1、經皮腎鏡手術技巧的個人體會經皮腎鏡手術技巧的個人體會 大連市中心醫院泌尿外科 江彬方法n輸尿管鏡微通道+氣壓彈道n標準通道+氣壓彈道/鈥激光/EMSn先截石位置管，再俯臥位建通道碎石患側輸尿管逆行置管 n最初：膀胱插管鏡插輸尿管導管n 缺點：穿孔-輸尿管迂曲 炎性水腫n 不到位-頂到管壁 結石阻擋患側輸尿管逆行置管n目前：全部輸尿管鏡下插管n 優點：保證導管進腎盂患側輸尿管逆行置管n技巧：1盡可能輸尿管鏡直達腎盂直視下置入斑馬導絲入腎盂 ， 防止導絲中途打折；n 2退鏡，助手固定導絲；n 3輸尿管導管頂端剪掉，導絲扯直，套導管沿導絲置入腎盂；n 4撤導絲，留置導尿，輕拉導尿管后將導管和尿管固定

2、在一起。n輸尿管內有結石怎么辦？n 擊碎。不必鉗取，任其退回腎盂。n腎盂出口有結石怎么辦？n 不影響置管不管；n 影響置管-適當邊緣碎石，管通過即可。經皮腎穿刺n超聲定位 n 用手觸摸12肋尖n 探頭輕壓皮膚n 有導向器最好n 避開胸膜 結腸n穿刺n 進針過程囑咐患者憋住氣固定腎n 進針過程盡可能監測到針道 針尖n 如穿刺過程中針道偏離 雖進入集合系統但位置不滿意-不勉強 重穿n n穿刺過程中看不到針尖 怎么辦？n 根據超聲引導線記住深度 角度 皮膚位點 盲穿 出尿即可n穿刺手法： 一手拿探頭 一手握針尾n刺到結石怎么辦？n 旋轉針體 利于針尖突破內壁n穿刺過程中都要由下方導管持續注水n拔出針

3、芯 見清亮或淡血性尿液成功n 見較濃鮮血-拔針重穿n松開手撤掉導向器后重新觀察針道角度并記住n放置彎頭導絲-比針道多出10公分左右即可 太長-針道屈曲 太短-易滑脫 n n準備劃線筆n 拔出穿刺針后根據實際深度每個筋膜擴張器上做標記確保深度不變n每個筋膜擴張器僅尖部涂潤滑油防手打滑n擴張手法n 左手輕握刻度線處 右手緊握筋膜擴張器末端n F10號以下筋膜擴張器較軟較尖-沿針道直推n 大號較硬擴張器旋轉推進n由小到大5個擴張器n 用1 3 5 三根簡化過程 n 經驗不易撕裂腎實質n擴張過程中書本介紹的3個突破感不一定體會得到-相信刻度 觀察尿液流出情況n如果不流尿可再試行推進0.5-1厘米-消除

4、彈性因素 推進前輕活動導絲避免過深n擴張過程中助手始終保持導絲固定扯直n不要怕滑脫往里送導絲造成通道屈曲n滑出不長不干擾n滑出較長-拔出重新穿刺 n穿出是膿尿怎么辦？n 放置造瘺管 抗感染 2期處理結石金屬擴張器n一樣每根都劃線標記刻度n長探桿一定要由助手握緊，擴張過程中保持深度 角度不變n金屬擴張器達到探桿頭后會對探桿有牽拉，探桿一定要保持深度不變n小號擴張器可一下套入2-3根因為通道已經用筋膜擴張器擴至F14號了簡化過程n較粗擴張器旋轉推進n金屬工作鞘的推入會需要較大的力氣，要左手握緊刻度處，右手握緊末端雙手用力旋入，不可盲目越過刻度線深推-探桿前端卡不住工作鞘，金屬邊緣銳利。n工作鞘置入

5、后撤金屬擴張器，留置彎頭導絲n腎鏡置入，觀察，n 情況1 工作鞘未達集合系統內。調整方法：沿導絲腎鏡前行進入腎盂，再拿腎鏡當探桿，直視下將工作鞘推入腎盂n情況2 出血多看不清 處理方法：停止下方注水，關閉工作鞘側孔，用拇指堵住工作通道5-10分鐘后多可好轉，不行可再試。無好轉跡象則應考慮終止手術或改變術式n *不指望止血藥物-無實質作用n情況3 鑄型結石充滿腎盂，集合系統內邊緣出血。 處理方法：快速碎石打出一塊空間使工作鞘可推入腎盂，工作鞘側壁多可壓住出血。n *此時用氣壓彈道碎石效率快 不穿孔碎石n見石就碎n個人偏好先用氣壓彈道：效率快 成就感n堅硬結石用鈥激光n后用EMS清石n年輕患者鏡體

6、可擺動較大腎彈性好，不易撕裂n70歲以上 尤其長期糖尿病高血壓患者鏡體不易擺動過大，不強求清石率取石n多數碎塊可由工作鞘沖出n鉗夾nEMS清石系統置雙J管方法n沿輸尿管導管找輸尿管起始端 置入斑馬導絲達膀胱，套雙J管用推桿推入，用取物鉗子調整末端位置。n 置導絲過程中助手輕拉下方導尿管防止導絲進入尿道置管困難處理n情況1 能看到導管 將導管前端鉗夾拉入工作鞘內，將斑馬導絲插入導管內推進，估計導絲達到輸尿管中部后由下方拔出導管，再繼續推進導絲入膀胱（防止導絲入尿道），引導置雙J管 n情況2 看見導管 角度關系無法將導管引入工作鞘:n 撤工作鞘，留置造瘺管。翻身 由下端沿導管置入斑馬導絲入腎盂，拔出導管，套雙J管，推桿推入（男 末端