1、解放軍四五四醫院(yyun) 蔣 繼 亮第一頁，共八十四頁。 創傷創傷(chungshng)的分類的分類 按致傷原因(yunyn)區分:第二頁，共八十四頁。創傷創傷(chungshng)的分類的分類按受傷部位(bwi)、組織器官區分: 顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等。軟組織損傷、骨折、脫位、內臟破裂等。第三頁，共八十四頁。創傷創傷(chungshng)的分類的分類按傷后皮膚(p f)是否完整區分: 1.閉和性創傷 2.開放性創傷 第四頁，共八十四頁。創傷嚴重程度(chngd)分類危重傷 有生命危險，緊急手術救命或治療(zhlio)。重傷 生命體征相對穩定輕傷 無生命危險第五頁，共八十四頁。

2、免疫(miny):重度創傷時PMN，M功能致傷因子致傷因子 結構破壞、細胞失活結構破壞、細胞失活局部炎癥反應局部炎癥反應全身反應全身反應并發癥并發癥炎癥介質炎癥介質 細胞因子細胞因子體溫體溫神經神經 內分泌內分泌代謝代謝免疫免疫 功能功能感染感染 休克休克創傷(chungshng)的病理 第六頁，共八十四頁。創傷性炎癥(ynzhng)變質、滲出、增生局部腫脹 疼痛4872h達到(d do)高峰創傷性炎癥有利于創傷修復。第七頁，共八十四頁。創傷(chungshng)的全身性反應體溫體溫(twn)反映反映 神經神經(shnjng)內分泌系統的變內分泌系統的變化化 代謝變化代謝變化 免疫功能變化免疫

3、功能變化 4123第八頁，共八十四頁。分期 內分泌代謝變化 全身改變 局部改變 第 一 期(1-4日) 垂 體 腎 上 腺激 素 分泌增加 負氮平衡血糖 、脂肪消耗T、P、尿、精神差無食欲 變質滲出第 二 期(5-8日) 垂 體 腎 上 腺激 素 分泌 趨 向正常 氮代謝開始轉為正平衡T、P脈搏恢復正常食欲恢復 肉芽增生 第三期(9日-數周/數月)恢 復 正常 正氮平衡脂肪儲存纖維增生 損傷反應過程損傷反應過程(guchng)分分期期 第九頁，共八十四頁。創傷病人(bngrn)的初步評估第十頁，共八十四頁。傷情(shn qn)評估 Freeland提出Crash Plan評估程序: C=car

4、diac(心臟) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部)S=spine(脊髓(j su) H=head(頭顱) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(動脈) N=nerves(神經)第十一頁，共八十四頁。創 傷 評 分 能判斷創傷(chungshng)嚴重程度、傷員結局和評估救治質量。院內救治及創傷研究評分 損傷嚴重度分級(AIS-ISS)第十二頁，共八十四頁。損傷嚴重(ynzhng)度分級(AIS-ISS) 1971年美國醫學會提出 簡化損傷分級(Abbreviated Injury Scale,AIS) AIS編碼以解剖(jipu)為

5、基礎，用數字表示。 AIS-90版，九區法。創傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細化。 AIS診斷編碼 A I S 由 診 斷 編 碼 和 損 傷 評 分 兩 部 分 組 成 ， 記 為 小 數 形式:XXXXXX .X。小數點前的6位數為損傷的診斷編碼，小數點后的1位數為傷情評分(有效值16分)。第十三頁，共八十四頁。14解剖部位(bwi)的區分正確應用(yngyng)AIS-ISS的基礎單部位傷多發傷AISISS頭頭、頸頸面面胸胸（胸椎）腹及盆腔臟器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆體表體表第十四頁，共八十四頁。AIS的評分(png fn)原則分數意義舉例標記1輕度傷一般

6、區域皮膚傷(10cm或100 cm2 )AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴重傷，但無生命危險脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評分者AIS9第十五頁，共八十四頁。損傷嚴重(ynzhng)度記分(injury severty score ,ISS) 由Johns Hopkins大學Bakes等于1974年創用 廣泛用于創傷臨床和研究工作 ISS為身體3個最嚴重損傷區域的最高AIS分值的平方和。 ISS 16輕傷，ISS16重傷

7、(zhn shn)， ISS25嚴重傷 ISS有效范圍為175。而ISS=75只見于兩種情況:有三個體區都含有AIS5的損害(525252 =75)；只要全身任何一個損傷達到AIS6，ISS自動升值為75。注意:當AIS評分為9不能用來計算ISS值。第十六頁，共八十四頁。17應有準確(zhnqu)的解剖學依據 p 影像學應是CT，而不是(b shi)超聲、胸片等uCT準確性高、客觀準確性高、客觀u超聲存在較高的漏診率，必然導致超聲存在較高的漏診率，必然導致AIS-ISS的計分的計分不準確，必然導致較大的評分不準確，必然導致較大的評分(png fn)差異差異第十七頁，共八十四頁。18查體按AIS

