1、傷寒學傷寒學講義講義 傷寒論教研室傷寒論教研室 李賽美李賽美第三節第三節 太陽病變證太陽病變證一、變證治則及辨證要點一、變證治則及辨證要點 （一）變證治則（一）變證治則 （原文（原文16上上/P75） 太陽病太陽病病程病程-三日三日辨治經過辨治經過 已發汗已發汗 若吐若下若溫針若吐若下若溫針決診：壞病決診：壞病 治則：治則：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”仍不解。仍不解。（二）辨寒熱真假（二）辨寒熱真假 （原文（原文11/P76）病病人人真寒假熱真寒假熱-身大熱，反欲得衣身大熱，反欲得衣- 熱在皮膚，寒在骨熱在皮膚，寒在骨真熱假寒真熱假寒-身大寒，反不欲得衣身大寒，

2、反不欲得衣- 寒在皮膚，熱在骨。寒在皮膚，熱在骨。附：寒熱真假辨別參考表附：寒熱真假辨別參考表真寒假熱（陰極似陽）真寒假熱（陰極似陽） 望診：望診：舌淡，苔黑滑潤；兩顴色紅如妝，不舌淡，苔黑滑潤；兩顴色紅如妝，不紅則白中帶青；時煩，狀若陽證，但精神萎頓。紅則白中帶青；時煩，狀若陽證，但精神萎頓。 聞診：聞診：語聲細微，氣息低弱；無穢惡氣味，語聲細微，氣息低弱；無穢惡氣味，大便不臭。大便不臭。 問診：問診：口不渴，或喜熱飲，量不多；身大熱口不渴，或喜熱飲，量不多；身大熱反欲得衣，喜近火爐；小便清長，大便自利或反欲得衣，喜近火爐；小便清長，大便自利或便秘；若咽痛，但不紅腫。便秘；若咽痛，但不紅腫。

3、 切診：切診：脈雖浮數，按之無力；或細微欲絕；脈雖浮數，按之無力；或細微欲絕；腹部按之不蒸手，初按似熱，久按則不覺熱。腹部按之不蒸手，初按似熱，久按則不覺熱。真熱假寒（陽極似陰）真熱假寒（陽極似陰） 望診：望診：舌苔白質糙，或舌絳刺裂。面色雖舌苔白質糙，或舌絳刺裂。面色雖灰滯，但目張炯炯有神。神情昏昏，狀若陰證，灰滯，但目張炯炯有神。神情昏昏，狀若陰證，但或時煩躁，揚手頓足，譫語。但或時煩躁，揚手頓足，譫語。 聞診：聞診：語氣揚厲，氣粗息壯；熱氣臭穢噴語氣揚厲，氣粗息壯；熱氣臭穢噴人，大便臭穢。人，大便臭穢。 問診：問診：口渴喜冷；身大寒反不欲得衣；小口渴喜冷；身大寒反不欲得衣；小便赤澀，大便

4、燥結，或稀糞旁流，肛門有灼熱便赤澀，大便燥結，或稀糞旁流，肛門有灼熱感。感。 切診：切診：雖沉有力，浮取緊數，沉取堅實。雖沉有力，浮取緊數，沉取堅實。四肢雖冷，胸腹熱而蒸手。四肢雖冷，胸腹熱而蒸手。 太陽病誤吐而致胃氣耗傷的變證太陽病誤吐而致胃氣耗傷的變證（原文（原文120/P77 ）太陽病太陽病 當惡寒、發熱當惡寒、發熱-寒邪束表，正邪交爭寒邪束表，正邪交爭現證現證 自汗出自汗出-中陽不足，衛陽受損，開合失度中陽不足，衛陽受損，開合失度 不惡寒發熱不惡寒發熱-表證已解；表證已解； 關脈關脈 細細-陰液不足陰液不足 數數-脾胃虛陽躁動脾胃虛陽躁動吐后吐后中陽損傷中陽損傷邪陷中焦邪陷中焦兩種兩種

5、情形情形 一二日誤吐一二日誤吐 饑而不欲飲食饑而不欲飲食 胃傷不重，尚有食欲胃傷不重，尚有食欲三四日誤吐三四日誤吐 朝食暮吐朝食暮吐-不能腐熟水谷不能腐熟水谷 欲食冷食欲食冷食-陽虛躁動陽虛躁動 不喜糜粥不喜糜粥-不能納食化谷。不能納食化谷。 胃傷較重胃傷較重討論胃虛嘔吐證討論胃虛嘔吐證（原文（原文122/P77） 脈數脈數 虛證虛證 因機：誤汗，過汗因機：誤汗，過汗-胃中虛寒，胃氣上逆胃中虛寒，胃氣上逆 證證 嘔吐（清冷）嘔吐（清冷）-胃寒氣逆胃寒氣逆 不思飲食不思飲食-胃中虛冷，納化不佳胃中虛冷，納化不佳 脈：數無力脈：數無力-胃中虛陽躁動胃中虛陽躁動-數為客熱數為客熱實證實證 因機：胃熱

