1、附件市場監督行政處罰文書范本目 錄1案件來源登記表20本2立案審批表203案件移送書14涉嫌犯罪案件移送審批表15涉嫌犯罪案件移送書16查封（扣押）物品移交通知書17詢問調查筆錄208現場檢查筆錄209案件調查終結報告2010先行登記保存物品通知書511先行登記保存物品處理決定書512查封（扣押）決定書2014檢驗（檢測、檢疫、鑒定）告知書115查封（扣押）延期通知書516先行處理物品通知書517解除查封（扣押）決定書2018案件合議記錄2019案件集體討論記錄2020責令改正通知書2021撤案審批表22聽證告知書2023聽證通知書24聽證筆錄125聽證意見書126行政處罰事先告知書2027行

2、政處罰決定審批表2028行政處罰決定書2029當場行政處罰決定書2030沒收物品憑證531沒收物品處理清單532履行行政處罰決定催告書133行政處罰強制執行申請書134陳述申辯筆錄135陳述申辯復核意見書136( )副頁2037( )物品清單2038送達回執2039( )審批表2040行政處罰結案報告20 56 表1市場監督行政處罰文書案件來源登記表 葫連市監 案源 字年份號案件來源：監督檢查 投訴/舉報 上級交辦 下級報請 監督抽驗 移送 其他當事人： 地址: 郵編： 法定代表人（負責人）/自然人: 聯系電話: 法定代表人（負責人）/自然人身份證號碼： 登記時間： 年 月 日 時 分基本情況

3、介紹：（負責人，案發時間、地點，重要證據，危害后果及其影響等）附件：（現場檢查筆錄、投訴舉報材料、檢測（檢驗）報告、相關部門移送材料等） 記錄人：(簽字) 年月日處理意見： 負責人：(簽字) 年月日表2市場監督行政處罰文書立案審批表案 由：當事人： 法定代表人（負責人）：地 址： 聯系方式：案件來源：案情摘要： 經初步審查，當事人的行為涉嫌違反了 的規定，申請予以立案。 經辦人：（簽字） 年月日建議本案由 、 承辦。 承辦部門負責人：（簽字） 年 月日 審批意見： 分管負責人：（簽字） 年月日表3市場監督行政處罰文書案件移送書葫連市監 案移 字年份號： 一案，經調查， 。根據中華人民共和國行政

4、處罰法第條的規定，現移送你單位處理。案件處理結果請函告我局。附件：案情簡介及有關材料件。 （公 章） 年月日注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表4市場監督行政處罰文書涉嫌犯罪案件移送審批表案 由：案件來源：受移送機關：主要案情及移送原因：經辦人：（簽字）附件：涉嫌犯罪案件情況調查報告。 年月日承辦部門意見： 負責人：（簽字） 年月日審批意見： 負責人：（簽字） 年月日 表5市場監督行政處罰文書涉嫌犯罪案件移送書葫連市監 罪移 字年份號公安局：（當事人）涉嫌一案，經初步調查，當事人涉嫌構成犯罪，根據中華人民共和國行政處罰法第二十二條、行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定第三條的規定，現移送你單位依

5、法查處。根據行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定第十二條的規定，我局將在接到你局立案通知書之日起3日內將涉案物品及與案件有關的其他材料移交你局。根據行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定第八條的規定，你單位如認為當事人沒有犯罪事實，或者犯罪事實顯著輕微，不需要追究刑事責任，依法不予立案的，請說明理由，并書面通知我局，退回有關案卷材料。附件： （公 章） 年月日注：正文3號仿宋體字。抄送人民檢察院，存檔（1）。表6市場監督行政處罰文書查封(扣押)物品移交通知書 葫連市監 查扣移 字年份號公安局：因的違法行為涉嫌犯罪，根據中華人民共和國行政強制法第二十一條的規定，我局決定對查封(扣押)的的有關物品葫連市

6、監 查扣 字年份號查封(扣押)決定書所附查封(扣押)物品清單移交給你單位。 （公 章） 年月日注：正文3號仿宋體字，抄送（當事人），存檔（1）。表7市場監督行政處罰文書詢問調查筆錄 第 頁,共 頁案 由： 調查地點： 被調查人： 職務： 民族： 身份證號： 工作單位： 聯系方式： 地址： 調查人： 、 記錄人： 監督檢查類別： 調查時間： 年 月 日 時 分至 時 分 我們是 的執法人員 、 ，執法證件名稱、編號是： ，請你過目。問：你是否看清楚？答：我們依法就 有關問題進行調查，請予配合。依照法律規定，對于調查人員，有下列情形之一的，必須回避，你也有權申請調查人員回避：（1）系當事人或當事人

