1、病例病例(bngl)(bngl)分享分享第一頁，共三十五頁。病病 史史p患者男性，患者男性，65歲，某醫院院長，退居二線。歲，某醫院院長，退居二線。p因全面查體于因全面查體于2014年年8月月27日收入我科。日收入我科。p既往史：否認既往史：否認“高血壓、冠心病、糖尿病高血壓、冠心病、糖尿病” 病史。病史。1991年行年行“膽囊切除術膽囊切除術”。吸煙飲酒。吸煙飲酒(yn ji)45年，煙年，煙15支支/天，酒天，酒250g/次。次。p家族史：父親高齡去世，母因家族史：父親高齡去世，母因“肺心病肺心病”去世，去世，2姐及姐及1弟均體健。家族中無糖尿病病史。弟均體健。家族中無糖尿病病史。前妻因前

2、妻因“糖尿病糖尿病”去世。去世。第二頁，共三十五頁。體格檢查體格檢查脈搏脈搏(mib) 72次次/分分 血壓血壓 100/60mmHg身高身高 163cm 體重體重 65kg腰圍腰圍 95cm BMI 24.46kg/m2心、肺、腹無陽性體征。心、肺、腹無陽性體征。第三頁，共三十五頁。實驗室檢查實驗室檢查(jinch)(jinch)p空腹血糖空腹血糖 8.21mmol/Lp餐后餐后2h血糖血糖 15.58mmol/Lp糖化糖化(tnghu)血紅蛋白血紅蛋白 7.6%第四頁，共三十五頁。實驗室檢查實驗室檢查(jinch)(jinch)pTG 2.71mmol/LpTC 4.48mmol/LpHD

3、L 0.72mmol/LpLDL 2.12mmol/LpLP(a)、apoA1、apoB 均正常均正常p尿酸尿酸 188mol/L p三大常規三大常規(chnggu)、肝腎功能、凝血功能均正、肝腎功能、凝血功能均正常常第五頁，共三十五頁。0301h2h3hGLU (mmol/l)8.1210.8516.0921.8116.93CP (ng/l)1.762.093.816.795.50實驗室檢查實驗室檢查(jinch)(jinch)饅頭饅頭(mn tou)(mn tou)餐餐第六頁，共三十五頁。指尖指尖(zh jin)血糖血糖時間時間血糖血糖mmol/L時間時間血糖血糖mmol/L早餐前早餐前7

4、.5早餐后早餐后2h14.9午餐前午餐前10.4午餐后午餐后2h15.7晚餐前晚餐前8.9晚餐后晚餐后2h12.3晚睡前晚睡前16夜夜3:0010.1第七頁，共三十五頁。p心電圖：正常心電圖：正常p胸部胸部CTCT：1 1、雙肺散在索條影、雙肺散在索條影 2 2、冠狀動脈、冠狀動脈(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)硬化硬化p頭顱核磁：頭顱核磁：1.1.雙側大腦半球及橋腦散發缺血灶雙側大腦半球及橋腦散發缺血灶 2. 2.腦萎縮腦萎縮輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查第八頁，共三十五頁。p頸部血管超聲：未見明顯異常頸部血管超聲：未見明顯異常 p心臟彩超：心臟彩超：左

5、房形態稍飽滿左房形態稍飽滿p腹部腹部B B超：肝臟實質回聲密集增高，分布欠均勻；胰腺超：肝臟實質回聲密集增高，分布欠均勻；胰腺實質回聲增粗，分布欠均勻；脾臟實質回聲增粗，分布欠均勻；脾臟(pzng)(pzng)稍增厚稍增厚; ;膽囊膽囊切除術后，膽總管上段未見擴張切除術后，膽總管上段未見擴張; ;雙腎未見明顯異常雙腎未見明顯異常輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查第九頁，共三十五頁。診診 斷斷 2 2型糖尿病型糖尿病 代謝代謝(dixi)(dixi)綜合征綜合征第十頁，共三十五頁。p指導指導(zhdo)(zhdo)糖尿病飲食、運動糖尿病飲食、運動p指導戒煙、限酒指導戒煙、限酒p藥物治療：二甲雙

6、胍藥物治療：二甲雙胍500mg 3/500mg 3/日日 + +西格列汀西格列汀100mg 1/100mg 1/日日 治治 療療第十一頁，共三十五頁。治療治療(zhlio)(zhlio)后后5 5天天指尖指尖(zh jin)血糖血糖時間時間血糖血糖mmol/L時間時間血糖血糖mmol/L早餐前早餐前6.4早餐后早餐后2h9.9午餐前午餐前4.5午餐后午餐后2h8.3晚餐前晚餐前7.2晚餐后晚餐后2h6.9晚睡前晚睡前7.5夜夜3:005.7第十二頁，共三十五頁。第十三頁，共三十五頁。治療治療(zhlio)(zhlio)抉擇抉擇第十四頁，共三十五頁。2型糖尿病患者血糖綜合(zngh)管理理念以改