8、-ISS-05記錄(jl) 準確記錄生命(shngmng)體征、神志、體位等所有損傷記錄入“外科情況”，其中不同部位損傷分段記錄準確描述所有傷口，測量大小、深度、污染情況等第十八頁，共八十四頁。19手術(shush)記錄按AIS-ISS-05記錄 傷情(shn qn)判斷關鍵依據，系統、全面、準確、規范組織、臟器損傷描述應遵循AIS的分級描述體積以cm3為單位容量以ml為單位上肢損傷上肢損傷u創傷性離斷創傷性離斷u是否伴肌肉缺損是否伴肌肉缺損u皮膚脫套傷的范圍皮膚脫套傷的范圍(fnwi)u傷口長度（傷口長度（cm）u組織缺損（組織缺損（cm2）傷口傷口u準確、客觀和有證據意識地描述所有傷口準確

9、、客觀和有證據意識地描述所有傷口u應測量而不是估計傷口大小應測量而不是估計傷口大小u記錄傷口與常用解剖標志的相對位置記錄傷口與常用解剖標志的相對位置u避免避免“入口入口”或或“出口出口”等等 皮膚、皮下組織及肌肉損傷，25體表面積，伴髂骨骨折缺失，AIS 4脾裂傷，組織缺失，重度，AIS 5肺裂傷，輕度，40) 2 多發傷合并胸部損傷(ISS20) 3 多發傷合并腹部損傷 4 X線顯示(xinsh)雙側肺挫傷 5 肺動脈壓24mmHg 6 PH7.4 7 體溫90min第四十二頁，共八十四頁。 9 輸注10U以上紅細胞懸液 10 多發傷的患者有一側或雙側股骨干骨折 11 骨盆骨折合并(hbng

10、)大出血 12 老年多發傷第四十三頁，共八十四頁。創傷(chungshng)性休克的識別與處理 創傷性休克（創傷性休克（traumatic shocktraumatic shock） 是由重要臟器損傷、大出血使有效循環血量有效循環血量銳減，以及劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成(xngchng)的。因此，創傷性休克較失血性休克的病因、病理要復雜得多。第四十四頁，共八十四頁。45接診病人接診病人(bngrn)(bngrn)一問：詢問病史了解意識狀況；腦腎灌流一問：詢問病史了解意識狀況；腦腎灌流二看：病人表情二看：病人表情(bioqng)(bioqng)、膚色及呼吸；酸中毒、膚色及呼吸；酸中毒三摸：

11、脈搏及肢端溫濕度；末梢循環三摸：脈搏及肢端溫濕度；末梢循環四聽：心音強弱（心縮力、四聽：心音強弱（心縮力、 心排量）與肺呼吸音。心排量）與肺呼吸音。 第四十五頁，共八十四頁。46休克(xik)指數（SI）臨床意義 SI脈率脈率/收縮壓（收縮壓（mmHg) 評估循環血量（失血量）評估循環血量（失血量）正常值：正常值：0.455（1休克存在休克存在(cnzi)失血失血 SI1休克存在休克存在失血估計：失血估計： 當當SI1 丟失約丟失約2030血容量（血容量（1000ml） 當當SI2 丟失約丟失約3050血容量（血容量（10002000ml）第四十六頁，共八十四頁。簡單(jindn)判定休克 血

12、壓脈率差=收縮壓脈率 正常3050；0為休克(xik)臨界點，負數為休克(xik)。 0-30為輕度休克，-30-50為中度休克，30第四十八頁，共八十四頁。49休克休克(xik)的診斷的診斷早期發現早期發現 體征及主觀癥狀欠準確體征及主觀癥狀欠準確 脈搏細數脈搏細數 皮膚濕冷皮膚濕冷 神志改變神志改變(gibin) 生命體征不穩定生命體征不穩定 紫紺紫紺生理診斷生理診斷 客觀血流動力學標準客觀血流動力學標準(biozhn) 低血壓低血壓 酸中毒酸中毒 少尿少尿 暈厥暈厥 氧輸送下降氧輸送下降早期發現的標準與診斷標準不同第四十九頁，共八十四頁。50臨床臨床(ln chun)休克程度的休克程度的

13、評估評估休克休克程度程度估計估計出血出血量量皮膚皮膚溫度溫度膚色膚色口渴口渴神志神志血壓血壓(kPa)(kPa)脈搏脈搏( (次次/min)/min)血細胞血細胞比容比容中心中心靜脈靜脈壓壓尿量尿量休克休克前期前期1200.34明顯明顯降低降低515ml重度重度休克休克3540%冷濕冷濕蒼白到蒼白到紫紺、紫紺、紫斑紫斑嚴重嚴重口渴口渴淡漠淡漠到昏到昏迷迷5.38.0/2.65.3難觸難觸或及或及12018S APTT60S TT15 INR1.6有活動性出血或者潛在出血，需要有活動性出血或者潛在出血，需要(xyo)血液制品或者替代血液制品或者替代治療治療第五十九頁，共八十四頁。 DIC（Dis

