1、慢性阻塞性肺疾病COPD第二呼吸科 張強慢性支氣管炎慢性支氣管炎肺氣腫肺氣腫哮喘哮喘氣流受限氣流受限COPDn慢性支氣管炎是一種臨床定義，患者每年慢性咳嗽3個月，連續(xù)2年以上并排除其他原因引起的咳嗽。n 肺氣腫是一種病理學(xué)定義，指存在終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端存在氣腔持續(xù)性擴大，伴有腔壁破壞，而無明顯的纖維化。nCOPD患者以上兩種情況都可存在。慢性支氣管炎定義n氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。n臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上。n排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病(如肺結(jié)核、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴張、支氣管哮喘等疾病)。 病因與發(fā)病

2、機制 n本病的病因尚不完全清楚，可能是多種因素長期相互作用的結(jié)果。 n吸煙n大氣污染 n感染n免疫，年齡，氣候病理n支氣管上皮細(xì)胞壞死，鱗狀上皮化生，纖毛脫落n氣道內(nèi)的粘膜水腫，增生n炎癥由支氣管壁向其周圍組織擴散 n氣道周圍組織增生n黏膜下和支氣管周圍纖維組織增生 n肺泡彈性纖維斷裂 癥狀 n咳嗽: 必不可少n咳痰n氣短 體征 n早期多無異常體征 n急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干、濕羅音 實驗室檢查n血常規(guī)n痰液檢查n 合格樣本: WBC25/HP, 上皮細(xì)胞 2 mm的軟骨氣道）的軟骨氣道）外周氣道（內(nèi)徑外周氣道（內(nèi)徑 2 mm的無軟骨氣的無軟骨氣道）道）肺實質(zhì)肺實質(zhì)肺血管肺血管（1）中

3、心氣道：）中心氣道： 支氣管腺體肥大和杯狀細(xì)胞化生，氣道上皮鱗支氣管腺體肥大和杯狀細(xì)胞化生，氣道上皮鱗狀化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑肌和狀化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑肌和結(jié)締組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤。結(jié)締組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤。（2）外周氣道：）外周氣道： 改變和中心氣道類似，隨著病情進展，氣道壁改變和中心氣道類似，隨著病情進展，氣道壁有膠原沉積和纖維化。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣有膠原沉積和纖維化。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔異常擴張，形成肺氣腫。腔異常擴張，形成肺氣腫。COPD患者氣道平滑肌增厚患者氣道平滑肌增厚不吸煙正常人不吸煙正常人COPDSaetta. 19983種類型肺氣腫：種類型肺

4、氣腫：* 小葉中心型肺氣腫：從呼吸性細(xì)支氣管開始并向周小葉中心型肺氣腫：從呼吸性細(xì)支氣管開始并向周圍擴展，在肺上部明顯。圍擴展，在肺上部明顯。全小葉肺氣腫：均勻影響全部肺泡，在肺下部明顯，全小葉肺氣腫：均勻影響全部肺泡，在肺下部明顯，* 遠(yuǎn)端腺泡性肺氣腫或旁間隔肺氣腫：在遠(yuǎn)端氣道、遠(yuǎn)端腺泡性肺氣腫或旁間隔肺氣腫：在遠(yuǎn)端氣道、肺泡管與肺泡囊受損，位于鄰近纖維隔或胸膜。肺泡管與肺泡囊受損，位于鄰近纖維隔或胸膜。 （3）肺實質(zhì)：）肺實質(zhì)： 肺氣腫使得肺泡附著減少，加重外周氣道的塌陷。肺氣腫使得肺泡附著減少，加重外周氣道的塌陷。（4）肺血管：）肺血管：疾病早期，肺血管管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙。逐疾病早期

5、，肺血管管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙。逐漸出現(xiàn)血管壁平滑肌增生和炎癥細(xì)胞浸潤。漸出現(xiàn)血管壁平滑肌增生和炎癥細(xì)胞浸潤。病程晚期，有膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，最后病程晚期，有膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，最后導(dǎo)致肺動脈高壓和肺心病。導(dǎo)致肺動脈高壓和肺心病。病理生理病理生理氣流受限和氣體限閉氣流受限和氣體限閉氣體交換異常氣體交換異常粘液高分泌和纖毛功能障礙粘液高分泌和纖毛功能障礙肺動脈高壓肺動脈高壓系統(tǒng)性效應(yīng)系統(tǒng)性效應(yīng)系統(tǒng)性效應(yīng)系統(tǒng)性效應(yīng)(1)(1)粘液過度分泌和纖毛功能障礙：粘液過度分泌和纖毛功能障礙：COPD COPD 首發(fā)生理學(xué)異常首發(fā)生理學(xué)異常粘液過度分泌的原因粘液腺肥大、分泌增加，粘液過度分泌的原因

