1、海南醫學院教案提要20212021學年第二學期NO:學科護理學根底班級13護本1.2授課人瑁新梅職稱講師內容醫療和護理文件學時3授課時間2021-5-26教學方式講授+實物教學目的要求通過本次課的學習,學生能夠：一、掌握記錄原那么、醫囑處理方法二、熟悉體溫單、各種記錄單的書寫和繪制三、能正確說出病案的治理方法和排列順序四、能完整表達記錄的意義和原那么內容提要、教學過程及學時分配一、導課引導5min二、熟悉病案講解+舉例+圖例+實物5min三、記錄的意義講解+舉例+提問10min四、記錄的十字原那么舉例+分析討論10min五、記錄特點和要求講解+舉例+討論10min六、常見缺陷舉例+提問+講解5

2、min七、醫療與護理文件的治理講解10min八、體溫單繪制講解+做題+實物10min九、繪制體溫單特殊情況講解+舉例10min十、醫囑單講解+舉例+實物10min醫囑單處理講解+舉例+實物10min十二、護士交班報告講解+舉例+實物10min十三、出入液量和護理記錄單講解+舉例+實物10min十、小結共同總結回憶5min3 .重點、難點及解決方法重點：記錄的意義、記錄的十字原那么難點：體溫單的繪制,特殊記錄方法解決方法：舉例說明,加深理解,幻燈圖片演示、樣本演示、加深記憶注：每次授課須用新教案；教研室于開課前檢查,課完后統一上交.4 .使用教具寫出主要內容的名稱備查多媒體課件幾家醫院的各種記錄

3、單病例夾5 .本課題方面的新進展隨著新的?醫療事故處理條例?的公布施行,各省的醫療護理文件書寫都作了相應的改革.推行無紙化辦公,體溫單的繪制形式發生改變,由手繪變為輸錄,體溫曲線自動生成.有些醫院實行電子醫囑等.6 .板書的專業外語詞匯t己錄(note)病案(casehistory)體溫單(temperaturesheet)及日(timely)準確(precisely)完整(completely)簡要(briefly)清楚(clearly)真實(truely)7 .參考書籍?護理學根底?第三版殷磊主編人民衛生出版社?新編護理學根底?姜安麗主編高等教育出版社?海南省衛生醫療文件的書寫?海南省衛生

4、廳8 .思考題/及作業1記錄的原那么與意義是什么？2體溫單的繪制考前須知有哪些？3你為做好醫療護理文件的記錄工作做了哪些準備,還欠缺什么?9.課后記及改良意見講稿醫療護理文件作為重要的檔案資料,其記錄和保存有更大的價值.盡管現在提倡物無紙化辦公,很多家醫院體溫單也已經實行電腦錄入,但記錄和保存方法有各種要求,原那么不變,此外一些特殊情況的書寫和記錄,比方脈搏短促,病人不是正常的二便,而是灌腸了、導尿了、或尿失禁了等怎么處理；還有搶救病人時、現場急救時.國外現場,國內情況不同仍然需要進行記錄.今天我們來詳細的學習.學習目標能完整表達記錄的意義和原那么能準確說出護理記錄單、特殊護理記錄單的書寫考前

5、須知能正確繪制體溫單能正確說出病案的治理方法能為病人準確寫出完整的護理病歷根據衛生部?關于印發病歷書寫根本標準的通知?衛醫政發202111號和?關于增強醫院臨床護理工作的通知?衛醫政發20217號的要求,同時為增強根底護理,落實護理交接班制度,保證患者平安,護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病重病危患者護理記錄及護理日夜交接班報告.第一節醫療和護理文件的記錄和治理醫護記錄是醫院重要的檔案資料,又稱病歷,我國衛生部定名為病案一、病案是病人就醫的全部醫療、護理記錄,由門診病案和住院病案兩局部組成.住院病案包括：醫療記錄,是醫生采集病史和檢查、診治的記錄,有醫

