1、失眠中醫內科學失眠中醫內科學失眠是由于情志、飲食內傷，病后及年邁，稟賦不足，心虛膽怯等病因，引起心神失養或心神不安，從而導致經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現為睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復體力與精力，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。失眠是臨床常見病證之一，雖不屬于危重疾病，但常妨礙人們正常生活、工作、學習和健康，并能加重或誘發心悸、胸痹、眩暈、頭痛、中風病等病證。頑固性的失眠，給病人帶來長期的痛苦，甚至形成對安眠藥物的依賴，而長期服用安眠藥物又可引起醫源性疾病。中醫藥通過調整人體臟腑氣血陰陽的功能，常能明顯改善睡眠狀況，且不引起藥物依

2、賴及醫源性疾患，因而頗受歡迎。失眠在內經中稱為“目不瞑”、 “不得眠”、“不得臥”，并認為失眠原因主要有兩種，一是其他病證影響，如咳嗽、嘔吐、腹滿等，使人不得安臥；二是氣血陰陽失和，使人不能人寐，如素問·病能論曰： “人有臥而有所不安者，何也?臟有所傷及，精有所寄，則安，故人不能懸其病也?！彼貑?#183;逆調論還記載有“胃不和則臥不安” 是指 “陽明逆不得從其道” “逆氣不得臥， 而息有音者”，后世醫家延伸為凡脾胃不和，痰濕、食滯內擾，以致寐寢不安者均屬于此。難經 最早提出 “不寐” 這一病名，難經· 四十六難認為老人不寐的病機為“血氣衰，肌肉不滑，榮衛之道澀，故晝日不能

3、精，夜不得寐也”。漢代張仲景在傷寒論及金匱要略中記載了用黃連阿膠湯及酸棗仁湯治療失眠，至今臨床仍有應用價值。古今醫統大全·不得臥較詳細地分析了失眠的病因病機，并對臨床表現及其治療原則作了較為詳細的論述。張景岳景岳全書·不寐較全面地歸納和總結了不寐的病因病機及其辨證施治方法， “寐本乎陰， 神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，廣由營氣之不足耳”，還認為“飲濃茶則不寐， 心有事亦不寐者，以心氣之被伐也?！?景岳全書·不寐· 論治中指出： “無邪而不寐者，宜以養營氣為主治即有微痰微火皆不必顧，只宜培養氣血，血氣復則諸癥自退，若兼顧而雜

4、治之，則十曝一寒，病必難愈，漸至元神俱竭而不可救者有矣”； “有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。 醫宗必讀， 不得臥 將失眠原因概括為 “一曰氣盛， 一曰陰虛，一曰痰滯，一日水停，一日胃不和”五個方面。醫效秘傳·不得眠將病后失眠病機分析為“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也。心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠。心主血，大下后則陰氣弱，故不眠，熱病邪熱盛，神不精，故不眠。新瘥后，陰氣未復，故不眠。若汗出鼻干而不得眠者，又為邪人表也?！?失眠是以不能獲得正常睡眠，以睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足為主的一種病證。由于其他疾病而影響睡眠者，不屬本篇討論范圍；西醫

5、學中神經官能癥、更年期綜合征等以失眠為主要臨床表現時可參考本節內容辨證論治。【病因病機】1情志所傷或由情志不遂，肝氣郁結，肝郁化火，邪火擾動心神，心神不安而不寐?；蛴晌逯具^極，心火內熾，心神擾動而不寐?；蛴伤紤]太過，損傷心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虛生化乏源，營血虧虛，不能奉養心神，即類證治裁·不寐曰： “思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐?！?飲食不節脾胃受損，宿食停滯，壅遏于中，胃氣失和， 陽氣浮越于外而臥寐不安，如 張氏醫通·不得臥云：“脈滑數有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。 ”或由過食肥甘厚味，釀生痰熱，擾動心神而不眠?；蛴娠嬍巢还?，脾胃受傷，脾失健運，

