1、12感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎Infective Endocarditis分類分類 亞急性心內(nèi)膜炎（常見）亞急性心內(nèi)膜炎（常見） 急性心內(nèi)膜炎急性心內(nèi)膜炎3一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎43、病變、病變（I）心臟：）心臟：肉眼肉眼：大小不一、單個或多個息肉狀或菜花樣：大小不一、單個或多個息肉狀或菜花樣贅生物贅生物。污穢灰黃、干燥、質(zhì)脆，易脫落。污穢灰黃、干燥、質(zhì)脆，易脫落形成栓塞，亦可引起穿孔。底部：肉芽組織形成栓塞，亦可引起穿孔。底部：肉芽組織 。5鏡下鏡下：血栓由血小板、纖維素、細(xì)菌菌落、炎細(xì)胞、少量壞死物質(zhì)構(gòu)成，瓣膜潰瘍底：血栓由血小板、纖維素、細(xì)菌菌落、炎細(xì)胞、少量

2、壞死物質(zhì)構(gòu)成，瓣膜潰瘍底部有肉芽組織，細(xì)菌被包在血栓內(nèi)部部有肉芽組織，細(xì)菌被包在血栓內(nèi)部臨床臨床：瓣膜口狹窄和：瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全或關(guān)閉不全 聽診雜音聽診雜音 心力衰竭心力衰竭6（II）血管：）血管： 細(xì)菌毒素及贅生物脫落細(xì)菌毒素及贅生物脫落栓子栓子動脈栓塞和血管炎動脈栓塞和血管炎 栓塞部位：最多見于腦，其次為腎、脾、心臟栓塞部位：最多見于腦，其次為腎、脾、心臟梗死梗死 臨床：皮膚、粘膜出血點、眼底出血點臨床：皮膚、粘膜出血點、眼底出血點Roth點點 皮下小動脈炎皮下小動脈炎osler結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) （指趾末節(jié)腹面，紅紫色，隆起，有壓痛）（指趾末節(jié)腹面，紅紫色，隆起，有壓痛）4、結(jié)局及合并癥：

3、多治愈、結(jié)局及合并癥：多治愈1）瘢痕形成，）瘢痕形成， 瓣膜口狹窄關(guān)閉不全瓣膜口狹窄關(guān)閉不全2）細(xì)菌入血）細(xì)菌入血敗血癥敗血癥3）栓塞：贅生物脫落）栓塞：贅生物脫落4）免疫合并癥：腎炎等）免疫合并癥：腎炎等7急性感染性心內(nèi)膜炎急性感染性心內(nèi)膜炎（acute infective endocarditis）1.病因：致病力強的化膿菌，金黃色葡萄球菌（最常見）、病因：致病力強的化膿菌，金黃色葡萄球菌（最常見）、 溶血性鏈球菌等。溶血性鏈球菌等。2.部位：某一部位部位：某一部位化膿性炎化膿性炎敗血癥敗血癥入血入血心內(nèi)膜，多發(fā)心內(nèi)膜，多發(fā) 于于正常的心內(nèi)膜正常的心內(nèi)膜,主要累及主主要累及主A瓣或二尖瓣瓣

4、或二尖瓣,亦可累及亦可累及 心壁內(nèi)膜。心壁內(nèi)膜。3.病變：化膿性破壞病變：化膿性破壞(急性化膿性的心內(nèi)膜炎急性化膿性的心內(nèi)膜炎)潰瘍潰瘍血栓血栓 形成形成 (贅生物贅生物)89肉眼肉眼：贅生物大、質(zhì)松軟、：贅生物大、質(zhì)松軟、灰黃或灰綠、易脫落灰黃或灰綠、易脫落急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（主動脈瓣）急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（主動脈瓣） 主動脈瓣表面可見較大的不規(guī)則的紅棕色的贅生物。有毒的生物體，如金黃色葡萄球菌導(dǎo)致急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，而溶血性鏈球菌則可導(dǎo)致亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。 大多數(shù)的有毒的細(xì)菌導(dǎo)致的是急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎而引起主動脈瓣較為嚴(yán)重的病變。不規(guī)則的紅棕色疣狀贅生物覆蓋在主動脈的表面，而引起主動脈瓣

5、膜被損傷。有一部分的疣狀贅生物已經(jīng)脫落，形成敗血性梗死。 1011鏡下鏡下：贅生物（血栓）由血小板、纖維素、大量壞死物質(zhì)和細(xì)菌構(gòu)成；潰瘍底部組織：贅生物（血栓）由血小板、纖維素、大量壞死物質(zhì)和細(xì)菌構(gòu)成；潰瘍底部組織壞死，大量中性炎細(xì)胞浸潤，肉芽組織形成壞死，大量中性炎細(xì)胞浸潤，肉芽組織形成急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎12細(xì)菌性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 顯微鏡下可見在感染性心內(nèi)膜炎的心臟瓣膜處可見由纖維蛋白、血小板、炎細(xì)胞和細(xì)菌的菌落共同混合構(gòu)成的質(zhì)地較脆的疣狀贅生物。贅生物的質(zhì)地較脆，可以脫落，隨著血流的運行引起栓塞。 感染性心內(nèi)膜炎時心瓣膜，左側(cè)下方藍染區(qū)域為細(xì)菌菌落伸展到心臟瓣膜的粉

