1、1 急性膽囊炎教學查房急性膽囊炎教學查房 消化內科一病區 234 患兒龔華梅，女，42歲。半年前無明顯誘因出現腹痛，以上腹部為主，伴食欲不振、惡心、尿黃，無嘔吐、心慌、氣短、頭痛、頭暈等癥狀。在當地診所就診后口服中藥治療（具體不詳），癥狀無緩解。1周前于郭灘鎮衛生院住院治療，查肝功能示轉氨酶明顯升高（未見報告），給予輸液治療（具體不詳），療效欠佳。1小時前患者腹痛加重，遂急診送入我院。以“間斷性腹痛、食欲不振半年，加重再發1小時”為主訴收住入院。 平素身體良好，否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史。無外傷、手術史及傳染病史，無藥物及食物過敏史。父母、兄妹及1子2女均體健，無家族遺傳病史。5 體格檢

2、查：體格檢查： 患者發育正常，營養中等，神志清楚，精神差。全身皮膚黏膜無皮疹、黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。腹軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛；肝脾及腫大膽囊肋下未觸及，腹部叩診呈鼓音，肝區叩擊痛陽性，腎區叩擊痛陰性。生理反射存在，病理反射未引出。6電解質：鈉 140.60 mmol/L，氯 100.40 mmol/L，鉀 3.48 mmol/L。血常規：血紅蛋白 140g/L，中性粒細胞百分比 72.54%，白細胞數 4.33109/L。腹部彩超示：1、脂肪肝（重度）；2、膽囊體積大，膽囊壁厚毛糙；3、膽囊泥沙結石。7鑒別診斷鑒別診斷1、急性胰腺炎：、急性胰腺炎： 該病可繼發于急性膽囊炎和

3、膽管炎，腹痛較急性膽囊該病可繼發于急性膽囊炎和膽管炎，腹痛較急性膽囊炎劇烈，呈持續性，范圍較廣并偏向腹部左側，壓痛范圍也較為廣泛，炎劇烈，呈持續性，范圍較廣并偏向腹部左側，壓痛范圍也較為廣泛，血與尿淀粉酶一般均升高。血與尿淀粉酶一般均升高。2、十二指腸潰瘍穿孔：多數病人有潰瘍病史，其腹痛程度較劇烈，呈連、十二指腸潰瘍穿孔：多數病人有潰瘍病史，其腹痛程度較劇烈，呈連續的刀割樣痛，有時可致患者于休克狀態，腹壁強直顯著，常呈續的刀割樣痛，有時可致患者于休克狀態，腹壁強直顯著，常呈“板板樣樣”,壓痛，反跳痛明顯；腸鳴音消失；腹部壓痛，反跳痛明顯；腸鳴音消失；腹部X線檢查可發現膈下有游離線檢查可發現膈下

4、有游離氣體，惟少數病例無典型潰瘍病史，穿孔較小或慢性穿孔者病狀不典型，氣體，惟少數病例無典型潰瘍病史，穿孔較小或慢性穿孔者病狀不典型，可造成診斷上的困難。可造成診斷上的困難。 其余應考慮到的疾病請老師們補充。其余應考慮到的疾病請老師們補充。8初步診斷：初步診斷：1、根據患者病史及臨床表現，考慮患者初步診斷為：、根據患者病史及臨床表現，考慮患者初步診斷為：膽囊結石伴急性膽囊炎重度脂肪肝。膽囊結石伴急性膽囊炎重度脂肪肝。2、對于該患者需要采取什么樣的治療措施？、對于該患者需要采取什么樣的治療措施？3、下一步還需要做哪些檢查？、下一步還需要做哪些檢查？9： 膽囊結石膽囊結石為發生在膽囊內的結石，主要

5、為膽固醇結石和以膽固醇為主的混為發生在膽囊內的結石，主要為膽固醇結石和以膽固醇為主的混合性結石，常與急性膽囊炎并存。主要見于成年人，以女性多見。但隨著年齡合性結石，常與急性膽囊炎并存。主要見于成年人，以女性多見。但隨著年齡的增長其性別差異逐漸減小。的增長其性別差異逐漸減小。 急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥。10膽囊炎發病機制膽囊炎發病機制： 、結石在膽囊管嵌頓結石在膽囊管嵌頓：引起梗阻、膽囊內膽汁郁積，濃縮的膽鹽損害膽囊粘膜引起炎癥。、細菌感染：細菌感染：常見的致病菌為大腸桿菌，產氣桿菌，綠膿桿菌等，大多從膽道逆行而來。、化學刺激化學刺激：高濃度膽汁酸鹽刺激膽囊粘膜 引起

