1、精選ppt主動脈夾層主動脈夾層 急診科李小冬急診科李小冬精選ppt概 述主動脈夾層 (Aortic Dissecction AD)l系主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈壁內(nèi) ,導(dǎo)致血管壁分層 發(fā)病率l的平均年發(fā)病率為 0.51萬/10萬人口,在美國每年至少發(fā)病 2000例l最常發(fā)生在 507 0歲的男性,男女性別比約 3 1, 40歲以下的比較罕見 ,此時應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。 40歲以下的患者 50%發(fā)生于妊娠婦女 精選pptThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of

2、arteryBlood in artery 精選ppt發(fā)病機制 本病主要表現(xiàn)為主動脈中層的退行性變 , 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進程或其他條件都能使主動脈易患夾層分離。主要易患因素l高血壓，主動脈粥樣硬化：約占 70% 9 0%l主動脈中層病變：Marfan綜合征、Ehlers Danlos綜合征l內(nèi)膜撕裂：二葉主動脈瓣、主動脈狹窄l壁中血腫蔓延l妊娠，主動脈炎，創(chuàng)傷等精選ppt病理分型 分類方法 l對受累主動脈的部位及范圍進行定義 lDeBakey法的、型lStanford法和型l解剖分類法l根據(jù)病程分類精選pptDeBakey分 型DeBakey 型夾層起自升主動脈 ,累及主

3、動脈弓或以遠型夾層僅累及升主動脈 型夾層起自降主動脈 ,并向遠端擴展 ,罕有逆行累及主動脈弓 解剖示意圖 型 型 型DeBakey 精選pptStanford分 型Stanford和型l型 不論起源，所有累及升主動脈的夾層為型 l型 未累及升主動脈的夾層為型 精選ppt病程分類 急性期l起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期l起病超過2月為慢性期亞急性期l主動脈夾層 2周2月以內(nèi) 未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。可見該病為心血管疾病中致命的急診之一 精選ppt臨床表現(xiàn) 特點：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診 l疼痛l出血

4、癥狀l缺血癥狀l壓迫癥狀l心功能不全癥狀精選ppt疼痛l74%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進展的途徑。l疼痛的位置反映了主動脈的受累部位 l胸痛 可見于、型l腹部劇痛 常見于型 精選ppt其它罕見的臨床表現(xiàn)聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等 精選ppt體征血壓與脈搏心臟體征胸部體征腹部體征神經(jīng)系統(tǒng)體征精選ppt影像學(xué)診斷 常規(guī)的實驗室檢查對的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價值 目前可用于此的診斷方法包括l主動脈造影術(shù)l計算機體層攝影 (CT)l磁共振

5、(MRI)l經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)l血管內(nèi)超聲。精選ppt突出優(yōu)點l是確診首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報道其敏感性和特異性為 88%和95%缺點l屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險性 ,且準(zhǔn)備及操作費時 ,已少用于急診主動脈造影精選pptCT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為87%100%MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認(rèn)為是診斷主動脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)精選ppt經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為 59%85%,特異性為77% 食管超聲心動圖 (TEE)l目前認(rèn)為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡便的診斷方法 ,且能為心血

6、管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術(shù)l其診斷AD的敏感性達到98%99%,特異性達77%97%精選ppt血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項新技術(shù) ,可以確定病變主動脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍。精選ppt診斷要點 高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克樣證候 ,而血壓反而升高或正常或稍降低 短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)精選ppt 治療 藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療精選ppt藥

7、物 治 療的藥物治療的必要性l藥物治療是懷疑或確診后能立即進行的治療 l對于無并發(fā)癥的遠端夾層療效明確 ,不亞于外科治療.l長期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預(yù)后的重要措施。的藥物治療有二個主要目標(biāo)l一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動脈壁壓力盡可能低l二是抑制心臟左室收縮 ,使搏動性張力下降。精選ppt藥物治療較理想的藥物為l受體阻滯劑或其他同時具有負(fù)性肌力藥物l抗高血壓作用的藥物 l鈣通道阻滯劑 l利尿劑控制血壓 l血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑l血管緊張素受體拮抗劑l鎮(zhèn)靜劑l通便藥l對癥、支持治療精選ppt藥物治療 藥物治療指征:無并發(fā)癥的型穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾層穩(wěn)定的慢性夾層病情已不

8、可能實施手術(shù)精選ppt手術(shù)手術(shù)治療指征l近端夾層分離首選手術(shù)治療 l遠端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療 l進展的重要臟器損害 l局部壓迫癥狀l直徑大于5厘米l動脈破裂或接近破裂(如囊狀主動脈瘤形成 )l主動脈瓣反流l逆行進展至升主動脈l馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別。l急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動脈破裂、主動脈進行性擴張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來,血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。精選ppt手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、 同種帶瓣主動脈替換升主動脈替換： Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephant trunk胸主動脈替換：腹主動脈替換：胸、腹主動脈替換：全替換主動脈替換：主動脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)：精選ppt血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點l導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能耐受 l避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥精選ppt導(dǎo)管介入治療方法對無導(dǎo)管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取l近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通l夾層進展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管 ,重建血運l近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴展者，通過球囊