6、囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉科記錄、會診記錄等.護理記錄,是護士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護理舉措,有體溫單、醫囑單、醫囑記錄單、特別護理記錄單、護理交班記錄、責任制護理記錄等.住院病案檢驗記錄是各種檢驗的報告單和診斷性檢查的報告單,有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報告單,以及內窺鏡檢驗報告單等.各種證實文件有病員所在單位的有關證實、住院通知單、病危通知單等.門診病案包括：首項、副頁、各種檢查報告單二、記錄的意義一溝通二評估三研究四教學五考核六法律依據三、記錄的十字原那么及時不能拖延、提早和漏記準確內容必須真實、客觀、無誤完整眉欄、頁碼須首先填寫簡要內容應簡

7、潔、流暢、重點突出清楚按要求使用藍、紅鋼筆填寫醫療與護理文件的治理一治理要求醫療與護理文件應妥善保存.各種記錄保存期限為：體溫單、醫囑單、特別護理單作為病例的局部隨病例放置,病人出院后送病案室長期保存,門/急診15年.病區交班報告本保存1年,醫囑本保存2年,以備查閱.二病歷排列順序住院期間病歷排列順序體溫單醫囑單入院記錄病史及體格檢查病程記錄手術、分娩會診記錄各種檢驗及檢查報告單護理記錄單住院病歷首頁門急診病歷出院轉院、死亡后病歷排列順序第二節醫療與護理文件的書寫一、體溫單住院日數從入院后第一天開始寫,直至出院用填寫？.手術分娩后日數,以手術分娩次日為第一日,依次填寫至14日為止,假設在14日

8、內第二次手術,那么將第一次手術做為分母,第二次手術日作為分子填寫體溫、脈搏、呼吸曲線1 .體溫曲線的繪制用藍筆將所測體溫繪于體溫單上.口溫用時示,腋溫用X示,肛溫用O示,兩次體溫之間用藍直線相連.物理降溫半小時后,所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內,以紅.表示,并用紅虛線相連,下一次體溫應于降溫前體溫相連.2 .脈搏曲線的繪制脈搏用紅時示,兩次脈搏之間用紅直線相連.如遇脈搏與體溫重疊,那么先畫體溫,再將脈搏用紅圈畫于其外.有脈搏短細的病人,其心率用紅.表示,兩次心率之間亦用紅直線相連,在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿.3 .呼吸曲線的繪制呼吸用藍t示,兩次呼吸之間用藍直線相連.如無自主呼吸而

9、應用人工呼吸機器,在體溫單相應時間內頂格黑筆畫.四底欄用藍鋼筆記錄大便次數、入液量、尿量、嘔吐量、引流量、痰量、體重、血壓等內容.工程欄：假設已注明計量單位名稱,只填數字,不必寫明單位.大便：失禁或假肛門者用*表示,灌腸用E表示；灌腸后排便一次,用1/E表示.大便次數：均于下午測溫時詢問,故應記入當天的大便欄內.尿量：記前一日24h的總量.導尿那么以C表示；如保存導尿,那么需記尿量,用分數表示,C做分母,尿量做分子.例如：24小時內保存尿量共1500ml,那么表示為1500/C.血壓：以mmHgkPa記錄.新入院病人的首次血壓常規記錄在體溫單相應欄內.住院期間按醫囑每周測量1次,應及時記錄.出

10、入量：記前一日24h的出入總量,分子為出量,分母為入量.體重：新入院、手術前及住院期間均需測量體重,記錄于當天相應格內；每周測量一次.危重病人或不能下地活動者,應以平車表示.藥物過敏欄：填寫皮試陽性或過敏反響的藥物名稱,并于每次更換體溫單時轉錄過來.二、醫囑單一醫囑的內容二醫囑的種類長期醫囑有效期在24小時以上,當醫生注明停止時間后失效.臨時醫囑有效期在24小時以內,只執行一次.應在短時間內執行,有的須立即執行.二醫囑的種類3.備用醫囑分長期備用醫囑prn和臨時備用醫囑sos.1長期備用醫囑有效期在24小時以上,無停止醫囑一直有效；需要時使用.如氧氣吸入prn.有的長期備用醫囑必須說明每次用藥