6、急性炎癥。11臨床表現1、突發性右上腹持續性絞痛，可向右肩胛下區放射，伴有惡心、嘔吐。 2、發冷、發熱、納差、腹脹。 3、約有1/3病人可有輕度黃疸。 4、過去曾有類似病史，脂餐飲食易誘發。膽囊結石引起者，夜間發病為一特點。 5、右上腹肌緊張，壓痛或反跳痛，Murphy征陽性。%-病人可觸及腫大膽囊有壓痛。 6、病人多喜歡向右側靜臥，以減輕腹疼。12實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查1、白細胞計數及中性粒細胞計數升高。2、線攝片膽囊區可見陽性結石（20%）。3、超檢查示膽囊增大，壁厚3.0，內有強光團伴聲影。 4、靜脈膽道造影膽囊不顯影。 5、或顯示膽囊結石（膽囊壁厚3.0，膽囊穿孔CT可見膽囊

7、窩呈夜平膿腫，氣腫性膽囊炎CT可見膽囊內顯有氣泡）。 13診斷要點1、在病史中常有因食油膩食物后誘發史，和過去有經常反復發作史。2、腹痛：位于右上腹，突然發作，為劇烈絞痛，或持續疼痛陣發性加劇，可放射至右肩背部。同時伴有發熱、惡心、嘔吐等。3、右上腹部膽囊區有程度不同的壓痛，叩擊痛和肌緊張。有時可捫到腫大的膽囊。可伴有輕度黃疸。4、白細胞計數常增高，中性白細胞也增高。如總數超過每立方毫米20000時，應考慮總膽管內感染嚴重或有積膿，甚至膽囊有壞死或穿孔的可能。5、若同時出現寒戰、高熱、黃疸，應考急性梗阻性化膿膽管炎，必須爭取及早手術 治療，因為它可能引起危重的中毒性休克。14治療方案：治療方案

8、：1、保守治療適用于診斷明確，病情較輕的急性膽囊炎患者。老年人或有嚴重心血管疾病不能耐受手術的病人，在非手術治療的基礎上可積極治療各種并發癥，待情況好轉后擇期手術。2、手術治療適用于發病在4872小時內，經非手術治療無效且病情加重的患者。合并膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性梗阻性或化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等嚴重并發癥的患者應積極考慮手術。 15保守治療保守治療1、低脂飲食或禁食，糾正水電解質和酸堿平衡失調。2、抗感染。 3、解痙止痛。4、利膽。 5、病情危重者可酌情應用激素。 保守治療可作為手術前準備的一部分，在此期間患者若病情加重或出現膽囊壞疽、穿孔等并發癥應及時手術。16手術治療手術治療

9、手術治療分膽囊切除術和膽囊造口術兩種。1.膽囊切除術：根據病情選擇開腹或者腹腔鏡膽囊切除術，必要時行膽總管切開探查加T管引流術。2.膽囊造口術：目的是減壓和引流膽汁。主要用于年老體弱，合并嚴重心肺等內臟器官功能衰竭不能耐受手術的病人，或局部炎癥水腫，粘連嚴重導致局部解剖不清的患者。待病情穩定，炎癥消退后視病情決定是否擇期行膽囊切除術。17常見并發癥：常見并發癥：1.氣腫性膽囊炎，是急性膽囊炎的變型，應及時進行外科手術治療。氣腫性膽囊炎，是急性膽囊炎的變型，應及時進行外科手術治療。2.開放性穿孔，是少見的并發癥，死亡率可高達開放性穿孔，是少見的并發癥，死亡率可高達25%，應及時手術治療，應及時手術治療，同時應用抗生素治療感染。同時應用抗生素治療感染。3.局限性穿孔，多數可施行膽囊切除術，嚴重者也可進行膽囊造瘺和膿局限性穿孔，多數可施行膽囊切除術，嚴重者也可進行膽囊造瘺和膿腫引流術治療。腫引流術治療。4.膽石性腸梗阻，該病極易延誤診斷，故死亡率可達膽石性腸梗阻，該病極易延誤診斷，故死亡率可達15-20%，一般給予，一般給予手術治療。手術