6、氣血生化不足，心血不足，心失所養而失眠。3病后、年邁久病血虛，產后失血，年邁血少等，引起心血不足，心失所養，心神不安而不寐。正如景岳全書，不寐所說： “無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍。 ”4 稟賦不足，心虛膽怯素體陰盛，兼因房勞過度，腎陰耗傷，不能上奉于心，水火不濟，心火獨亢；或肝腎陰虛，肝陽偏亢，火盛神動，心腎失交而神志不寧。如景岳全書，不寐所說： “真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。 ”亦有因心虛膽怯，暴受驚恐，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣，如雜病源流犀燭·不寐多寐源流所說： “有心膽懼怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不寐者。 ”綜上

7、所述，失眠的病因雖多，但以情志、飲食或氣血虧虛等內傷病因居多，由這些病因引起心、肝、膽、脾、胃、腎的氣血失和，陰陽失調，其基本病機以心血虛、膽虛、脾虛、腎陰虧虛進而導致心失所養及由心火偏亢、肝郁、痰熱、胃失和降進而導致心神不安兩方面為主。其病位在心，但與肝、膽、脾、胃、腎關系密切。失眠虛證多由心脾兩虛，心虛膽怯，陰虛火旺，引起心神失養所致。失眠實證則多由心火熾盛，肝郁化火，痰熱內擾，引起心神不安所致。但失眠久病可表現為虛實兼夾，或為瘀血所致，故清代王清任用血府逐瘀湯治療?！九R床表現】失眠以睡眠時間不足，睡眠深度不夠及不能消除疲勞、恢復體力與精力為主要證候特征。其中睡眠時間不足者可表現為人睡困難

8、，夜寐易醒，醒后難以再睡，嚴重者甚至徹夜不寐。睡眠深度不夠者常表現為夜間時醒時寐，寐則不酣，或夜寐夢多。由于睡眠時間及深度質量的不夠，致使醒后不能消除波勞，表現為頭暈、頭痛、神疲乏力、心悸、健忘，甚至心神不寧等。由于個體差異，對睡眠時間和質量的要求亦不相同，故臨床判斷失眠不僅要根據睡眠的時間和質量，更重要的是以能否消除疲勞、恢復體力與精力為依據。【診斷】1輕者入睡困難或睡而易醒，醒后不寐，連續3 周以上，重者徹夜難眠。2常伴有頭痛頭昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等。3經各系統及實驗室檢查，未發現有妨礙睡眠的其他器質性病變?！颈孀C論治】辨證要點1 辨臟腑失眠的主要病位在心，由于心神失養或

9、不安，神不守舍而失眠，但與肝、膽、脾、胃、腎的陰陽氣血失調相關。如急躁易怒而失眠，多為肝火內擾；遇事易驚，多夢易醒，多為心膽氣虛；面色少華，肢倦神疲而失眠，多為脾虛不運，心神失養；噯腐吞酸，脘腹脹滿而失眠，多為胃腑宿食，心神被擾；胸悶，頭重目眩，多為痰熱內擾心神；心煩心悸，頭暈健忘而失眠，多為陰虛火旺，心腎不交，心神不安等。2辨虛實失眠虛證，多屬陰血不足，心失所養，臨床特點為體質瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘，多因脾失運化，肝失藏血，腎失藏精所致。實證為火盛擾心，臨床特點為心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。治療原則在補虛瀉實，調整臟腑氣血陰陽的基礎上輔以安神定志是本

10、病的基本治療方法。實證宜瀉其有余， 如疏肝解郁，降火滌痰，消導和中。虛證宜補其不足，如益氣養血，健脾、補肝、益腎。實證日久，氣血耗傷，亦可轉為虛證，虛實夾雜者，治宜攻補兼施。安神定志法的使用要結合臨床，分別選用養血安神、鎮驚安神、清心安神等具體治法，并注意配合精神治療，以消除緊張焦慮，保持精神舒暢。分證論治· 心火偏亢癥狀： 心煩不寐，躁擾不寧，怔忡，口干舌燥，小便短赤，口舌生瘡，舌尖紅，苔薄黃，脈細數。治法：清心瀉火，寧心安神。方藥：朱砂安神丸。方中朱砂性寒可勝熱，重鎮安神；黃連清心瀉火除煩；生地、當歸滋陰養血，養陰以配陽?？杉狱S芩、山梔、連翹，加強本方清心瀉火之功。本方宜改丸為湯