11、的間隔時間,如哌替咤50mgimq6hprn.2臨時備用醫囑必要時用,僅在12小時內有效,過期尚未執行即失效.如杜冷丁50mgimsos.三醫囑的處理長期醫囑處理寫在長期醫囑欄內,注明日期和時間.將其分別抄至執行單上,每項醫囑處理后,立即在醫囑本標記欄內用紅筆畫對等鉤,過醫囑的簽分子,核對的簽分母.三醫囑的處理臨時醫囑處理寫在臨時醫囑欄內,護士在執行后,必須寫上執行時間并簽名.一般要求在10min內執行.三醫囑的處理備用醫囑處理1長期備用醫囑按長期醫囑處理,須注明每次用藥的間隔時間,護士每次執行后在臨時醫囑欄內記錄,供下一班參考.2臨時備用醫囑12小時內有效.注銷時由護士在醫囑后用紅筆寫？.未

12、用？士執行后按臨時醫囑處理.三醫囑的處理停止醫囑處理在有關執行單或小卡片該醫囑上劃一紅線,寫明停止日期,以示注銷,并在醫囑本標記欄內用紅筆畫；在醫囑記錄單長期醫囑欄內原醫囑后面的停止欄上寫明停止日期和時間,并在醫囑本標記欄內用藍筆畫.三醫囑的處理重整醫囑處理在原醫囑最后一行下面劃一紅木It線,在紅線下用紅筆寫？.重整醫囑？士再將紅線以上有效的長期醫囑,按日期、時間排列順序抄于紅線下,抄錄完畢兩人核對無誤,并填寫重整者的姓名.四考前須知醫囑必須經過醫生簽名前方可有效.醫囑每班、每日核對,每周總查對,查對后簽名對有疑問的醫囑必須核對清楚前方能執行四考前須知凡需下一班執行的臨時醫囑要交班口頭和書面凡

13、已寫在醫囑單上而又不執行的醫囑,不得貼蓋、涂改.應由醫生在該項醫囑的標記欄內用紅筆寫取消,并在醫囑后用藍鋼筆簽全名.三、護理觀察記錄單二記錄方法用藍鋼筆填寫眉欄各項日間用藍鋼筆記錄,夜間用紅鋼筆記錄及時準確地記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等病情及處理欄內詳細記錄病人的病情變化、治療、護理舉措以及效果、簽全名12h或24h就病人的總入量、總出量、病情、治療護理做一次小結或總結.病人出院或死亡后,護理觀察記錄應歸入檔案保存三一般患者護理記錄首次記錄包括入院時間、入院方式、生命體征、主要病癥、入院后處理、效果,護士簽名等一級護理的病人非危重期間一天記錄一次,又白班責任護士記錄.對病情穩定的

14、病人3-5天記一次有病情變化隨時記錄二級護理5-7天記錄一次手術病人應該在術前一天開始至術后3天連續記錄三危重患者護理記錄遵醫囑準確詳細記錄生命體征,其中體溫假設無特殊變化,每日測量四次病情記錄欄內應客觀記錄患者24h內病情觀察情況,護理舉措和效果.手術患者還應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室情況、傷口情況、引流情況等.三危重患者護理記錄在患者病情危重期間每班至少記錄一次,有病情變化隨時記錄,病情穩定后每天記錄一次危重患者護理記錄應該根據相應專科的護理特點書寫停告病危或病重者,應在當天記錄病人的病情,停告病危.此后按一級護理病人的記錄要求3-5天在護理記錄單上填寫.下面我們看一個臨床的