6、亢盛，機能亢奮因機：胃熱亢盛，機能亢奮 證：消谷引食證：消谷引食-胃熱亢盛胃熱亢盛 脈：數有力脈：數有力-胃中實熱胃中實熱（三）辨虛證實證（三）辨虛證實證 （原文（原文70/P79）太陽病，太陽病，發汗后發汗后 虛證虛證 惡寒甚，不發熱惡寒甚，不發熱 汗后傷陽汗后傷陽 陽氣大虛，機體失溫陽氣大虛，機體失溫 治則治則-溫陽益氣溫陽益氣 方藥方藥-根據三陰證而選根據三陰證而選 實證實證 不惡寒但熱，必煩、便秘不惡寒但熱，必煩、便秘-汗后陰傷汗后陰傷 邪從燥化，內結陽明之腑邪從燥化，內結陽明之腑 治療：當和胃氣治療：當和胃氣-通腑瀉熱，順承胃氣通腑瀉熱，順承胃氣 方藥：調胃承氣湯方藥：調胃承氣湯 下

7、后復汗，表里陰陽俱虛的脈證下后復汗，表里陰陽俱虛的脈證 （原文（原文60/P79）太太陽陽病病因機因機 先攻下先攻下-陰虧里虛陰虧里虛 后發汗后發汗-陽氣外耗陽氣外耗 微微-陽虛推動無力陽虛推動無力 細細-陰虛脈道不充陰虛脈道不充 振寒振寒-筋脈失溫，身乏自持筋脈失溫，身乏自持 惡寒惡寒-陽氣虧虛，機體不得溫煦陽氣虧虛，機體不得溫煦治法：溫陽和陰治法：溫陽和陰方藥：以茯苓四逆湯化裁。方藥：以茯苓四逆湯化裁。 內外俱虛內外俱虛證證脈脈重發汗損傷心陽及汗后水飲傷肺的證治重發汗損傷心陽及汗后水飲傷肺的證治 （原（原文文75/P80）病人病人 望診：病人叉手自冒心望診：病人叉手自冒心-心陽虛故喜按心陽

8、虛故喜按聞診：教試令咳而不咳聞診：教試令咳而不咳 心腎不足心腎不足 耳竅失養耳竅失養決診：耳聾無聞決診：耳聾無聞原因：重發汗，虛故也原因：重發汗，虛故也-虛證耳聾虛證耳聾轉機：飲水多必喘轉機：飲水多必喘 以水灌之亦喘以水灌之亦喘形寒飲冷傷肺，形寒飲冷傷肺，肺虛氣逆肺虛氣逆（四）表里先后治則（四）表里先后治則 （ 原文原文90/P81 ）表里同病表里同病表證為急為重表證為急為重-先表后里為順先表后里為順 若先里后表為逆若先里后表為逆里證為重為急里證為重為急-先里后表為順先里后表為順 若先表后里為逆。若先表后里為逆。根據小便清否辨表里證治根據小便清否辨表里證治 （原文（原文56/P82）傷寒傷寒

9、不大便六七日不大便六七日-燥實內結，腑氣不通燥實內結，腑氣不通頭痛頭痛-濁熱上擾（以前額為甚）濁熱上擾（以前額為甚）發熱（蒸蒸發熱）發熱（蒸蒸發熱）-里熱蒸騰里熱蒸騰小便黃赤小便黃赤-熱郁于里熱郁于里診斷：陽明里證診斷：陽明里證 證（二）證（二）不大便六七日（腹無所苦）不大便六七日（腹無所苦）-肺氣不宣肺氣不宣 腑氣不降腑氣不降頭痛頭痛-邪郁太陽經絡（頭痛連項）邪郁太陽經絡（頭痛連項）發熱（翕翕發熱）發熱（翕翕發熱）-邪正相爭邪正相爭小便清小便清-無里熱無里熱診斷：病在表，治：宜桂枝湯診斷：病在表，治：宜桂枝湯轉歸：頭痛者必衄轉歸：頭痛者必衄 -邪郁，損傷陽絡邪郁，損傷陽絡續續前前（五）標本緩

10、急治則（五）標本緩急治則 （原文（原文91/P83 ）傷寒患者傷寒患者 誤治：醫下之誤治：醫下之證：下利清谷不止證：下利清谷不止-脾腎陽衰，陰寒內盛脾腎陽衰，陰寒內盛 身體疼痛身體疼痛-表證未解。表證未解。病機：表證不解，真陽大傷病機：表證不解，真陽大傷治療：急當救里（回陽救逆）治療：急當救里（回陽救逆）-四逆湯四逆湯藥后：清便自調（利止）藥后：清便自調（利止）-里陽已復里陽已復 身疼痛身疼痛-表證仍在表證仍在病機：里陽已復，表證獨在病機：里陽已復，表證獨在治療：急當救表（解肌祛風）治療：急當救表（解肌祛風）方藥：桂枝湯方藥：桂枝湯表里同病，舍證從脈表里同病，舍證從脈 （原文（原文92/P84）病人病