6、粘液腺肥大、分泌增加，纖毛功能障礙是由于上皮細(xì)胞的鱗狀化生。纖毛功能障礙是由于上皮細(xì)胞的鱗狀化生。吸煙吸煙感覺神經(jīng)感覺神經(jīng)上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞粘液腺增生粘液腺增生SPAChNE細(xì)胞因子細(xì)胞因子ROS炎癥炎癥粘液粘液杯狀細(xì)胞增生杯狀細(xì)胞增生膽堿能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)中性白細(xì)胞中性白細(xì)胞COPD患者粘液分泌過多患者粘液分泌過多(2) 氣流受限和過度充氣：氣流受限和過度充氣：-呼氣氣流受限（不可逆氣流受限）是呼氣氣流受限（不可逆氣流受限）是 COPD 的典的典型生理特點型生理特點-氣流受限部原因：氣道重塑（纖維化和狹窄）。氣流受限部原因：氣道重塑（纖維化和狹窄）。位：直徑小于位：直徑小于 2 mm的傳導(dǎo)氣道的

7、傳導(dǎo)氣道*氣流受限可用肺功能儀來測量，診斷氣流受限可用肺功能儀來測量，診斷COPD的關(guān)鍵。的關(guān)鍵。 正常人的肺泡排空COPD 患者中患者中, 由于肺泡彈性的喪失、支持組由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。COPD患者的肺泡排空正常人的呼吸COPD患者呼吸患者呼吸COPD 患者呼吸時氣流患者呼吸時氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉受限，導(dǎo)致氣體陷閉正常人的吸氣和呼氣循環(huán)正常人的吸氣和呼氣循環(huán) 可逆因素可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌中央和外周氣道平滑肌的

8、收縮的收縮運動時肺動態(tài)充氣過度運動時肺動態(tài)充氣過度COPDCOPD氣流受限不完全可逆的原因氣流受限不完全可逆的原因 不可逆因素不可逆因素 氣道纖維化性窄氣道纖維化性窄 肺泡破壞使彈性回縮力減弱肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉閉(3)(3)氣體交換障礙：氣體交換障礙：發(fā)生在發(fā)生在 COPD COPD 進展期病例特點：低氧血癥伴有進展期病例特點：低氧血癥伴有或不伴有高碳酸血癥。或不伴有高碳酸血癥。COPD COPD 氣體交換異常的原因：通氣血流比例失氣體交換異常的原因：通氣血流比例失調(diào)。調(diào)。彌散常數(shù)（一氧化碳彌散量彌散常數(shù)（一氧化碳彌散量/ /肺泡通氣量）的

9、異肺泡通氣量）的異常與肺氣腫的嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性。常與肺氣腫的嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性。 (4) (4) 肺動脈高壓：肺動脈高壓：發(fā)生于發(fā)生于 COPD COPD 晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重的氣體交換障礙后。晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重的氣體交換障礙后。肺動脈高壓的因素：肺動脈高壓的因素：* * *血管收縮（主要由于低氧），血管收縮（主要由于低氧），* * *內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，* * *肺動脈重塑，肺動脈重塑，* * *肺泡毛細(xì)血管床的破壞。肺泡毛細(xì)血管床的破壞。這些因素共同作用下導(dǎo)致右室肥厚和功能障礙（肺這些因素共同作用下導(dǎo)致右室肥厚和功能障礙（肺心病）。心病）。 死亡死亡COPD 合并肺動脈高壓

10、合并肺動脈高壓Source: Peter J. Barnes, MD（5 5）COPDCOPD的全身效應(yīng)的全身效應(yīng)n低體重（低體重（BMIBMI下降）下降）n人體組成改變（人體組成改變（FFMFFM下降）下降）n骨骼肌功能障礙骨骼肌功能障礙n全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)n其它系統(tǒng)：心血管，神其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，骨骼等經(jīng)，骨骼等粘液高分泌粘液高分泌 纖毛功能失調(diào)纖毛功能失調(diào)氣流受限氣流受限 氣體陷閉氣體陷閉肺過度充氣肺過度充氣氣體交換異常氣體交換異常肺動脈高壓肺動脈高壓慢性咳、痰、喘慢性咳、痰、喘肺心病肺心病病理生理（總結(jié)）病理生理（總結(jié)）氣道重塑氣道重塑肺彈性回縮力肺彈性回縮力全身效應(yīng)全身效應(yīng)