15、危重癥記錄單：危重癥患者護理記錄單出入量的記錄某些特殊病人須記錄24小時攝入和排出液量,這對了解病情、協助診斷、決定治療起很重要的作用.每日攝入量：包括每日飯水量、食物中的含水量,輸入液量、輸血量等.為準確記錄口服入液量,可用量杯或已測過容量的容器.固體食物記錄其單位數目,如饅頭兩個、餅干兩塊、米飯1碗,并折算記錄其含水量.每日排出量：包括糞便量和尿量.對尿失禁的病人應設法保存尿液,以求尿量準確；自行排尿者,記錄每次尿量或將每次尿量集中在一個容器內,定時測量記錄.其他排出液,如胃腸減壓抽出液、嘔吐物、涌出物,穿刺液如腦、腹腔穿刺抽出液、引流液如膽汁引流等,也應作為排出量加以測量和記錄.四、病室

16、報告一交班內容1 .新入院病人應報告生命體征測量時間、結果、入院時間,主訴,發病經過,進行何治療,目前病情,入院后觀察、處理及效果,須繼續觀察的重點內容及考前須知.2 .手術病人應報告手術名稱,麻醉情況,術中經過,回病室及清醒時間,生命體征,各種引流管是否通暢,引流液的性質及量,傷口敷料有無滲血、脫落,有無排尿排氣,鎮痛藥物應用情況,效果及考前須知.對于預備手術病人應寫明術前準備情況,包括心理狀態、手術野皮膚準備、胃腸道準備、各種藥物試驗和術前用藥.3 .產婦應報告胎次、產程、分娩時間、會陰切口和惡露情況.4 .危重病人和有異常情況、特殊治療的病人應報告生命體征、神志、瞳孔、重要病情變化；給予

17、的治療、搶救、護理舉措及反響；下一班應重點觀察和待完成的事項.5 .出院、轉出、死亡病人出院者寫明離開時間；轉出者注明轉往醫院、科室；死亡者簡要的記錄搶救過程及死亡時間6 .老年、小兒和生活不能自理的病人報告生活護理情況,如口腔護理、壓瘡護理及飲食護理看一個交辦報告的例子：新入院交班報告病人,女,35歲,于9AM在家人攙扶下步入病房,神志清,精神差,急性痛苦面容.病人自述下腹脹痛,不能自行排尿10小時.測T37oC,P88次/分,R20次/分,BP130/80mmHg,入院后給予二級護理,普食.遵醫囑給予留置導尿管,引出淡黃色清楚尿液600ml后,下腹部脹痛緩解.病人現情緒穩定,配合治療護理工

18、作.囑其多飲水,2000-3000ml/日,向病人宣教自護尿管的方法.二書寫順序1 .填寫眉欄各項病區、日期、原有病員數,新入、轉入、出院、轉出、危重、手術、分娩、死亡、病員數,現有病員數,無入院者寫0.2 .減員出院、轉院及轉科寫明原因、去向及離開的時間死亡簡要交待病情變化,搶救經過及呼吸心跳停止時間3 .增員入院、轉入注明入病區時間,由何科、何院轉入4 .本班重點病人手術、分娩、危重、異常情況,病情突變或特殊治療的病人.5 .預備工作交待預手術、預檢查、待行的特殊治療、留取標本及其它需要完成的事項,按床號順序記錄在特殊記事欄內.6 .頁數、簽名.三書寫要求1 .必須認真負責,深入病室,在全面了解病人身心情況,掌握重點病情動態和治療效果的根底上,于交班前書寫.2 .日班用藍筆書寫,晚、夜班用紅筆書寫.字跡清楚無涂改,語言簡練.3 .姓名下寫診斷；凡出院、轉出、入院、轉入、手術、分娩、危重及死亡者在診斷項下以紅筆注明；每個病人的報告之間空一行.五、護理病歷入院評估表住院評估表護理診斷/問題工程單護理方案單護理記錄單健康教育方案和出院指導健康教育方案疾病的誘發因素、發生與開展過程可采取的治療護理方案有關檢查的目的及考前須知飲食與活動的考前須知疾病的預防及康復舉措