6、紅色基底膜處。瓣膜處無血管，應(yīng)用大劑量的抗生素可以根除感染。 13病理變化及其與臨床聯(lián)系病理變化及其與臨床聯(lián)系(1)心臟心臟 病變主要累及病變主要累及二尖瓣和主動脈瓣膜，二尖瓣和主動脈瓣膜，在瓣膜表面形成單個在瓣膜表面形成單個或多個大小不一的菜或多個大小不一的菜花狀或息肉狀贅生物花狀或息肉狀贅生物（比急性感染性心內(nèi)（比急性感染性心內(nèi)膜炎小，比風(fēng)濕性心膜炎小，比風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎大），嚴(yán)重時內(nèi)膜炎大），嚴(yán)重時瓣膜可發(fā)生潰瘍、穿瓣膜可發(fā)生潰瘍、穿孔。臨床上可聽見相孔。臨床上可聽見相應(yīng)的雜音應(yīng)的雜音, 與贅生物與贅生物形成有關(guān)。形成有關(guān)。急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（二尖瓣穿孔至三尖瓣）急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（二尖瓣

7、穿孔至三尖瓣） 圖示的是急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時病變二尖瓣擴散到了心室隔膜處再到三尖瓣處，在二尖瓣與三尖瓣之間形成了瘺管。 14(2)血管血管 由于細(xì)菌毒素和贅生物脫落形成栓子由于細(xì)菌毒素和贅生物脫落形成栓子,引起動脈栓塞和血管炎。栓塞多見于腦引起動脈栓塞和血管炎。栓塞多見于腦,并引并引起相應(yīng)部位的梗死。栓子來源于贅生物淺層起相應(yīng)部位的梗死。栓子來源于贅生物淺層,含菌少含菌少. 因此因此, 一般不引起敗血性梗死一般不引起敗血性梗死,無菌無菌性梗死。性梗死。 由于毒素作用由于毒素作用,微小血管壁受損微小血管壁受損,發(fā)生漏出性出血發(fā)生漏出性出血.臨床表現(xiàn)為皮膚、粘膜及眼底出臨床表現(xiàn)為皮膚、粘膜及眼底出

8、血點（血點（oth點），部分病人由于皮下小動脈炎，在指、趾末節(jié)、或大、小魚際處，出點），部分病人由于皮下小動脈炎，在指、趾末節(jié)、或大、小魚際處，出現(xiàn)紫紅色、微隆起、有壓痛的小結(jié)節(jié)現(xiàn)紫紅色、微隆起、有壓痛的小結(jié)節(jié),稱稱Osler 小結(jié)。小結(jié)。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（手指出血點）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（手指出血點） 右側(cè)手指可見有小的裂片狀出血。此出血位于手指下，呈線性、暗紅色條紋。此類型的出血還可見于外傷時。 左手拇指可見指下有一范圍較小的線性、裂片狀的出血點。血液檢查示血液中含有金黃色葡萄球菌。15非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 在心瓣膜右側(cè)可見較小粉紅色的疣狀贅生物，是非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎（

9、或稱為心衰性心內(nèi)膜炎）。此病例無細(xì)菌感染。此病好發(fā)于血液處于高凝狀態(tài)的患者和身體非常虛弱的患者。這是另一例位于最左側(cè)瓣膜側(cè)的非細(xì)菌性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的贅生物。此贅生物的大小很少超過0.5厘米。但是，此贅生物易脫落，形成栓塞。 16非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 左側(cè)為心臟瓣膜，右側(cè)顏色較淺的為疣狀贅生物。此贅生物呈現(xiàn)紅色，是由纖維素和血小板構(gòu)成的。此贅生物在形態(tài)學(xué)上顯示像一個棕色的紙袋。此種淡粉色的贅生物是在非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎的時候形成的特征性改變。 17急性和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎比較急性和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎比較18ABESBE19 風(fēng)濕性風(fēng)濕性 亞急細(xì)菌性亞急細(xì)菌性 病原體