11、癥狀COPD 起病隱匿。起病隱匿。長時間咳嗽咯痰史。吸煙者晨起咳嗽和咳粘液痰。長時間咳嗽咯痰史。吸煙者晨起咳嗽和咳粘液痰。并發(fā)感染時，痰液呈粘液膿性。并發(fā)感染時，痰液呈粘液膿性。冬季癥狀加重，但病情嚴(yán)重者咳嗽、咳痰長年存在。冬季癥狀加重，但病情嚴(yán)重者咳嗽、咳痰長年存在。COPD 患者早期可在活動后出現(xiàn)氣急、喘息的癥狀，患者早期可在活動后出現(xiàn)氣急、喘息的癥狀，以后稍有活動即有呼吸困難。以后稍有活動即有呼吸困難。疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。 體征n COPD COPD 早期無異常體癥。早期無異常體癥。n 如有嚴(yán)重的肺氣腫如有嚴(yán)重的肺氣腫: :n 望診：胸廓前后徑

12、增加，呈桶狀。望診：胸廓前后徑增加，呈桶狀。n 叩診：過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下叩診：過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。降。n 聽診：呼吸音和語音均減低，呼氣延長，有時雙肺聽診：呼吸音和語音均減低，呼氣延長，有時雙肺可聞及干濕啰音。可聞及干濕啰音。 實驗室檢查n 胸部 X 線n* 因肺臟過度充氣，殘氣量增加。n* 胸相示肺透過度增加。n* 重度肺氣腫時胸廓飽滿，肋骨走行變平，肋間隙增寬。n* 胸廓前后徑增大，胸骨后間隙增寬。膈肌位置下移，橫膈變平。n* 雙肺透明度增高，肺外帶血管紋理纖細(xì)、稀疏。n* 心影呈垂直狹長。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病*肋骨呈水平狀，肋骨呈水平

13、狀， 肋間隙增寬。肋間隙增寬。*兩肺野透亮度增兩肺野透亮度增高，高，*肺血管紋理變細(xì)，肺血管紋理變細(xì)，*兩側(cè)橫膈明顯下兩側(cè)橫膈明顯下降。降。*心影呈垂直狹長。心影呈垂直狹長。癥狀癥狀咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難暴露于危險因子暴露于危險因子煙草煙草職業(yè)職業(yè)室內(nèi)室內(nèi)/ /室外污染室外污染肺功能測定Stang P et al. Chest 2000;117:354S56-85 % COPD56-85 % COPD患者被患者被漏診和誤診漏診和誤診* 當(dāng)患者有咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，及當(dāng)患者有咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，及/或疾病或疾病危險因素接觸史時，應(yīng)考慮危險因素接觸史時，應(yīng)考慮COPD。* 肺

14、功能檢查可明確診斷。肺功能檢查可明確診斷。在應(yīng)用支氣管擴張劑后，在應(yīng)用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC 70% 表明存表明存在氣流受限在氣流受限, 并且不能完全逆轉(zhuǎn)。并且不能完全逆轉(zhuǎn)。 （一）（一）COPD的診斷的診斷1. 病史：吸煙史。清晨咯痰，加重時呈膿性。病史：吸煙史。清晨咯痰，加重時呈膿性。急性疾病時為進行性咳嗽，多膿痰，喘和間斷發(fā)熱。急性疾病時為進行性咳嗽，多膿痰，喘和間斷發(fā)熱。喘和呼吸困難易誤診為哮喘。喘和呼吸困難易誤診為哮喘。* 晚期有低氧血癥伴紫紺，紅血球增多時紫紺則更加晚期有低氧血癥伴紫紺，紅血球增多時紫紺則更加重。重。 2. 查體：查體： * 呼吸時間延長、呼氣時哮喘音。呼

