1、 經(jīng)典的心房顫動及其進(jìn)展 1.1.定義、分型及發(fā)生機(jī)制定義、分型及發(fā)生機(jī)制2.2.心房顫動合并房室阻滯心房顫動合并房室阻滯（二度、高度、三度（二度、高度、三度AVB）3.3.心房顫動中室性早搏、差異傳導(dǎo)與預(yù)激綜合心房顫動中室性早搏、差異傳導(dǎo)與預(yù)激綜合征征（特點(diǎn)、鑒別和注意問題）（特點(diǎn)、鑒別和注意問題）主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容定義 是一種極速型的心律失常，為最常見的心律失常之一 心房波表現(xiàn)：無等電位線之一系列形態(tài)不一、波幅不等、時距不等、方向各異的f波，頻率極快，350-600次/分。 是慢性心律失常中最具有危害性的心律失常，快速而不規(guī)則的心室率造成血流動力學(xué)障礙、增加血栓栓塞的機(jī)會及心房肌的電重

2、構(gòu)。分型 可根據(jù)顫動波的粗細(xì)、心室率快慢和發(fā)作持續(xù)時間的長短分型，有助于鑒別病因、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。 應(yīng)盡可能根據(jù)這三方面同時分型。 根據(jù)f波粗細(xì)分為： 粗波型：f波振幅0.1mv。見于風(fēng)心、甲亢、房顫與房撲轉(zhuǎn)變過程或新發(fā)房顫。本型復(fù)律療效好，復(fù)發(fā)率低，治療指征較強(qiáng)。 細(xì)波型：振幅0.1mv者，見于冠心病及病程較久的慢性房顫。復(fù)律療效差，復(fù)發(fā)率高，易誤診。 根據(jù)心室率的快慢： 緩慢型房顫，平均心室率60次/分 正常心室率房顫，平均心室率60-100次/分 快速型房顫，平均心室率100-180次/分，為最常見而典型的房顫，多需洋地黃治療 極速型房顫，平均心室率180次/分，偶可達(dá)250次/分，

3、多見于房顫合并預(yù)激 根據(jù)發(fā)作持續(xù)時間長短： 陣發(fā)性房顫，指發(fā)作能夠自行終止的房顫，多持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天（1周） 持續(xù)性房顫，指發(fā)作后不能自行終止的房顫，但藥物治療或電復(fù)律后能夠恢復(fù)竇性心律，發(fā)作時間多1周，多見于器質(zhì)性心臟病 永久性房顫，各種治療均不能終止發(fā)作 根據(jù)f波、F波多少： 不純性房顫 不純性房撲 房顫房撲發(fā)病機(jī)制 病理生理學(xué)基礎(chǔ)： 各種病因所致心房內(nèi)傳導(dǎo)組織和（或）心房肌缺血、炎癥或心房肥大、壓力增高等 心臟電生理異常： 心房內(nèi)傳導(dǎo)延緩或不完全性房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，易產(chǎn)生多環(huán)路折返形成房顫 心房肌不應(yīng)期縮短，有利于快速沖動形成 單向阻滯及各異向性傳導(dǎo)，有利于多環(huán)路微折返形成 心房或肺靜脈內(nèi)異位

4、起搏點(diǎn)自律性極度增高 心房肌的顫動閾值下降 產(chǎn)生房顫的學(xué)說： 心房重構(gòu)現(xiàn)象 環(huán)形運(yùn)動學(xué)說 多發(fā)性折返學(xué)說 單源快速激動學(xué)說及多源快速激動學(xué)說 心房重構(gòu)現(xiàn)象是目前公認(rèn)的主要機(jī)制： 心房電重構(gòu) 心房收縮功能重構(gòu) 心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)心房顫動合并房室阻滯心房顫動合并房室阻滯 二度、高度和三度房室阻滯的診斷二度、高度和三度房室阻滯的診斷 鑒別診斷和治療中應(yīng)注意問題鑒別診斷和治療中應(yīng)注意問題二度房室傳導(dǎo)阻滯診斷爭議較多，如房顫洋地黃治療過中，記錄1分鐘心電圖，平均心室率60次/分，且伴下列情況之一可提示合并二度AVB不等長RR1.8s（白天）-2.0s（夜間)出現(xiàn)次數(shù)3次；等長RR1.5-1.8s出現(xiàn)次數(shù)3次；

