1、家庭醫生簽約服務協議書貧困家庭鄉鎮衛生院家庭醫生簽約服務協議書甲方：家庭醫生簽字：聯系：乙方家庭成員代表：家庭住址：聯系：指導單位：鄉鎮衛生院甲、乙雙方共同確定團隊為乙方的家庭醫生團隊。團隊成員及：1、2、3、家庭成員及：1、2、3、為提高簽約居民的醫療、預防、保健、康復等衛生服務水平，充分發揮鄉村醫生健康守門人作用，本著平等、自愿原則，經甲乙雙方及指導單位三者協商，簽訂本協議。一、甲方向乙方及其家庭成員提供以下服務1、健教與咨詢服務。將健康教育處方及醫學科普等資料免費發放給簽約居民，及時將健康教育講座及季節性健康信息告知簽約居民。提供免費咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。2、免費落實國家

2、基本公共衛生服務。按照國家基本公共衛生服務標準，免為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童提供國家免疫規劃疫苗接種和健康管理，對孕產婦進行產前、產后系統管理，對高血壓、糖尿病等慢性病及重型精神病患者提供每年不少于4次主動健康隨訪、分類指導及每年一次健康體檢，為65歲以上老年人及0-36個月兒童提供中醫藥健康管理，為結核病患者提供健康管理服務等，要保證服務質量和及時性。并將咨詢結果和服務信息及時錄入農村居民健康管理信息系統或上報給指導單位。3、集中開展部分服務。按指導單位統一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公衛

3、服務。每年對簽約家庭進行1次健康狀況評估，根據評估結果，為其制定個性化的健康生活措施和疾病防治方案。4、上門服務。為長期臥床病人、行動不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕產婦和新生兒、重癥精神病、殘疾人、貧困家庭、計生特扶等重點人群，根據國家基本公共衛生服務項目標準的健康管理需求，提供上門訪視，健康教育和行為干預、健康監測與評估、健康信息送達、健康咨詢和指導等健康管理服務。5、預約服務。為簽約居民提供預約診療、優先就診等優惠政策，6、轉診服務。簽約居民病情如超出基層醫療機構診療能力，立即通過與上級醫院雙向轉診渠道，優先提供轉診服務，履行轉診手續。以上6項服務為基本服務項目，不收取費用。協議雙

4、方可通過協商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以建立家庭病床。應告知在家診療有醫療風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執行。如涉及特殊收費項目，由三方協商確定。二、乙方職責1、乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執行甲方或指導單位為其制定的防病治病相關措施。三、其他1、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發、體檢時間安排等規劃，并為甲方的服務提供技術支撐和后勤保障。2、為保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊原因難以保證上門服務時，可請指導單位指派其他鄉村醫生上門服務。3、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，請指導單位協調解決，乃至申請更換簽約醫生。4、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、不執行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。本協議一式兩份，甲方、乙方各執一份，自雙方簽字之日起生效，有效期壹年，期滿后如需解約，乙方需