15、吸時間延長、呼氣時哮喘音。 * 肺部充氣過度肺部充氣過度 * 胸廓直后徑增加。胸廓直后徑增加。 * 膈肌活動受限，呼吸音降低，膈肌活動受限，呼吸音降低， * 心音遙遠(yuǎn)心音遙遠(yuǎn), 肺底部濕啰音。肺底部濕啰音。 * 特殊體位以減輕呼吸困難，如身體前傾，雙手支撐上半身。頸、特殊體位以減輕呼吸困難，如身體前傾，雙手支撐上半身。頸、肩部肌群參與呼吸運動。肩部肌群參與呼吸運動。 * 常有紫紺。常有紫紺。 * 右心衰時，肝臟腫大，頸靜脈怒張。右心衰時，肝臟腫大，頸靜脈怒張。 * 嚴(yán)重的高碳酸血癥時可出現(xiàn)撲擊樣震顫。嚴(yán)重的高碳酸血癥時可出現(xiàn)撲擊樣震顫。 3. 實驗室檢查：實驗室檢查：（1）胸片：）胸片：* 肺

16、臟充氣過度，橫膈低平，肋間隙增寬和心影呈垂肺臟充氣過度，橫膈低平，肋間隙增寬和心影呈垂滴形。滴形。* 血管截斷現(xiàn)象，肺臟透光度增加；肺大泡形成。血管截斷現(xiàn)象，肺臟透光度增加；肺大泡形成。* 合并肺動脈高壓和右心室肥大時，肺門血管影突出。合并肺動脈高壓和右心室肥大時，肺門血管影突出。（2）胸部）胸部 CT：* 確定小葉中心型或全小葉型肺氣腫、肺大皰的大小確定小葉中心型或全小葉型肺氣腫、肺大皰的大小和數(shù)量，和數(shù)量，* 估計肺大皰區(qū)域肺氣腫的程度，對預(yù)計手術(shù)效果有估計肺大皰區(qū)域肺氣腫的程度，對預(yù)計手術(shù)效果有意義。意義。主要主要 X X 線征：線征：肺過度充氣：肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑肺容積

17、增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。等。肺氣腫和肺大泡肺氣腫和肺大泡形成形成COPDCOPD晚期并發(fā)肺動晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心脈高壓和肺原性心臟病：臟病：右心增大的右心增大的X X線征：線征：肺動脈圓錐膨隆肺動脈圓錐膨隆肺 門 血 管 影 擴 大肺 門 血 管 影 擴 大右下肺動脈增寬等。右下肺動脈增寬等。旁間隔氣腫旁間隔氣腫全小葉肺氣腫全小葉肺氣腫（3）肺功能：）肺功能：* 估計嚴(yán)重程

18、度、治療療效、估計嚴(yán)重程度、治療療效、疾病進展和預(yù)后。疾病進展和預(yù)后。* FEV占預(yù)計值的百分比占預(yù)計值的百分比可判斷可判斷 COPD 氣流阻塞氣流阻塞程度。程度。疾病嚴(yán)重度分期疾病嚴(yán)重度分期特征特征I：輕度：輕度COPDFEV1/FVC 70 %FEV1 80%預(yù)計值預(yù)計值 II：中度：中度COPDFEV1/FVC 70%50% FEV1 80%預(yù)計值預(yù)計值 III：重度：重度COPD FEV1/FVC 70%30% FEV1 50%預(yù)計值預(yù)計值 IV：非常嚴(yán)重：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30%預(yù)計值或預(yù)計值或FEV1% 50%預(yù)計值合并慢性呼吸衰竭預(yù)計值合并慢性呼吸

19、衰竭 COPD 嚴(yán)重度的肺功能分級嚴(yán)重度的肺功能分級血氣分析血氣分析: : 輕、中度低氧血癥，早期輕、中度低氧血癥，早期 COPD COPD無高碳無高碳酸血癥。病情進展，低氧血癥加重，發(fā)生高碳酸酸血癥。病情進展，低氧血癥加重，發(fā)生高碳酸血癥。血癥。FEVFEV低于低于 1 1升時，高碳酸血癥增加。升時，高碳酸血癥增加。哮喘哮喘COPD毒性顆粒毒性顆粒哮喘性氣道炎癥哮喘性氣道炎癥CD4+TCD4+T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞COPDCOPD氣道炎癥氣道炎癥CD8+TCD8+T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞氣流受限氣流受限完全可逆完全可逆不完全可逆不完全可逆