5、等長RR1.2-1.5s連續(xù)出現(xiàn)2次且重復(fù)出現(xiàn)次數(shù)3次；有明確的房室交界性逸搏或室性逸搏，次數(shù)3次。上述標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：1.8s-2.0s長RR僅用隱匿傳導(dǎo)解釋不太合理F波在房室交界區(qū)發(fā)生隱匿傳導(dǎo)易使逸搏節(jié)律點(diǎn)隱匿激動導(dǎo)致逸搏周期不固定，如逸搏周期規(guī)律整齊，表明房室交接區(qū)的不應(yīng)期異常延長，出現(xiàn)二度可能性較大要求重復(fù)出現(xiàn)次數(shù)3次，避免巧合隱匿傳導(dǎo)的定義 隱匿傳導(dǎo)(concealed conduction)是指竇性或異位激動傳入心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的某部，但未能通過其全程到達(dá)遠(yuǎn)方心腔(心房或心室)的一種不完全傳導(dǎo)。由于未能到達(dá)遠(yuǎn)方心腔，所以此次傳導(dǎo)不能直接表現(xiàn)出來(隱匿)；但由于確已傳入該部一定深度，使已傳入的

6、部分除極產(chǎn)生新的不應(yīng)期和重整潛在起搏點(diǎn)(傳導(dǎo)的標(biāo)志)，即可通過對隨后激動的傳導(dǎo)和形成的影響證實(shí)隱匿傳導(dǎo)的發(fā)生。隱匿傳導(dǎo)可以發(fā)生在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)(含旁路和房室結(jié)雙徑路)的任一部位，其中以房室交接區(qū)隱匿傳導(dǎo)最為常見，使房室傳導(dǎo)變得更為復(fù)雜 房顫伴散在的（偶爾出現(xiàn)的1.5-1.8s）長RR間期，可能是f波在房室交接區(qū)內(nèi)產(chǎn)生不同程度隱匿性傳導(dǎo)干擾了f波下傳 房顫時伴加速的房室交接性逸搏心律合并干擾性房室脫節(jié)心室率也可較整齊，如RR規(guī)則，QRS形態(tài)正常，頻率61-75次/分，可能是干擾性或阻滯性房室脫節(jié)，若頻率 75次/分，則為干擾性房室脫節(jié)。如QRS寬大畸形可為加速的室性逸搏心律合并干擾性房室脫節(jié)。女性

7、女性29歲。風(fēng)心病。心室率慢且較勻齊。歲。風(fēng)心病。心室率慢且較勻齊。提示房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻滯。頻發(fā)多源性提示房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻滯。頻發(fā)多源性室性早搏室性早搏 診斷診斷：尚無一致標(biāo)準(zhǔn)下列幾點(diǎn)供參考尚無一致標(biāo)準(zhǔn)下列幾點(diǎn)供參考 平均心室率平均心室率6060次次/ /分，房室交接性逸搏及心律或分，房室交接性逸搏及心律或室性逸搏及心律所占時間所記錄心電圖時間的室性逸搏及心律所占時間所記錄心電圖時間的 1/21/2（高度高度）心室率心室率 60 60次次/ /分，在慢而規(guī)則的心室率中，偶有分，在慢而規(guī)則的心室率中，偶有提早出現(xiàn)的提早出現(xiàn)的QRSQRS波群，系波群，系f f波下傳（波下傳（幾乎完全性幾乎

8、完全性）平均心室率平均心室率506060，RR2sRR2s（報(bào)告中加以注明） 房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題 房顫中長房顫中長RRRR間期：間期：（2 2）治療中出現(xiàn)緩慢勻齊）治療中出現(xiàn)緩慢勻齊RRRR間期分析間期分析 在慢性房顫并心衰治療中出現(xiàn)常見：在慢性房顫并心衰治療中出現(xiàn)常見： 洋地黃過量致三度或高度洋地黃過量致三度或高度AVBAVB 高鉀致彌漫性完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯高鉀致彌漫性完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯 一過性轉(zhuǎn)為竇性心律一過性轉(zhuǎn)為竇性心律 三者鑒別見表三者鑒別見表1 1v v v 房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題表表1 1 慢性房顫治療中心率變?yōu)榫?/p>