7、的近親屬；（2）與本案有直接利害關系；（3）與當事人有其他關系，可能影響案件公正處理的。問：你是否申請調查人員回避？答：問：你有如實接受調查的法律義務，如有意隱匿違法行為或故意作偽證將承擔法律責任，你是否明白？答：調查記錄：被調查人簽字： 執法人員簽字： 年 月 日 年 月 日注：調查筆錄經核對無誤后，被調查人在筆錄上逐頁簽字或者按指紋，并注明對筆錄真實性的意見。筆錄修改處，應由被調查人簽字或者按指紋。調查人應在筆錄上簽字。表8市場監督行政處罰文書現場檢查筆錄第 頁,共 頁檢查事由： 被檢查單位（人）： 檢查地點： 法定代表人（負責人）： 聯系方式： 檢查人： 記錄人： 監督檢查類別： 檢查時

8、間： 年 月 日 時 分至 時 分 我們是 的執法人員 、 ，執法證件名稱、編號是： 。第 聯我們在你單位 （職務） （姓名）陪同下進行現場檢查。依照法律規定，對于檢查人員，有下列情形之一的，應當自行回避，你也有權申請檢查人員回避：（1）系當事人或當事人的近親屬；（2）與本案有直接利害關系；（3）與當事人有其他關系，可能影響案件公正處理的。是否申請調查人員回避，是 ，否；簽字： 現場檢查記錄： 被檢查人： 職務： 年 月 日見證人： 身份證號碼： 年 月 日執法人員： 年 月 日注：存檔（1）。被檢查人在檢查筆錄上逐頁簽字或者按指紋，并注明對筆錄真實性的意見。筆錄修改處，應由被檢查人簽字或者按

9、指紋。被檢查人拒絕簽字的，應邀請見證人到場，并由見證人簽字或蓋章；同時由兩名以上行政執法人員在筆錄中注明拒絕簽字的理由。執法人員應在筆錄上簽字。表9市場監督行政處罰文書案件調查終結報告案由：當事人基本情況： 違法事實： 證據材料： 處罰依據： 處罰建議: 案件承辦人：、（簽字） 年月日表10市場監督行政處罰文書先行登記保存物品通知書 葫連市監 登保 字年份號 ： 根據中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款規定，我局決定對你(單位)的有關物品見葫連市監 登保 字年份號先行登記保存物品清單予以登記保存。在此期間，不得損毀、銷毀或者轉移。保存地點：保存條件： 第 聯保存期限：七日 附件：葫連市監

10、登保 字年份號先行登記保存物品清單 （公 章） 年月日注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。 表 11 市場監督行政處罰文書先行登記保存物品處理決定書 葫連市監 登保處 字年份號 ：依據中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款的規定，本機關對年月日葫連市監 登保處 字年份號先行登記保存物品通知書中先行登記保存物品清單載明的物品，作出以下處理決定：附件：葫連市監 登保處 字年份號先行登記保存物品處理清單（公 章） 年月日 注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表12市場監督行政處罰文書查封（扣押）決定書 葫連市監 查扣 字年份號當事人： 法定代表人（負責人）： 地 址： 聯系方式： 根據 第 條第 款第

11、 項、食品藥品行政處罰程序規定第二十七條的規定，你單位（人） 涉嫌（存在） 問題，現決定對你單位（人）的有關物品/場所予以查封（扣押）。在查封（扣押）期間，對查封扣押的場所、設施和財物，應當妥善保存，不得使用、銷毀或者擅自轉移。當事人不得擅自啟封。查封（扣押）物品保存地點/場所地點：第 聯 查封（扣押）物品期限： 自 年 月 日至 年 月 日。查封扣押物品保存條件： 本決定書附葫連市監 查扣 字年份號查封（扣押）物品清單你單位可以對本決定進行陳述和申辯。如不服本決定，可在接到本決定書起60日內依法向 食品藥品監督管理局或者 人民政府申請行政復議，也可以于3個月內依法向 人民法院起訴。 （公 章

