1、評審標準評價要點落實?中華人民共和國獻血法？、？醫療機構臨床用血管理方法試行血技術標準瞥有關法律標準，完善臨床用血的組織管理。.1根據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術標準制定輸血管理文件。【C】1 .根據？中華人民共和國獻血法？、？醫療機構臨床用血管理方法試行？和?臨床輸血技術標準？等有關法律和標準，制定相關管理制度，設輸血科或血庫。2 .有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監管指導工作職能并有活動記錄。3 .有組織全院性輸血相關的法律、法規、標準、制度的培訓記錄。4 .有臨床輸血管理施行細那么"和考核方法。B符合“C”,并1 .科室按照輸血工作的相關管理要求，開展

2、質量管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。2 .職能部門進展督導檢查，對存在問題進展追蹤與改進成效評價，有記錄。A符合”，并1 .輸血科和臨床醫護人員對輸血相關制度知曉率95%并嚴格履職。2 .有全院輸血管理工作的定期總結、分析、反響和持續改進輸血工作的機制。.2醫院有臨床輸血反響處理標準和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。C1.有臨床輸血相關詳細制度與標準：1有輸血不良反響處理標準。2有應急用血預案。3有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。4有采集血標本的流程。2.有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。B符合“C”,并輸血科和各臨床科室如各手術科室、急診科等主要用血部門按

3、照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關制度。A符合“，并職能部門督導檢查，對存在問題進展追蹤，持續改進有成效。具備為臨床提供24小時效勞的才能，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。.1輸血科血庫人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規定要求。C1 .根據醫院的功能任務設輅輸血科血庫，與臨床科室診療需求相稱。2 .工作人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并承受相關理論和理論技能的培訓和考核。3 .工作人員無影響履行輸血專業職責的疾病或者功能障礙。4 .房屋設輅遠離污染源，靠近手術室和病區，采光亮堂、空氣流通，布局應符合衛生學要求，污染區與非污染區分開，至少設輅入庫前血液處輅室、血液標本

4、處理區、儲血室、發血室、相容性檢測實驗室，有必要的消毒設施。5 .必備根本設備：2c6c儲血專用冰箱、-20C以下儲血漿專用低溫冰箱、2C8c試劑儲存專用冰箱、2c8c標本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱溶漿機、血型血清學離心機、專用取血箱、恒溫水浴箱、標本離心機、顯微鏡、計算機及信息管理系統等。6 .血液保存環境條件符合規定。B符合“C”,并1 .輸血科血庫負責人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關臨床專業知識及管理才能。2 .建筑與設施符合？GB19489-2004實驗室生物平安通用要求？，業務區域與行政區域分開，用房面積到達相關要求。A符合“，

5、并輸血科獨立設輅，人員數量符合規定要求人床比例為1:80120或人與年發血量比1:1000U。.2具備為臨床提供24小時供血效勞的才能，滿足臨床工作需要。【C】1 .與指定供血單位簽訂供血協議。2 .有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血效勞。3 .有應急保障通信、人員、交通。4 .無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5 .有輸血信息管理系統。B符合“C”,并有急救用血的應急協調機制。A符合”，并定期至少每半年一次評價臨床醫師對供血管理工作滿意程度。加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床平安、有效、科學用血。.1嚴格掌握輸血適應證，用血合理。C1 .醫院對輸血適應證有嚴

6、格管理規定，定期評價與分析用血趨勢。2 .醫務人員掌握輸血適應證相關規定，用血合理。B符合“C”,并職能部門會同輸血科血庫對各臨床科室如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門合理用血，落實輸血適應證的標準要求進展督導檢查，對存在問題催促整改。A符合“，并合理用血相關評價指標如輸血申請、用血適應證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等均到達相關標準。.2開展對臨床醫師輸血知C1.為臨床醫師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。識的教育與培訓，促進臨床合理用血。2.醫院有規定將臨床醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限的認定。B符合“C”,并1 .各臨床科室每月對醫師合理用血情況進

7、展評價。2 .臨床科室將醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核。3 .輸血科血庫每月對醫師合理用血情況進展評價。A符合“，并職能部門每季度對各臨床科室及醫師合理用血情況進展評價，并用于科室質量管理評定和醫師個人用血權限的認定。開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。【C】1 .有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，效勞工程經衛生行政部門核準。1血液的出入庫記錄完好率為100%O2供、受血者血型復查率為100%。3血液有效期內使用率

8、為100%。4用血的申請單、發血單、輸血記錄格式標準、書寫標準、信息記錄完好。5臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，需經輸血科血庫醫師會診，由科主任簽名后報醫務科批準急診用血除外。2 .使用檢測技術為核準可適用的檢測技術。B1符合C；并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監視檢查，并有改進措施。A符合“，并職能部門按照制度和流程落實監視檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。.2有輸血前的檢驗和核對制度，施行記錄及時、規范，并保存。C1 .有輸血前的檢驗和核對制度，施行記錄及時、標準，且保存。1凡遇輸血史、妊娠史或短期內需要承受屢次輸