9、慢勻齊分析慢性房顫治療中心率變?yōu)榫徛齽螨R分析伴三度房室阻滯伴三度房室阻滯高鉀致心房肌阻滯高鉀致心房肌阻滯高鉀轉(zhuǎn)復(fù)竇律高鉀轉(zhuǎn)復(fù)竇律f f波波存在存在消失消失消失，出現(xiàn)竇消失，出現(xiàn)竇P PQRSQRS波波多正常（交界區(qū)逸搏）多正常（交界區(qū)逸搏）非特異性增寬（非特異性增寬（R R波波降低、降低、S S波加深）波加深） 同房顫時同房顫時ST-TST-T可伴可伴STST降低、降低、T T波低平波低平雙相、雙相、U U波增高波增高T T波對稱尖聳波對稱尖聳 同房顫時同房顫時血鉀血鉀多低多低明顯增高明顯增高 中度增高中度增高臨床情況臨床情況常見于洋地黃中毒伴低常見于洋地黃中毒伴低鉀鉀腎功能不全、補(bǔ)鉀腎功能不

10、全、補(bǔ)鉀或應(yīng)用保鉀藥物等或應(yīng)用保鉀藥物等 阿托普利等藥物阿托普利等藥物服用洋地黃后顯示緩慢的心室率、交接性逸搏心律房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別兩者鑒別具有重要臨床意義，前者多兩者鑒別具有重要臨床意義，前者多為為未用洋地黃或用量不足未用洋地黃或用量不足，后者可為，后者可為洋地洋地黃類藥物過量黃類藥物過量的早期表現(xiàn)。的早期表現(xiàn)。 室內(nèi)差傳的產(chǎn)生是因?yàn)槭疑闲约拥质覂?nèi)差傳的產(chǎn)生是因?yàn)槭疑闲约拥诌_(dá)心室時達(dá)心室時, ,心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)( (常為右束支或常為右束支或左前分支左前分支) )還處在前一次激動的相對不應(yīng)期還處在前一次激動的相對不應(yīng)期, ,造成心室除極

11、時間及順序改變。造成心室除極時間及順序改變。房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別 房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)易發(fā)生在心室率較快及長-短周期后，多呈不同程度右束支阻滯圖形，偶聯(lián)間期不一，多無類代償間歇 快室速性房顫易發(fā)生束支蟬聯(lián)現(xiàn)象，特別是右束支。束支蟬聯(lián)現(xiàn)象是一種特殊形式的連續(xù)發(fā)生的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，常由阿什曼現(xiàn)象誘發(fā)。當(dāng)長間歇后突然快速性室上性激動下傳時，激動從不應(yīng)期短的左束支下傳的同時，跨室間隔向右束支隱匿性傳導(dǎo)，當(dāng)隨后的室上性激動再次下傳束支時，右束支尚處于前一激動跨室間隔隱匿傳導(dǎo)后的不應(yīng)期，激動仍沿著能下傳的左束支下傳，如此連續(xù)發(fā)生跨室間隔隱匿傳導(dǎo)，引起右束支功能性阻滯所

12、致的寬大畸形的QRS 波，形成左束支下傳型蟬聯(lián)現(xiàn)象。隨著縮短的蟬聯(lián)周期恒定，右束支不應(yīng)期也隨之逐漸縮短，室內(nèi)差異傳導(dǎo)圖形也逐漸消失，恢復(fù)正常形態(tài)的QRS波形，此現(xiàn)象稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象的適應(yīng)現(xiàn)象。鑒別診斷鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn) 房顫伴差傳房顫伴差傳 房顫伴室房顫伴室早早基礎(chǔ)心率基礎(chǔ)心率 偏快偏快 偏慢偏慢聯(lián)律間期聯(lián)律間期 較短而不固定較短而不固定 較固定較固定AshmanAshman現(xiàn)象現(xiàn)象 常有常有 不一定不一定起始向量起始向量 與基本的一致與基本的一致 多不一多不一致致QRSQRS波波 多呈三相多呈三相 V1V1呈呈rsR rsR 多呈單多呈單相或雙相相或雙相QRSQRS形態(tài)形態(tài) 不一致不一致 多一致多