12、）年月日 注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表14 市場監督行政處罰文書檢驗（檢測、檢疫、鑒定）告知書 葫連市監 檢告 字年份號：我局決定對葫連市監年份號文書所記載的物品進行檢驗（檢測、檢疫、鑒定），檢驗（檢測、檢疫、鑒定）期限自年月日至年月日。對查封（扣押）的情形，根據中華人民共和國行政強制法第二十五條第三款規定，該期限不計入查封（扣押）期間。特此告知。（公 章） 年月日 注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表15 市場監督行政處罰文書查封（扣押）延期通知書 葫連市監 查扣延 字年份號當事人： 法定代表人（負責人）：地 址： 聯系方式：根據中華人民共和國行政強制法第二十五條第一款的規定，因（原

13、因），我局決定對葫連市監 查扣 字年份號查封（扣押）決定書中所查封（扣押）的物品延長查封（扣押）期限，自年月日起延長至年月日。對查封扣押的場所、設施和財物，應當妥善保存，不得使用、銷毀或者擅自轉移。當事人不得擅自啟封。你單位可以對本決定進行陳述和申辯。如不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內依法向（上一級）食品藥品監督管理局或者人民政府申請行政復議，也可以于3個月內依法向人民法院起訴。 （公 章） 年月日 注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表16市場監督行政處罰文書先行處理物品通知書葫連市監 先處 字年份號：我局于年月日以葫連市監 查扣 字年份號查封（扣押）決定書查封（扣押）了你（單位）的

14、物品。為防止造成不必要的損失，根據食品藥品行政處罰程序規定第二十九條第二款的規定，本局決定對物品予以先行處理。處理方式： 附件：葫連市監 先處 字年份號先行處理物品清單 （公 章） 年月日 注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表17市場監督行政處罰文書解除查封（扣押）決定書葫連市監 解查扣 字年份號：我局于年月日，以葫連市監 查扣 字年份號查封（扣押）決定書對葫連市監 解查扣 字年份號查封（扣押）物品清單所列物品予以查封（扣押），現根據中華人民共和國行政強制法第二十八條第一款第項的規定，予以全部（或部分）解除查封（扣押）。 附件：葫連市監 解查扣 字年份號解除查封（扣押）物品清單 （公 章） 年

15、月日注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表18 市場監督行政處罰文書案件合議記錄 第 頁，共 頁案 由：當事人：合議時間：年月日 主持人： 地點：合議人員：、 記錄人：案情介紹：討論記錄：合議意見：主持人：（簽字） 記錄人：（簽字）合議人員：、（簽字）表19市場監督行政處罰文書案件集體討論記錄 第 頁，共 頁案 由：當事人：討論時間 ： 年月日 地 點：主持人： 匯報人： 記錄人：參加人：主要違法事實：討論記錄：決定意見：主持人：（簽字） 記錄人： （簽字） 參加人員：、（簽字）表20市場監督行政處罰文書責令改正通知書 葫連市監 責改 字年份號 ： 經查，你（單位） 的行為 ，違反了 的規定。根

16、據 第 條第 款第 項規定，責令你（單位）立即改正。改正內容及要求如下：第 聯 （公 章） 年月日 注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表21市場監督行政處罰文書撤案審批表案 由：當事人： 法定代表人（負責人）：地 址： 聯系方式：案件來源： 立案時間：年月日案情調查摘要：撤案理由： 承辦人：、（簽字） 年月日 承辦部門負責人：（簽字） 年月日審核部門意見： 負責人：（簽字） 年月日審批意見： 分管負責人：（簽字） 年月日表22市場監督行政處罰文書聽證告知書 葫連市監 聽告 字年份號：你(單位)（違法行為描述）的行為，違反了（法律法規名稱及條、款、項）的規定。依據（法律法規名稱及條、款、項）的規

17、定，擬對你(單位)進行以下行政處罰：1.；2.；3.。根據中華人民共和國行政處罰法第四十二條第一款的規定，你(單位)有權要求舉行聽證。 如你(單位)要求聽證，應當在收到本告知書后3日內告之我局。逾期視為放棄聽證權利。地 址：郵政編碼：聯系電話： 聯 系 人： （公 章） 年月日注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表23市場監督行政處罰文書聽證通知書 葫連市監 聽通 字年份號： 你(單位) 于年月日向本局提出聽證申請，根據中華人民共和國行政處罰法第四十二條規定，本局決定于年月日時分，在（地點）公開（不公開）舉行聽證會。請你（單位）法定代表人或委托代理人準時出席。不按時出席聽證，且事先未說明理由，又