9、血的患者，應告知患者，并建議挑選不規那么抗體。2按照要求標準開展輸血前檢驗工程：血型包括RhD穿插配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。3穿插配血必須采用能檢查不完全抗體的介質或實驗方法。4血液發出后，受血者和獻血血標本于2c6c保存至少7天。5輸血前，兩名醫護人員再核對穿插配血報告單及血袋各項內容，執行雙人、雙核對、簽字制度。2 .臨床輸血記錄合格率和保存完好率為100%o【B】符合“C",并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。Al符合“，并職能部門按照制度和流程落實監視檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改.階。1.醫院有緊急用血預案，有詳細保障措施。kB&

10、#187;等!急斗皿的弊對預案文件。輸血科血庫能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續改進措施。IA1符合“，并通過訪談急診科、手術室、產房等部門，證實緊急用血的執行情況重點開展血液質量管理監控，鄧如可喘心點麻揶那指怏卡T致。SHOT輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無效的方案，嚴格執行輸血技術操作標準。.1有血液貯存質量監測規 范與信息反響的制度。.2對血庫領出血液進展檢查核對。C1 .有血液貯存質量監測標準與信息反響的制度。1有計算機管理設施用于血液管理。2有血液出入庫的核對領發的登記制度，工作記錄等資料保存完好電子文檔有平安備份。2 .使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。1不同血型的全

11、血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。2儲血冰箱有不連續的溫度監測與記錄。3血液保存溫度和保存期符合要求。4貯血冰箱定期消毒，記錄保存完好。5貯血冰箱定期進展細菌監測，記錄保存完好。3 .輸血器械符合國家標準，三證齊全。4 .血袋按規定保存、銷毀，有記錄。5 .一次性輸血耗材進展無害化處理，有記錄。【B】符合“C",并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。A符合“，并職能部門按照制度和流程落實監視檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。C1 .按照規定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。1按規定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過穿插

12、配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。2血液發出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。3血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。2 .由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定流程執行核對。B符合“C”,并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。A符合“，并職能部門按照制度和流程落實監視檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。.3有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。【C】醫院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：1醫院要有明文規定流程確保患者在確認過程中、輸血前、輸血中

13、和輸血后的監測中的平安。2輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進展，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。3明確規定從發血到輸血完畢的最長時限。4制定使用輸血器和輔助設備如血液復溫和細胞過濾器的操作標準與流程。5假設使用血液復溫系統在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。6明確規定只有法規明確可以加到血液中的藥物或已有證據說明加到血液中是平安的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否那么，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。7為患者輸血的護士須經輸血過程的全方位培訓。8輸血前、輸血中和輸血后要全程監測患者，以及時發現輸血不良反響的征兆，記

14、錄在病歷中。9輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數量、監測患者的證據，以及任何輸血不良反響都要記錄在病歷中。B符合“C”,并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。A符合“，并職能部門按照制度和流程落實監視檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。.4有控制輸血感染的方案與施行情況記錄。C1 .有控制輸血感染的方案：1有落實控制輸血感染方案的執行記錄。2有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。3開展輸血感染疾病的登記、報告和調查處理工作制度和執行記錄。4有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄標準、完好。5受血者輸血前按照相關規定對經血液傳播病原體的檢查達1

15、00%o6對輸血感染病例進展調查與處理，記錄符合規定。7當引起或可能已經引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。B符合“C”,并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。IA1符合“，并職能部門按照制度和流程落實監視檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。.5有輸血不良反響及其處 理預案，記錄及時、規 范。TCi.有輸血不良反響及其處理預案，記錄及時、標準。1監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反響病癥。2有確定識別輸血不良反響的標準和應急措施。3發生疑似輸血反響時醫務人員有章可循，并應立

16、即向輸血科和患者的主管醫師報告。4一旦出現可能為速發型輸血反響病癥時不包括風疹和循環超負荷，立即停頓輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的標準。5輸血科應根據既定流程調查發生不良反響的原因，確定是否發生了溶血性輸血反響。立即查證：1患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進展過穿插配血的血。2查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3肉眼觀察受血者發生輸血反響后的血清或血漿是否溶血。假設可能，該標本應和受血者輸血前的標本進展比較。4用受血者發生輸血反響后的標本做直接抗人球蛋白試驗。6實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。7輸血科主任負責解釋上述試驗結果并

17、永久記錄到受血者的臨床病歷中。8當輸血反響調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸血科主任應積極參與解決。9輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反響時重新進展測試。10職能部門會同輸血科對輸血不良反響評價結果的反響率為100%。2 .輸血科血庫應根據既定流程調查發生不良反響，有記錄。3 .由輸血科血庫主任對相關人員進展確定識別輸血不良反響的標準和應急措施的再培訓與教育。4 .相關人員知曉本崗位的履職要求。B符合“C”,并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進展培訓與教育后考核的記錄。A符合“，并職能部門按照制度和流程落實監視

18、檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血平安.1落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血平安。【C】有輸血相容性檢測的管理制度與程序。B符合“C”,并有相容性檢測實驗質量管理制度與程序。A符合”，并相關人員均知曉本崗位職責，并由專人負責。.2開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。C建立和施行與檢測工程相適應的室內質量控制流程，應包括：1質控品的技術規那么定義。2質控品常規使用前確實認。3施行質控的頻次。4質控品檢測數據的適當分析方法。5質控規那么的選定。6試驗有效性判斷的標準。7失控的斷定標準、調查分析、處理和記錄。B符合“C”,并1 .參加本地區的室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價，成績合格。2 .參加