1、2017 年護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，制訂本計(jì)劃。護(hù)理質(zhì)量管理的原則： “患者第一” “預(yù)防為主” “事實(shí)和數(shù)據(jù)化” “以人為本，全員參與” “質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”。護(hù)理質(zhì)量管理的目的：通過對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)

2、服務(wù)的目的。護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)依法執(zhí)業(yè)率100%（ 100 分）護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零，嚴(yán)重差錯(cuò)每百張床位100%臨床教學(xué)管理合格率100%（90 分合格）護(hù)理核心制度知曉率100%（90 分合格）護(hù)理核心制度執(zhí)行率100%（100 分合格）患者身份識(shí)別正確率100%（100 分合格）常用護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防與處理流程知曉率100%（ 90 分合格）重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案知曉率100%（ 90 分合格）圍手術(shù)期措施落實(shí)執(zhí)行率100%（ 100 分合格）正確執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)程序合格率100%（ 100 分合格）用藥正確率100%（ 100 分合格）輸血操作合格率100%（ 100 分合格）護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全

3、（不良）事件報(bào)告制度知曉率100%（ 90 分合格）護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告率100%（ 100 分合格）護(hù)理安全（不良）事件分析率100%（ 100 分合格）急救車物品、毒麻藥品及儀器設(shè)備管理合格率100%（ 100 分合格）治療室藥品管理合格率100%（ 95 分合格）高危藥品、毒麻藥品管理合格率100%（ 100 分合格）管道護(hù)理執(zhí)行合格率100%（ 95 分合格）高危患者入院時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表100%（ 100 分合格）預(yù)防壓瘡措施執(zhí)行措施執(zhí)行有效率100%，無非預(yù)期壓瘡發(fā)生高危患者入院時(shí)墜床、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%（ 100 分合格）患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率100%

4、（ 100 分合格）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%（ 100 分合格）基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%（ 90 分合格）分級(jí)護(hù)理合格率100%（ 90 分合格）危重患者風(fēng)險(xiǎn)與安全評(píng)估率100%（ 95 分合格）危重患者護(hù)理合格率100%（ 90 分合格）各種記錄本記錄合格率100%（ 95 分合格）優(yōu)質(zhì)護(hù)理病人滿意率90%（ 95 分合格）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)合格率100%（ 95 分合格）責(zé)任制整體護(hù)理合格率100%（ 95 分合格）正確洗手合格率100%（ 95 分合格）病區(qū)管理及消毒隔離達(dá)標(biāo)率95%（ 95 分合格）術(shù)前術(shù)后訪視率100%（ 95 分合格）中醫(yī)健康教育落實(shí)率100%（ 90 分合格）中醫(yī)優(yōu)

5、勢(shì)病種護(hù)理方案落實(shí)率100%（ 90 分合格）中醫(yī)知識(shí)與技能培訓(xùn)率100%（ 90 分合格）開展中醫(yī)操作率100%（ 90 分合格）中醫(yī)護(hù)理文書書寫合格率100%（ 95 分合格）護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)： 護(hù)理部質(zhì)控組大科質(zhì)控組病房質(zhì)控組組成的三級(jí)質(zhì)量控制體系。臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查: 護(hù)理部、護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士共同完成護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。二、不斷完善護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。三、認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實(shí)。四、護(hù)理各級(jí)質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。1、將護(hù)士長目標(biāo)管理的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行

6、量化。2、落實(shí)護(hù)士長目標(biāo)管理的各項(xiàng)目標(biāo)的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實(shí)和數(shù)據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。五、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門管理，定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查，不斷完善和改進(jìn)。1、落實(shí)入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。2、進(jìn)行全院圍手術(shù)期護(hù)理的護(hù)理查房，保障手術(shù)患者的安全。3、落實(shí)ICU患者的安全目標(biāo)管理。4、完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實(shí)行預(yù)警報(bào)告。六、質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總，并上報(bào)科室及護(hù)理部。七、護(hù)理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評(píng)估會(huì)，反饋信息。八、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，查找原因，對(duì)問題突出的科室