11、， 朱砂用少量沖服。若胸中懊儂，胸悶泛惡，加豆豉、竹茹，宜通胸中郁火；若便秘溲赤，加大黃、淡竹葉、琥珀，引火下行，以安心神。· 肝郁化火癥狀： 急躁昂怒，不寐多夢，甚至徹夜不眠，伴有頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數。治法：清肝瀉火，鎮心安神。方藥：龍膽瀉肝湯。方用龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火；木通、車前子利小便而清熱；柴胡疏肝解郁； 當歸、 生地養血滋陰柔肝；甘草和中?？杉又燔蛏?、生龍骨、 生牡蠣鎮心安神。若胸悶脅脹，善太息者，加香附、郁金以疏肝解郁。 ·痰熱內擾 癥狀：不寐，胸悶心煩，泛惡，噯氣，伴有頭重目眩，口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數。治法：清化痰

12、熱，和中安神。方藥：黃連溫膽湯。方中半夏、陳皮、竹茹化痰降逆；茯苓健脾化痰；枳實理氣和胃降逆；黃連清心瀉火。若心悸動甚，驚惕不安，加珍珠母、朱砂以鎮驚安神定志。若實熱頑痰內擾，經久不寐，或徹夜不寐，大便秘結者，可用礞石滾痰丸降火瀉熱，逐痰安神。 ·胃氣失和 癥狀：不寐，脘腹脹滿，胸悶噯氣，噯腐吞酸，或見惡心嘔吐，大便不爽，舌苔膩，脈滑。治法：和胃化滯，寧心安神。方藥：保和丸。方中山楂、神曲助消化，消食滯；半夏、陳皮、茯苓降逆和胃；萊菔子消食導滯；連翹散食滯所致的郁熱?？杉舆h志、柏子仁、夜交藤以寧心安神。 ·陰虛火旺 癥狀：心煩不寐，心悸不安，腰酸足軟，伴頭暈，耳鳴，健忘，

13、遺精， 口干津少，五心煩熱，舌紅少苔，脈細而數。治法：滋陰降火，清心安神。方藥：六味地黃丸合黃連阿膠湯。 ； 六味地黃丸滋補腎陰；黃連、黃芩直折心火；芍藥、阿膠、雞子黃滋養陰血。兩方共奏滋陰降火之效。若 心煩心悸，夢遺失精，可加肉桂引火歸元，與黃連共用即為交泰丸以交通心腎，則心神可安。· 心脾兩虛癥狀：多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，頭暈目眩，伴有四肢倦怠，面色少華，舌淡苔薄，脈細無力。治法：補益心脾，養心安神。方藥：歸脾湯。方用人參、白術、黃芪、 甘草益氣健脾；當歸補血；遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補心益脾，安神定志；木香行氣健脾，使全方補而不滯。若心血不足，加熟地、芍藥、阿膠以養；心

14、血；失眠較重，加五味子、柏子仁有助養心寧神，或加夜交藤、合歡皮、龍骨、牡蠣以鎮靜安神。若脘悶、納呆、苔膩，加半夏、陳皮、茯苓、 厚樸以健脾理氣化痰。若產后虛煩不寐，形體消瘦，面色觥白，易疲勞，舌淡，脈細弱，或老人夜寐早醒而無虛煩之證，多屬氣血不足，治宜養血安神，亦可用歸脾湯合酸 棗仁湯。 ·心膽氣虛 癥狀：心煩不寐，多夢易醒，膽怯心悸，觸事易驚，伴有氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細。 ； 治法：益氣鎮驚，安神定志。方藥：安神定志丸合酸棗仁湯。； 前方重于鎮驚安神，后方偏于養血清熱除煩，合用則益心膽之氣；清心膽之虛熱而定驚；安神寧心。 方中人參益心膽之氣；茯苓、 茯神、 遠志化痰寧心；