18、無特殊原因的，視為放棄聽證權利。委托代理聽證的，應當在聽證舉行前向本局提交聽證代理委托書。本案聽證主持人： 記錄員：根據中華人民共和國行政處罰法第四十二條的規定，你如申請主持人回避，可在聽證舉行前向本局提出回避申請并說明理由。地 址：郵政編碼：聯系電話： 聯 系 人：（公 章） 年月日注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表24市場監督行政處罰文書聽證筆錄 第 頁，共 頁案 由： 當事人： 法定代表人（負責人）： 性別： 年齡： 聯系方式： 地 址： 委托代理人： 性別： 年齡： 職務： 聯系方式： 工作單位： 地 址： 案件承辦人： 部 門： 職 務： 案件承辦人： 部 門： 職 務： 聽證主持

19、人： 記錄人： 聽證時間： 年 月 日 時 分至 時 分聽證方式： 記錄：當事人或委托代理人：（簽字） 年月日案件承辦人：、（簽字） 年月日聽證主持人：（簽字） 年月日注：聽證筆錄經當事人審核無誤后逐頁簽字，修改處簽字或按指紋，并在筆錄上注明對筆錄真實性的意見。案件承辦人和聽證主持人在筆錄上簽字。表25市場監督行政處罰文書聽證意見書案 由：當事人： 法定代表人（負責人）：聽證時間：年月日時分至時分聽證主持人： 聽證方式：案件基本情況：申請人主要理由：聽證意見： 聽證主持人簽字：（簽字） 年月日表26市場監督行政處罰文書行政處罰事先告知書 葫連市監 罰告 字年份號： 經查，你（單位）的違法行為，

20、違反了的規定，依據的規定，我局擬對你（單位）進行以下行政處罰：1.；2.；3.。 依據中華人民共和國行政處罰法第六條第一款、第三十一條規定，你（單位）可在收到本告知書之日起3日內到（地點）進行陳述、申辯。逾期視為放棄陳述、申辯。特此告知。（公 章） 年月日注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表27市場監督行政處罰文書行政處罰決定審批表案 由：當事人：主要違法事實： 根據上述情況，擬對該單位（人）給予的行政處罰決定。 附件： 承辦人：、（簽字） 年月日 承辦部門負責人：（簽字） 年月日審核部門意見： 負責人：（簽字） 年月日審批意見： 負責人：（簽字） 年月日表28市場監督行政處罰文書行政處罰決定

21、書葫連市監 處 字年份號當事人：地址（住址）： 郵編： 營業執照或其他資質證明： 編號：組織機構代碼（身份證）號：法定代表人（負責人）： 性別： 職務：違法事實： 相關證據： 你（單位）的上述行為已違反了（法律法規名稱及條、款、項）的規定：（法律法規具體條、款、項內容）。行政處罰依據和種類：依據（法律法規名稱及條、款、項）的規定：（法律法規具體條、款、項內容）。 本局決定對你（單位）給予以下行政處罰：1.；2.；3.。 請在接到本處罰決定書之日起15日內將罰沒款繳到銀行。逾期不繳納罰沒款的，根據中華人民共和國行政處罰法第五十一條第一項的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款，并將依法申請人民法院強

22、制執行。 如不服本處罰決定，可在接到本處罰決定書之日起60日內向（上一級）食品藥品監督管理局或者人民政府申請行政復議，也可以于3個月內依法向人民法院提起行政訴訟。 （公 章） 年月日注：正文3號仿宋體字，存檔（1），必要時交人民法院強制執行（1）。表29市場監督行政處罰文書當場行政處罰決定書葫連市監 當處 字年份號當事人：營業執照或其他資質證明： 編號：組織機構代碼（身份證）號：法定代表人（負責人）： 性別： 職務：地址（住址）： 郵編： 電話： 你（單位）（違法行為）違反了（法律法規名稱及條、款、項）的規定。依據（法律法規名稱及條、款、項）的規定，第 聯決定對你（單位）給予以下行政處罰：1.；2.；3.。罰款按以下方式繳納：1.符合中華人民共和國行政處罰法第四十七條規定情形的，可以當場繳納。 2.自即日起15日內將罰款交到銀行，逾期不繳納罰款的，根據中華人民共和國行政處罰法第五十一條第（一）項的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款，并依法申請人民法院強制執行。如不服本處