7、下發(fā)整改通知，限期整改。1、各級(jí)質(zhì)控組織針對(duì)專項(xiàng)問題采取根本原因分析、PDC序管理工具進(jìn)行專項(xiàng)改進(jìn)2、分享護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施成功的案例，達(dá)到全員提高。九、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，對(duì)護(hù)士長管理的考核以及醫(yī)院獎(jiǎng)、懲的參考依據(jù)。十、鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)。1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，為護(hù)理人員上報(bào)不良事件開通渠道。2、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對(duì)主動(dòng)上報(bào)的不良事件進(jìn)行適當(dāng)激勵(lì)。3、每月匯總各種護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理工作提供參考，避免類似錯(cuò)誤的反復(fù)發(fā)生。十一、加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。1、制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動(dòng)方案，對(duì)護(hù)理人員儀表、語言、行為進(jìn)行規(guī)范，

8、為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2、加大對(duì)服務(wù)不規(guī)范的護(hù)理人員的處罰力度，護(hù)士長負(fù)有連帶管理責(zé)任。一 護(hù)理部質(zhì)控組【工作職責(zé)】1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。2、制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3、制定并完成年、季、月質(zhì)控計(jì)劃。4、定期檢查、考核，對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)級(jí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。6、進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。7、定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課。【工作安排】1、全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點(diǎn)檢查、夜班檢查和出院病歷檢查

9、。綜合檢查、考核內(nèi)容： 安全管理、財(cái)產(chǎn)管理、物品管理、各種藥品管理、基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、危重患者護(hù)理、護(hù)士長管理、環(huán)境管理、消毒隔離、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者滿意度調(diào)查、中醫(yī)健康教育、中醫(yī)護(hù)理文書檢查；急診室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU。重點(diǎn)檢查內(nèi)容：安全管理、基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、危重患者護(hù)理、護(hù)士長管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、上月檢查中存在比較普遍的問題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點(diǎn)檢查；重點(diǎn)科室急診室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU等重點(diǎn)部門重點(diǎn)檢查。滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每月進(jìn)行一次滿意度調(diào)查。夜間護(hù)理質(zhì)量：每周安排兩名護(hù)士長值班，檢

10、查夜間護(hù)理質(zhì)量。中醫(yī)護(hù)理文書檢查：科室現(xiàn)場(chǎng)抽查、病案室出院病歷抽查相結(jié)合的方式。3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措施，落實(shí)改進(jìn)情況并檢查改進(jìn)效果。4、每月對(duì)護(hù)士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。5、每月在護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每季度全院護(hù)士講評(píng)。6、年終匯總1 年檢查結(jié)果。二 大科質(zhì)控組【工作職責(zé)】1、負(fù)責(zé)所分管病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量控制。2、完成年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。3、定期檢查、考核。4、匯總檢查結(jié)果，上報(bào)護(hù)理部并及時(shí)反饋給相關(guān)科室。5、與科室共同提出改進(jìn)措施。【工作安排】1、每月有計(jì)劃地重點(diǎn)檢查2 3 項(xiàng)內(nèi)容，每季度至少全面檢查一次（檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜

11、合檢查內(nèi)容）。2、每月對(duì)所分管病區(qū)護(hù)士長工作全面檢查一次。3、每季度通過走訪病人了解患者對(duì)科室護(hù)理工作的滿意度。4、匯總每月檢查結(jié)果，及時(shí)反饋給相關(guān)科室，共同制定改進(jìn)措施，并檢查落實(shí)情況。三 病區(qū)質(zhì)控組【工作職責(zé)】1、按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。2、科內(nèi)存在問題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合大科質(zhì)控及護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。【工作安排】1、制定護(hù)理質(zhì)控季度、月、周重點(diǎn)，并完成。2、檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。3、主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法；每周對(duì)每位護(hù)士工作至少檢查二次。4、每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士

12、晨會(huì)反饋，及時(shí)改進(jìn)。5、每月將大科質(zhì)控組、護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實(shí)際情況，提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會(huì)上反饋，確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。6、每季度與科室質(zhì)量改進(jìn)小組共同對(duì)查對(duì)制度的執(zhí)行情況、壓瘡高危患者、跌倒高危患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。7、對(duì)臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。四、質(zhì)量管理活動(dòng)小組【工作職責(zé)】1、掌握專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量最新的信息，為護(hù)理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。2、針對(duì)專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行縱向、深入的管理。3、為護(hù)理部各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