7、善患者生活以改善患者生活(shnghu)(shnghu)質量為目標質量為目標第十五頁，共三十五頁。全面全面(qunmin)(qunmin)評估評估p 自身狀況：身體和工作自身狀況：身體和工作(gngzu)(gngzu)狀態、性格狀態、性格p 家庭狀況家庭狀況p 經濟狀況經濟狀況缺陷：眼底；尿微量白蛋白缺陷：眼底；尿微量白蛋白第十六頁，共三十五頁。患者患者(hunzh)(hunzh)一般情況一般情況p 老年男性，老年男性，6565歲，半工作狀態歲，半工作狀態p 從事醫院行政管理工作多年從事醫院行政管理工作多年p 性格雷厲風行、說一不二性格雷厲風行、說一不二p 前妻因前妻因“糖尿病糖尿病”去世去世

8、p 平時比較注意控制飲食平時比較注意控制飲食p 每天鍛煉每天鍛煉1-21-2小時，方式以快走為主小時，方式以快走為主p 初診無癥狀糖尿病，無任何并發癥初診無癥狀糖尿病，無任何并發癥p 血壓正常血壓正常(zhngchng)(zhngchng)，血脂代謝紊亂，血脂代謝紊亂第十七頁，共三十五頁。患者較強勢，有主見患者較強勢，有主見清楚醫院運行、醫務人員工作狀況清楚醫院運行、醫務人員工作狀況自認為對疾病比較了解自認為對疾病比較了解自認為對自己的健康管理自認為對自己的健康管理(gunl)(gunl)得比較得比較到位到位溝通溝通(gutng)(gutng)難點難點易形成思維定式，產生誤區易形成思維定式，產

9、生誤區第十八頁，共三十五頁。2型糖尿病為慢性型糖尿病為慢性(mn xng)進展性疾病進展性疾病需長期降糖治療以控制慢性需長期降糖治療以控制慢性(mn xng)并發并發癥癥a概念表征。Adapted from Primary Care, 26(4), Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice, 771-789, 1999, 承蒙(chngmng)Elsevier惠允。胰島素的量胰島素的量胰島素抵抗胰島素抵抗(dkng)肝糖原輸出肝

10、糖原輸出餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖細胞功能細胞功能2型糖尿病的進展型糖尿病的進展葡萄糖耐量受損葡萄糖耐量受損糖尿病診斷糖尿病診斷顯性糖尿病顯性糖尿病47年年出現微血管并發癥出現微血管并發癥出現大血管并發癥出現大血管并發癥第十九頁，共三十五頁。UKPDS：血糖隨著單藥治療時間延長而逐漸血糖隨著單藥治療時間延長而逐漸(zhjin)惡化惡化新診斷(zhndun)的超重2型糖尿病患者。傳統治療 = 飲食治療；UKPDS = UK Prospective Diabetes Study，英國前瞻性糖尿病研究Adapted with permission from UKPDS Group. Lance

11、t 1998;352:854865.單藥治療(zhlio)：胰島素、磺脲類或二甲雙胍傳統治療 (n=200)氯磺丙脲 (n=129)格列苯脲 (n=149)二甲雙胍 (n=181)胰島素 (n=199)369098760隨機化后時間（年）隨機化后時間（年）平均平均 HbA1c (%)第二十頁，共三十五頁。形成形成(xngchng)(xngchng)理念理念持持 久久平平 穩穩愉愉 快快第二十一頁，共三十五頁。形成形成(xngchng)(xngchng)理念理念科學飲食科學飲食合理運動合理運動行動行動(xngdng)(xngdng)在每在每一天一天第二十二頁，共三十五頁。患者患者(hunzh)(

12、hunzh)要求要求p不用胰島素，拒絕針劑不用胰島素，拒絕針劑(zhnj)(zhnj)p方案簡單方便方案簡單方便第二十三頁，共三十五頁。0301h2h3hGLU (mmol/l)8.1210.8516.0921.8116.93CP (ng/l)1.762.093.816.795.50患者患者(hunzh)(hunzh)糖代謝特點糖代謝特點饅頭饅頭(mn tou)(mn tou)餐餐糖化糖化(tnghu)血紅蛋白血紅蛋白 7.6%第二十四頁，共三十五頁。延緩病程延緩病程(bngchng)(bngchng)進展進展細胞保護細胞保護減少整體心血管風險減少整體心血管風險初發糖尿病初發糖尿病細胞細胞(x

13、bo)受受損損脂代謝脂代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂治療目標治療目標第二十五頁，共三十五頁。考來維侖考來維侖糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑胰島素胰島素其他其他(qt)藥物藥物= 較少的不良較少的不良(bling)事件事件 或可能獲益或可能獲益單藥治療單藥治療(zhlio)*就診時就診時 A1c 9.0%無癥狀無癥狀有癥狀有癥狀疾病的進展疾病的進展* 所列藥物順序為用藥推薦等級次序* * 基于臨床3期試驗的數據圖例圖例二甲雙胍二甲雙胍GLP-1 受體激動劑受體激動劑DPP4-抑制劑抑制劑糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑SGLT-2 *TZDSU/GLN若治療若治療3個月后個月后A1c6.5%，加用第二種