15、龍齒、石菖蒲鎮驚開竅寧；神；酸棗仁養肝、安神、寧心；知母瀉熱除煩；川芎調血安神。若心悸甚，驚惕不安者，加生龍骨、生牡蠣、朱砂。； 【轉歸預后】失眠一病除部分病程短，病情單純者治療收效較快外，大多屬病程較長，病情復雜，治療難以速效，而且病因不除或治療失當，易使病情更加復雜。屬心脾兩虛證者，如飲食不當；或過用滋膩之晶，易致脾虛加重，化源不足，氣血更虛，又食滯內停， 往往導致虛實錯雜。本病的預后一般較好。【預防與調攝】養成良好的生活習慣，如按時睡覺，不經常熬夜，睡前不飲濃茶、咖啡和抽煙等，保持心情愉快及加強體質鍛煉等對失眠的防治有重要作用。本病因屬心神病變，故尤應注意精神調攝，做到喜惡有節，解除憂思

16、焦慮，保持精神舒暢；養成良好的生活習慣，并改善睡眠環境；勞逸結合等，對于提高治療失眠的效果，改善體質及提高工作、學習效率，均有促進作用?！窘Y語】失眠多為情志所傷，久病體虛，飲食不節，勞逸失度等引起陰陽失調，陽不人陰而發；病。病位主要在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎。病性有虛實之分，且虛多實少。其實證者，多因心火偏亢，肝郁化火，痰熱內擾，胃氣失和，引起心神不安所致，治當清心瀉火，清肝瀉火，清化痰熱，和中導滯，佐以安神寧心，常用朱砂安神丸、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、保和丸等。其虛證者，多由陰虛火旺，心脾兩虛，心膽氣虛引起心神失養所致， 治當滋陰降火，補益心脾，益氣鎮驚，佐以養心安神，常用六味地黃丸合黃連

17、阿膠湯、·歸脾湯、安神定志丸合酸棗仁湯等。附 健忘健忘是指記憶力減退，遇事善忘的一種病證。亦稱“喜忘”、 “善忘” 。歷代醫家認為本證多與心脾虧虛，腎精不足有關，亦有因氣血逆亂，痰濁上擾所致。 醫方集解·補養之劑指出： “人之精與志， ，皆藏于腎， 腎精不足則腎氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。三因極一病證方論·健忘證治曰： “脾主意與思，意者記所往事，思則兼心之所為也。今脾受病，則意舍不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不來者，是也。， ，可見本病多由心脾不足，腎精虛衰所致。心主血，脾生血，腎主精髓，思慮過度，勞傷心脾，則陰血暗損；房事不節，則精虧髓減，腦失所養

18、，皆令人健忘。高年神衰，亦多血虛、精少而健忘。氣血逆亂，痰濁上擾亦可引起健忘，如素問·調經論 說： “血并于下， 氣并于上，亂而喜忘。”；丹溪心法·健忘則認為“健忘精神短少者多，亦有痰者”。 健忘以虛證居多，如思慮過度，陰血損耗，勞傷心脾，化生無源，心腦失養；或久病損傷精血，腦髓不充；或年邁氣血虧虛，腎精虧虛，心腦失養均可導致健忘。實證則見于情志不遂，痰濁上蒙所致。其病位在心腦，但與脾腎關系密切。本篇所討論的健忘是指后天失養，腦力漸致衰弱者。先天不足，生性愚鈍的健忘不屬于此范圍。健忘的主要證治如下： ·心脾不足 癥狀：健忘失眠，精神疲倦，食少心悸，舌淡，脈細。治法

19、：補益心脾。方藥：歸脾湯。本方具有補益心脾、養心安神的作用。·腎精虧耗癥狀：健忘，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，遺精早泄，五心煩熱，舌紅，脈細數。治法：補腎益精。方藥：六味地黃丸加味。六味地黃丸滋補腎陰，加酸棗仁、五味子、 遠志、 石菖蒲養心安神開竅。若兼腎陽虛者加鹿角膠、肉蓯蓉、 巴戟天、 紫河車， 以陰陽同補，填精補腦。· 痰濁上擾癥狀：健忘，頭暈，胸悶，嘔惡，苔黃膩，脈滑。治法：降逆化痰開竅。方藥：溫膽湯加味。溫膽湯健脾化痰，理氣降逆，加石菖蒲、郁金開竅解郁。 ·肝郁氣滯癥狀：健忘心悸，胸悶脅脹，易怒，喜太息，苔薄白，脈弦。治法：疏肝解郁，通絡開竅。方藥；柴胡疏肝散加