20、致敏顆粒致敏顆粒COPD支氣管哮喘支氣管哮喘 中年起病中年起病癥狀逐漸進展癥狀逐漸進展長期吸煙史長期吸煙史運動后呼吸困難運動后呼吸困難氣流受限大部分不可逆氣流受限大部分不可逆 發(fā)病年齡較輕發(fā)病年齡較輕( (常在兒童期常在兒童期) )每日癥狀變化較大每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過敏、鼻炎和蕁麻疹常伴有過敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分哮喘家族史氣流受限大部分可逆可逆（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷慢性阻塞性肺疾病和其他疾病慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 診斷診斷 鑒別診斷要點鑒別診斷要點 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中年發(fā)病；癥狀緩慢進展；吸煙史；活動后氣

21、促；不可逆中年發(fā)病；癥狀緩慢進展；吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限性氣流受限 支氣管哮喘支氣管哮喘 早年發(fā)病早年發(fā)病( (通常在兒童期通常在兒童期) )；每日癥狀變化快；夜間和清晨；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆史；氣流受限大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；X X線胸片示心臟擴大、肺水腫；線胸片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙肺功能測定示限制性通氣障礙( (而非氣流受限而非氣流受限) ) 支氣管擴張支氣管

22、擴張 大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X X線胸片線胸片或或C TC T示支氣管擴張、管壁增厚示支氣管擴張、管壁增厚 結(jié)核病結(jié)核病 所有年齡均可發(fā)病；所有年齡均可發(fā)病；X X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā) 閉塞性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎 發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、接觸史、C TC T在呼氣相顯示低密度影在呼氣相顯示低密度影 彌漫性泛細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎 大

23、多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X X線胸片和線胸片和高分辨率高分辨率CT CT 顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征 COPD的預(yù)防和治療的預(yù)防和治療 COPD 治療的目標(biāo)治療的目標(biāo)n預(yù)防疾病進展預(yù)防疾病進展n緩解癥狀緩解癥狀n改善運動耐受力改善運動耐受力n改善健康狀態(tài)改善健康狀態(tài)n預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療急性加重n預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和治療并發(fā)癥n減少死亡率減少死亡率n減少治療引起的副反應(yīng)減少治療引起的副反應(yīng)（一）（一）COPD COPD 穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期的治療 1. 1. 藥物治療藥物治療 COPD

24、COPD 有癥狀者均應(yīng)接受藥物治療。有癥狀者均應(yīng)接受藥物治療。藥物治療：減少或消除癥狀、提高活動耐力、藥物治療：減少或消除癥狀、提高活動耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度、改善健減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度、改善健康狀態(tài)。康狀態(tài)。目前無藥物能改變肺功能下降的速度。目前無藥物能改變肺功能下降的速度。COPD COPD 常用藥物包括吸入和口服治療：常用藥物包括吸入和口服治療：吸入治療為首選，在較小的藥物劑量下可有吸入治療為首選，在較小的藥物劑量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。相同或更大的效果，且副作用更小。2. 2. 支氣管擴張劑：常用有三類支氣管擴張劑：常用有三類受體激動劑、抗膽堿能藥物和

25、甲基黃嘌呤。受體激動劑、抗膽堿能藥物和甲基黃嘌呤。支氣管擴張劑主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸過支氣管擴張劑主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸過程中的肺排空。（首選為吸入制劑）。程中的肺排空。（首選為吸入制劑）。3. 3. 長期氧療長期氧療(LTOT) (LTOT) LTOTLTOT：改善生存率、活動能力、睡眠和認(rèn)知能：改善生存率、活動能力、睡眠和認(rèn)知能力。力。糾正低氧血癥后：應(yīng)注意有無二氧化碳儲留。糾正低氧血癥后：應(yīng)注意有無二氧化碳儲留。動脈血氣分析是首選的測量方法，脈搏血氧飽動脈血氣分析是首選的測量方法，脈搏血氧飽和度和度(SpO2)(SpO2)可用于觀察治療反應(yīng)。可用于觀察治療反應(yīng)。氧

26、療的指征：氧療的指征： PaO2 7.3 kPa (55 mmHg) PaO2 90%SpO290%。4 4營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 穩(wěn)定期穩(wěn)定期 COPD COPD 患者有體重減輕和無脂體重患者有體重減輕和無脂體重(fat-free mass, FFM)(fat-free mass, FFM)下降，與氣流受限的下降，與氣流受限的程度無關(guān)。程度無關(guān)。體重下降尤其是肌肉萎縮與死亡率風(fēng)險增高有體重下降尤其是肌肉萎縮與死亡率風(fēng)險增高有關(guān)。關(guān)。體重減輕和脂肪質(zhì)量下降主要是由于飲食攝入體重減輕和脂肪質(zhì)量下降主要是由于飲食攝入量和能量消耗的負(fù)平衡，而肌肉萎縮則是蛋量和能量消耗的負(fù)平衡，而肌肉萎縮則是蛋白質(zhì)合成和分