14、藥物加用第二種藥物（兩藥聯合治療）（兩藥聯合治療）兩藥聯合治療兩藥聯合治療*GLP-1 受體激動劑受體激動劑若若3個月未能達標，個月未能達標，則胰島素強化治療則胰島素強化治療三藥聯合治療三藥聯合治療*2013 AACE指南指南生活方式干預生活方式干預(包括醫療干預減輕體重包括醫療干預減輕體重)DPP4-抑制劑抑制劑TZD* SGLT-2基礎胰島素基礎胰島素二甲雙胍二甲雙胍或其他或其他一線藥物一線藥物SU/GLN快速釋放型溴隱亭快速釋放型溴隱亭若若3個月后個月后仍未能達標，仍未能達標，則三藥聯合治療則三藥聯合治療二甲雙胍二甲雙胍或其他或其他一線藥物一線藥物考來維侖考來維侖糖苷酶抑制糖苷酶抑制GL

15、P-1 受體激動劑受體激動劑TZD* SGLT-2基礎胰島素基礎胰島素快速釋放型溴隱亭快速釋放型溴隱亭二線藥物二線藥物DPP4-抑制劑抑制劑SU/GLN兩藥聯合治療兩藥聯合治療三藥聯合治療三藥聯合治療 或或加藥或胰島素強化治療加藥或胰島素強化治療= 謹慎使用第二十六頁，共三十五頁。DPP-4DPP-4抑制劑抑制劑 vs vs 磺脲類：優勢磺脲類：優勢(yush)(yush)與劣勢與劣勢Ahrn B. Curr Diab Rep. 2011 Apr;11(2):83-90.SUs的優勢的優勢 良好的血糖控制 長期的臨床(ln chun)使用經驗 對微血管的作用DPP-4抑制劑的優勢抑制劑的優勢

16、生理性的 良好(lingho)的血糖控制 低血糖風險低 不增加體重 改善心血管風險 便于應用SUs的劣勢的劣勢非生理性的低血糖風險高體重增加繼發失效增加心血管風險 (?)DPP-4抑制劑的劣勢抑制劑的劣勢 臨床使用經驗5年 治療費用第二十七頁，共三十五頁。匯總(huzng)分析：西格列汀心血管事件發生率低于磺脲類藥物西格列汀磺脲類藥物累計暴露（患者年）12691274主要心血管不良事件（n）011發生率（每100患者年）00.9校正校正(jiozhng)后的發生率比后的發生率比(RR)=0.00 (95% CI: 0.00, 0.31) 西格列汀磺脲類藥物 累計暴露（患者年）12691277心

17、血管死亡（n）05發生率（每100患者年）00.4校正校正(jiozhng)后的發生率比后的發生率比(RR)= 0.00 (95% CI: 0.00, 0.81) 一項心血管安全性的事后評估分析，旨在比較使用西格列汀或其他降糖藥時，2型糖尿病患者的心血管事件發生率和死亡率。數據來源于25項隨機、雙盲研究（研究時長為12周至104周），共納入14611名患者，基線時接受西格列汀100mg/日或一種非西格列汀對照藥物治療。3項比較西格列汀與磺脲類（格列吡嗪/格列美脲）的臨床試驗匯總結果顯示： Engel SS, et al. Cardiovasc Diabetol. 2013;12:3.一項旨在探

18、討西格列汀治療2型糖尿病患者的心血管安全性的匯總分析顯示：25項研究第二十八頁，共三十五頁。DPP-4抑制劑降糖療效與現有藥物相似不增加體重(tzhng)，低血糖發生風險低Phung OJ, JAMA. 2010 Apr 14;303(14):1410-8所有所有(suyu)藥物藥物磺脲類磺脲類格列奈類格列奈類TZDsAGIsDPP-4抑制劑抑制劑GLP-1類似物類似物HbA1c變化（變化（%）HbA1c達標達標體重變化（體重變化（kg）總體低血糖總體低血糖第二十九頁，共三十五頁。西格列汀促進恢復西格列汀促進恢復(huf)胰島形態結構胰島形態結構 動物體內研究顯示：西格列汀促進胰島動物體內研究顯示：西格列汀促進胰島、細胞比例恢復，胰細胞比例恢復，胰島形態島形態(xngti)(xngti)恢復正常，而格列吡嗪無此作用恢復正常，而格列吡嗪無此作用James Mu, European Journal of Pharmacology2009;623:148-154.糖尿病對照組胰島切面用抗胰島素抗體（綠色）或抗胰高血糖素抗體（紅色(hngs)）染色非糖尿病對照組西格列汀治療組格列吡嗪治療組第三十頁，共三十五頁。西格列汀西格列