10、病原體 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌贅生物贅生物 小、硬、小、硬、 大、軟、大、軟、 灰白、串珠狀灰白、串珠狀 質(zhì)脆易碎、棕黃質(zhì)脆易碎、棕黃 不易脫落、無菌、不易脫落、無菌、 易脫落、菌落、易脫落、菌落、 中性粒中性粒C少少 中性粒中性粒C 血培養(yǎng)血培養(yǎng) (-) (+) 脾脾 不腫大不腫大 腫大腫大 貧血貧血 無無 貧血貧血 結(jié)局結(jié)局 心衰心衰 栓塞、腎小球腎炎、栓塞、腎小球腎炎、 心衰心衰 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎比較風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎比較20心瓣膜病心瓣膜病Valvular Vitium of the Heart一、定義一、定義：心瓣膜受

11、到各種致病因素?fù)p傷后或先天：心瓣膜受到各種致病因素?fù)p傷后或先天性發(fā)育異常所造成的器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口性發(fā)育異常所造成的器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口狹狹窄窄和和/或或關(guān)閉不全關(guān)閉不全，最后導(dǎo)致心功能不全，引起全身，最后導(dǎo)致心功能不全，引起全身血液循環(huán)障礙。血液循環(huán)障礙。狹窄狹窄（stenosis)：不能完全張開，血流通過障礙不能完全張開，血流通過障礙關(guān)閉不全關(guān)閉不全（insufficiency)：不能完全閉合，部分血不能完全閉合，部分血液回流液回流血液循環(huán)障礙血液循環(huán)障礙：左心衰左心衰肺靜脈瘀血：肺水腫、漏血肺靜脈瘀血：肺水腫、漏血右心衰右心衰體循環(huán)瘀血：各臟器瘀血，肝脾腫大，下體循環(huán)瘀血：各臟

12、器瘀血，肝脾腫大，下肢水腫，頸靜脈怒張肢水腫，頸靜脈怒張21 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 （mitral insufficiency）22 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 重者呈魚口狀重者呈魚口狀 左心房左心房淤血擴張淤血擴張失代償失代償肺淤血、肺淤血、水腫、漏血水腫、漏血肺動脈高壓肺動脈高壓右心室代右心室代償肥大償肥大失代償失代償右心房淤血、擴張右心房淤血、擴張三尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全右心房淤血加重右心房淤血加重體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血 左心室變化不大或輕度萎縮左心室變化不大或輕度萎縮1.病因病因 多數(shù)多數(shù)風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 少數(shù)少數(shù)亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎2.病變病變 隔膜型：瓣

13、葉間粘連，瓣膜輕，中度增隔膜型：瓣葉間粘連，瓣膜輕，中度增厚厚漏斗型：瓣葉間嚴(yán)重粘連漏斗型：瓣葉間嚴(yán)重粘連瓣膜口呈魚瓣膜口呈魚口狀口狀3.臨床臨床 x-ray：倒置：倒置“梨形心梨形心”三大一小三大一小 （左室（左室） 聽診：心尖部舒張期隆隆性雜音聽診：心尖部舒張期隆隆性雜音 左房左房附壁血栓附壁血栓 肺淤血、肺水腫：呼吸困難、紫紺、肺淤血、肺水腫：呼吸困難、紫紺、 咳血性泡沫樣痰咳血性泡沫樣痰23二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全（mitral insufficiency） 左心室、左心房左心室、左心房均擴張、代償肥大均擴張、代償肥大失失代償代償左心室肥厚；肺淤血、水腫、漏左心室肥厚；肺淤血、水腫

14、、漏血血1.病因病因 常見常見風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 少數(shù)少數(shù)SBE2. 臨床臨床 x-ray：“球形心球形心”四室均增大四室均增大 聽診：心尖聽診：心尖收縮期吹風(fēng)性雜音收縮期吹風(fēng)性雜音24主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全病因：風(fēng)濕、感染、主動脈粥樣硬化、病因：風(fēng)濕、感染、主動脈粥樣硬化、梅毒、梅毒、Marfans syndrome、瓣膜環(huán)擴張、瓣膜環(huán)擴張左心室左心室擴張擴張、代償性、代償性肥大肥大失代償失代償臨床臨床 水沖脈、頸水沖脈、頸A搏動搏動 主動脈聽診區(qū)，舒張期嘆氣樣雜音主動脈聽診區(qū)，舒張期嘆氣樣雜音主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄左心室左心室擴張擴張、代償性、代償性肥大肥大失代償失代償病因病因 常見：風(fēng)濕性主常見：風(fēng)濕性主A瓣膜炎瓣膜炎 少數(shù)：先天異常或少數(shù)：先天異?；駻S瓣膜鈣化瓣膜鈣化臨床臨床 x-ray：“靴形心靴形心”左心室明顯肥厚左心室明顯肥厚,擴張擴張 聽診：主聽診：主A瓣聽診區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音瓣聽診區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音2526心肌病 原因不明的心肌病變 擴張性： 心腔擴張 心肌細(xì)胞不均勻肥大 肥大萎縮心肌交錯 限制性： 心室內(nèi)膜及內(nèi)膜下心肌纖維化 肥厚性：