27、解失衡的結(jié)果。白質(zhì)合成和分解失衡的結(jié)果。營養(yǎng)干預(yù)著重于預(yù)防和早期治療體重下降，以營養(yǎng)干預(yù)著重于預(yù)防和早期治療體重下降，以防止能量失衡。防止能量失衡。 常規(guī)加入一個或多個長效支氣管擴張劑常規(guī)加入一個或多個長效支氣管擴張劑加康復(fù)治療加康復(fù)治療COPD 處理處理 - 輕度輕度 (1 期期) FEV1/FVC 80 %預(yù)計值預(yù)計值 有或無癥狀有或無癥狀 短效支氣管擴張短效支氣管擴張劑按需使用劑按需使用 特征特征 推薦的治療推薦的治療COPD處理處理 - 中度中度IIFEV1/FVC 70%50% FEV1 80%預(yù)計值預(yù)計值 有或無癥狀有或無癥狀一種或以上的長效支一種或以上的長效支氣管擴張劑規(guī)則治療氣

28、管擴張劑規(guī)則治療康復(fù)治療康復(fù)治療若有反復(fù)急性發(fā)作，若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素加吸入糖皮質(zhì)激素 特征特征 推薦的治療推薦的治療COPD 處理處理 - 中度中度 IIIFEV1/FVC 70%30% FEV1 50%預(yù)計值預(yù)計值 有或無癥狀有或無癥狀一種或以上的長效支一種或以上的長效支氣管擴張劑規(guī)則治療氣管擴張劑規(guī)則治療康復(fù)治療康復(fù)治療 如有反復(fù)的急性加重，如有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素 特征特征 推薦的治療推薦的治療COPD 處理處理 - 重度重度IV期期 (4期期)FEV1/FVC 70%FEV1 30% 預(yù)計預(yù)計值或出現(xiàn)呼吸衰竭值或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭或右心衰竭一

29、種或以上的長效支氣一種或以上的長效支氣管擴張劑規(guī)則治療管擴張劑規(guī)則治療有反復(fù)的急性加重，吸有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素入糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療康復(fù)治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭，長期氧如有呼吸衰竭，長期氧療療 考慮手術(shù)治療考慮手術(shù)治療 特征特征 推薦的治療推薦的治療（二）（二）COPD COPD 急性加重急性加重（AECOPD)AECOPD)的治療的治療AECOPD AECOPD 的定義：的定義：COPD COPD 患者的呼吸困難、咳嗽和患者的呼吸困難、咳嗽和/ /或咯痰在基或咯痰在基礎(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天日常的礎(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天日常的變異，需要改變治療。變異，需要改

30、變治療。* * *急性加重原因：急性加重原因： 感染性的或非感染性的。感染性的或非感染性的。* * *嚴(yán)重程度分級：嚴(yán)重程度分級： 目前尚無一致意見，目前尚無一致意見，AECOPD AECOPD 治療參考標(biāo)準(zhǔn)：治療參考標(biāo)準(zhǔn)：I I級：在家治療；級：在家治療；IIII級：需住院治療；級：需住院治療；IIIIII級：急性呼吸衰竭。級：急性呼吸衰竭。AECOPD AECOPD 住院治療的指征：住院治療的指征：* *高危的伴隨疾病（肺炎，心率失常，充血性高危的伴隨疾病（肺炎，心率失常，充血性心衰，糖尿病，腎功能或肝功能不全），心衰，糖尿病，腎功能或肝功能不全），* *門診治療癥狀緩解不明顯，門診治療癥狀緩解不明顯，* *呼吸困難顯著加重，呼吸困難顯著加重，* *癥狀影響進食或睡眠，癥狀影響進食或睡眠，* *低氧血癥或高碳酸血癥惡化，低氧血癥或高碳酸血癥惡化，* *神志改變，神志改變，* *診斷不明確，診斷不明確，* *缺乏家庭護理。缺乏家庭護理。 門診治療（I級：在家治療）患者