13、一致LBBBLBBB圖形圖形 無無 可有可有RonTRonT現(xiàn)象現(xiàn)象 無無 可有可有V1V1導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的QRSQRS波呈波呈rSRrSR形時形時, ,房顫伴室內(nèi)差房顫伴室內(nèi)差傳的可能性室早的傳的可能性室早的2424倍倍; ;而呈而呈qRqR、RSRS或或R R形形時，時，室早的可能性是室內(nèi)差傳的室早的可能性是室內(nèi)差傳的9 9倍倍。 室內(nèi)差傳寬室內(nèi)差傳寬QRSQRS波聯(lián)律間期不超過基本周期波聯(lián)律間期不超過基本周期的的75%75%，即，即R1-R2/R1-R175%R1-R2/R1-R175%。R2R2為寬大畸形的為寬大畸形的QRSQRS波，波，R1-R2R1-R2為聯(lián)律間期，為聯(lián)律間期， R1-

14、R1R1-R1為緊靠聯(lián)律為緊靠聯(lián)律間期前面的兩個正常間期前面的兩個正常QRSQRS波的波的R-RR-R間期。間期。 寬寬QRSQRS波的電軸為波的電軸為無人區(qū)電軸無人區(qū)電軸時時（-90-90 180180) )則為室性早搏則為室性早搏差異性傳導(dǎo)的心電圖。注：條形塊代表不應(yīng)期。1-2R-R間期=4-5R-R間期,2-3R-R間期5-6R-R 間期。室性期前收縮的心電圖。注：1-2R-R間期=4-5R-R 間期,2-3R-R間期5-6R-R 間期。房顫伴室內(nèi)差傳蟬聯(lián)現(xiàn)象時也應(yīng)注意與房顫伴室內(nèi)差傳蟬聯(lián)現(xiàn)象時也應(yīng)注意與房顫伴短陣室性心動過速的鑒別。房顫伴短陣室性心動過速的鑒別。 心房顫動在一次長周期后

15、可出現(xiàn)差異性傳導(dǎo)， 常見為右束支傳導(dǎo)阻滯型，此差異性傳導(dǎo)可能會出 現(xiàn)蟬聯(lián)現(xiàn)象。而連續(xù)出現(xiàn)寬大畸形的QRS 波群，暫 時會誤認(rèn)為是一次短陣室性心動過速，如再次出現(xiàn) 在長周期后短陣寬大的QRS 波群，可判定為蟬聯(lián)現(xiàn) 象特殊類型的房顫 預(yù)激合并房顫 局灶起源性房顫、交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫 孤立性房顫 吞咽性房顫 家族型房顫預(yù)激綜合征伴房顫的心電圖預(yù)激綜合征伴房顫的心電圖預(yù)激綜合征合并房顫是一種嚴(yán)重的心律失常。預(yù)激綜合征合并房顫是一種嚴(yán)重的心律失常。心電圖特征是心室率快而不勻齊。可達(dá)心電圖特征是心室率快而不勻齊。可達(dá)180180次次/ /分以分以上，上，甚至甚至240240次次/ /分。分。QR

16、SQRS波群寬大畸形，具有預(yù)激綜合波群寬大畸形，具有預(yù)激綜合征征的圖形，起始部位粗鈍，有的圖形，起始部位粗鈍，有波。波。QRSQRS波群易變性大，波群易變性大，心室率快時寬大畸形程度重，心室率慢時，預(yù)激波心室率快時寬大畸形程度重，心室率慢時，預(yù)激波變變小，畸形程度減輕。小，畸形程度減輕。R-RR-R間期間期220ms220ms時，易發(fā)生時，易發(fā)生心心室室顫動。顫動。 QRS多樣化，是預(yù)激合并房顫的特征性改變，根據(jù)房室旁道和正道前傳功能的強(qiáng)弱分為： 房室旁道前傳優(yōu)勢型，常見于顯性預(yù)激，心室率極快而不規(guī)則，常200次/分，甚至300次/分，易室顫猝死 房室正道前傳優(yōu)勢型，常見于隱形預(yù)激或間歇性預(yù)激，100次/分，QRS多形態(tài)正常，偶有部分性或完全性預(yù)激 中間型，介乎上兩型之間，f波經(jīng)旁道、正道下傳，150-200次/分，可見完全性、部分性預(yù)激及正常3種形態(tài)，如交感神