14、sminated Intravascular Coagulation) 在在創傷后早期創傷后早期出現，或者出現，或者創傷后期由并發癥創傷后期由并發癥引起引起 多出現在顱腦外傷多出現在顱腦外傷.長骨骨折長骨骨折.擠壓傷等擠壓傷等 創傷部位釋放出促凝物質創傷部位釋放出促凝物質(wzh)，引起廣泛的微小血栓形，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質成，引起凝血物質(wzh)的消耗和纖溶亢進的消耗和纖溶亢進血栓形成的危險，如深靜脈血栓，心肌梗塞等血栓形成的危險，如深靜脈血栓，心肌梗塞等第六十頁，共八十四頁。DIC 關鍵環節：凝血酶大量生成關鍵環節：凝血酶大量生成 變化規律：變化規律： 高凝狀態高凝狀態(

15、微血栓形成微血栓形成(xngchng)）低凝狀態低凝狀態（出血出血 凝血功能障礙凝血功能障礙 第六十一頁，共八十四頁。第六十二頁，共八十四頁。63第六十三頁，共八十四頁。創傷性凝血病與DIC鑒別(jinbi) 凝血因子丟失凝血因子丟失 凝血因子稀釋凝血因子稀釋 低溫低溫 酸中毒酸中毒 纖溶纖溶 凝血因子消耗凝血因子消耗(xioho) 血栓形成血栓形成創傷性凝血病DIC第六十四頁，共八十四頁。凝血復蘇凝血復蘇(f s)高危因素的識別高危因素的識別早期輸血（早期輸血（RBC:FFP:PLT=1:1:1) 合理使用凝血物質和止血藥物合理使用凝血物質和止血藥物(yow)糾正糾正低體溫低體溫酸中毒酸中毒

16、第六十五頁，共八十四頁。骨筋膜(jn m)室綜合征 前臂前臂(qinb)掌側掌側 小腿小腿骨，骨間膜，肌間隔骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋和深筋膜形成的骨筋膜室內膜室內(sh ni)肌肉肌肉和神經因急性缺血、和神經因急性缺血、缺氧而產生的一系列缺氧而產生的一系列早期的癥狀和體征早期的癥狀和體征 保守治療保守治療 切開減壓切開減壓定義定義常見常見部位部位處理處理 第六十六頁，共八十四頁。第六十七頁，共八十四頁。Diagram遠側脈搏和毛細血管充盈(chngyng)時間正常疼痛疼痛(tngtng)皮膚皮膚(p f)顏色顏色肌力肌力脈搏脈搏表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴重壓痛持續性劇烈疼痛

17、且進行性加劇指或趾呈屈曲狀態，肌力減弱第六十八頁，共八十四頁。蒼白（pallor）或發紺(fgn)、大理石花紋等感覺(gnju)異常（paresthesia）麻痹(mb)（paralysis）無脈（pulselessness）由疼痛（pain）轉為無痛5P5P征征臨臨 床床 表表 現現 若不及時處理，缺血將繼續加重，發展為缺血若不及時處理，缺血將繼續加重，發展為缺血性肌攣縮，出現性肌攣縮，出現5“P”征第六十九頁，共八十四頁。70診斷(zhndun) 依據臨床癥狀(zhngzhung)及體征 診斷金標準：測定室內壓（ICP）第七十頁，共八十四頁。治療(zhlio) 本征一經確診(quzhn)，

18、應立即切開筋膜減壓。 如 果 有懷 疑 ， 就 應 該 開 放 筋膜間室 。第七十一頁，共八十四頁。第七十二頁，共八十四頁。第七十三頁，共八十四頁。第七十四頁，共八十四頁。營養(yngyng)支持 維持和糾正營養狀態(zhungti)，增強抗病能力 提高治愈率、縮短住院時間 挽救生命、提高生活質量第七十五頁，共八十四頁。營養(yngyng)支持 人體基礎能量(nngling)需要(BEE) Harris-Benedict公式 男性 女性第七十六頁，共八十四頁。所需能量(nngling)預估 一般一般(ybn)病人病人=2030kcal/kg/d 危重病人危重病人=3040kcal/kg/d第七

19、十七頁，共八十四頁。重要(zhngyo)數值1、產熱效能：、產熱效能：1g糖糖=1g蛋白質蛋白質=4kcal，1g脂肪脂肪=9kcal2、蛋白需要量、蛋白需要量=1g/kg/d，體內，體內(t ni)蛋白質約含氮蛋白質約含氮16%，1g氮氮=6.25g蛋白質蛋白質3、糖脂肪混合性能源中：糖、糖脂肪混合性能源中：糖/脂脂 =11.5/1，非蛋白熱，非蛋白熱/氮氮=150/1第七十八頁，共八十四頁。 患者1，男，51歲，體重為70kg。危重病人以較高熱卡補充：40kcal/kg/d每日需要的熱量：4070=2800kcal/d每日蛋白需要量：170=70g/d蛋白產生的熱量：4.170=28.7kcal/d蛋白外補充的熱量：2800-28.7=2771.3kcal/d此熱量分別由糖和脂肪供給，遵照(zn zho)1.5：1(60%、40%)比例分配：糖供熱：1662.78kcal/d脂