20、味。柴胡疏肝散疏肝養肝，理氣活血解郁，加郁金、 石菖蒲解郁開竅?！疚墨I摘要】素問· 逆調論 ： “陽明者胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆， 不得從其道，故不得臥也。下經曰 胃不和則臥不安，此之謂也?！?古今醫統大全·不得臥 ： “痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。有因腎水不足，真陰不升而心陽獨亢，亦不得眠。有脾倦火郁，夜臥遂不疏散，每至五更隨氣上升而發躁，便不成寐，此宜快脾發郁，清痰抑火之法也”。 景岳全書·不寐 ： “如痰如火，如寒氣水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內邪滯逆之擾也。思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無所累而常多不寐者，總屬真陰精

21、血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”。 景岳全書·不寐引徐東皋曰： “痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷， 火熾痰郁而致不眠者多矣。有因腎水不足，真陰不升，而心陽獨亢者，亦不得眠。有體氣素盛偶為痰火所致，不得眠者，宜先用滾痰丸，次用安神丸清心涼膈之類。有體素弱， 或因過勞，或因病后，此為不足，宜用養血安神之類。凡病后及婦人產后不得眠者，此皆氣虛而心脾二臟不足，雖有痰火，亦不宜過于攻，治仍當以補養為君，或佐以清痰降火之藥。 ” 類證治裁·不寐 ： “陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也。”靈樞· 大惑論 ： “黃帝曰： 人之善忘者，何氣使然

22、?岐伯曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛，虛則營衛留下，久之不以時上，故善忘也。” 重訂嚴氏濟生方·驚悸怔忡健忘門： “夫健忘者，常常喜忘也。蓋脾主意與思，心亦主思，思慮過度，意舍不精，神宮不職，使人健忘。治之之法，當理心脾，使神意清寧，思則得之矣?！?丹溪心法·健忘 ： “健忘，精神短少者多，亦有痰者。戴云：健忘者，為事有始無終，言談不知首尾，此以為病名，非比生成之愚頑不知人事者。此證皆由憂思過度，損其心胞，以致神舍不清，遇事多忘，乃思慮過度，病在心脾。治之以歸脾湯，須兼理心脾，神寧意定，其證自除也?！?【現代研究】 ·辨證論治 尤氏辨證治療神經衰弱107

23、例，心脾虧損型用黨參30g、茯神20g、黃芪20G，淮山藥20g、遠志10g、白術10S。棗仁10G、龍眼肉15S。夜交藤15G，甘草6g；陰虛火旺型用生地20g、山萸肉20g、茯苓20g、澤瀉15g、知母15g、淮山藥15G，丹皮10G，棗仁10g、參須 10g、黃柏8g、麥冬12g、遠志6g；脾胃不和型用法半夏10g、枳實10g、川厚樸10S、棗仁10g、太子參10g、陳皮6g、茯苓12S、竹茹5g，水煎送服保和丸和五積散。治愈82例， 有效17 例，總有效率92 52湖南中醫雜志19N；（ 5）：38） 。·專方專藥 （ 1）從瘀血論治：趙氏用血府逐瘀湯治療血瘀性失眠40 例，

24、基本方：當歸15s。生地12g、赤芍12g、川芎10g、桃仁6-10g、枳殼6g、柴胡6g、桔梗6G、川牛膝15g、西紅花2g（另煎），日 1 劑，水煎服。癥狀改善后，氣虛加西洋參或太子參，陰虛加阿膠、龜板、知母、鹿角膠，脾虛加白術、茯苓、山藥，適當選用重鎮安神藥如磁石、朱砂、琥珀、生龍牡等。治愈20 例，顯效16 例，無效 4 例 湖南中醫雜志1994； （ 5） ： 38） 。周氏以活血化瘀為主的基本方（芍藥、川芎、當歸、生地、丹參、紅花）加減治療老年失眠22 例，對照組18 例予谷維素、維生素B6及 Bl 。治療期間兩組均不給予抗焦慮藥和催眠藥，結果治療組總有效率為95 45，對照組總有效率為55 55，P（ 2） 從心論治：李氏用復方酸棗仁安神