)準(zhǔn)項知識產(chǎn)權(quán)發(fā)明專利申請實(shí)用新型申請軟件著作權(quán)授權(quán)授權(quán)年產(chǎn)值萬元年利稅萬元其他七、建設(shè)單位分工及經(jīng)費(fèi)分配情況建設(shè)單位分工情況及經(jīng)費(fèi)分配情況申報單位(名稱及蓋章) 工作分工 經(jīng)費(fèi)預(yù)算分配情況總經(jīng)費(fèi)（萬元）財政經(jīng)費(fèi)（萬元）合作單位1 (名稱及蓋章) 工作分工 經(jīng)費(fèi)預(yù)算分配情況總經(jīng)費(fèi)（萬元）財政經(jīng)費(fèi)（萬元）合作單位2(名稱及蓋章) 工作分工 經(jīng)費(fèi)預(yù)算分配情況總經(jīng)費(fèi)（萬元）財政經(jīng)費(fèi)（萬元）八、審核意見平臺市級行政主管部門意見負(fù)責(zé)人(簽字)： (單位蓋章) 年 月 日申報單位意見負(fù)責(zé)人(簽字)： (單位蓋章) 年 月 日區(qū)鎮(zhèn)行政主管部門意見負(fù)責(zé)人(簽字)： (單位蓋章) 年 月 日可行性研究報告參考提綱（創(chuàng)建） 1、平臺創(chuàng)建背景及其在行業(yè)中的創(chuàng)新優(yōu)勢，對本地區(qū)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的帶動作用；2、平臺現(xiàn)有建設(shè)情況（場地、設(shè)備等硬件條件和創(chuàng)新人才、制度建設(shè)、運(yùn)作機(jī)制等軟環(huán)境）；3、平臺近三年開展的科技項目、科研成果及產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益；4、今后三年平臺的建設(shè)規(guī)劃、主要任務(wù)、研發(fā)進(jìn)度和人才培養(yǎng)