1、二、農村婦女宮頸癌檢查工程個案登記表一報表內容表2 農村婦女宮頸癌檢查工程一個案登記表編號：-姓名： 年齡： 聯系 ： 文化程度：1.小學及以下 2.初中 3.高中或中專 4.大專及以上 民族：1.漢 2.其他 身份證號：住址： 省 縣區 鄉街道 村社區 號上年年份： 年 上報季度：第 年度 一病史情況病癥性交出血無 有 白帶異常無 有 月經情況周期持續時間 天/周期 天末次月經年 月 日絕經否 是，絕經年齡 目前使用避孕方法1. 未避孕 2.避孕套 3.避孕藥 年 4.宮內節育器 年5.其他避孕方法 孕產史孕 次 分娩 次以往是否承受過宮頸癌檢查 1.是 三年內 三年以上 2. 否既往史宮頸

2、細胞學結果異常持續 月 結果： HPV檢查陽性無 有 如有，請注明： CIN無 有 如有，請注明： 宮頸癌無 有 如有，請注明： 生殖道感染無 有 如有，請注明： 其他腫瘤無 有 如有，請注明： 家族腫瘤史 1.無 2.有 如有，請注明：疾病名稱 患病家屬與自己的關系：1、一級親屬 父母、子女、新兄弟姐妹同父母2、二級親屬 姑、姨、祖母、外祖母3、三級親屬 表姐妹、堂姐妹4、其他，請注明 二婦科檢查外陰1.正常 2.白斑 3.潰瘍 4.濕疣 5.皰疹 6.腫物 7.其他： 陰道1.正常 2.充血 3.潰瘍 4.濕疣 5.皰疹 6.腫物 7.其他： 分泌物1.正常 2. 異味 3.血性 4.膿性

3、 5.泡沫樣 6.豆渣樣7.其他： 子宮頸1. 正常 2.觸血 3.息肉 4.糜爛5.菜把戲6.其他： 子宮1.正常 2.大小正常、如孕 周 3.腫物大小、性狀、位置 4.脫垂 5.壓痛 6.其他 附件盆腔1.正常 2.壓痛左、右3.腫物左右大小、性狀、位置: 5.其他 分泌物檢查1.清潔度度、度、度、度 2.滴蟲 3.假絲酵母菌 4.加德納菌 5.線索細胞 6.其他 婦科檢查臨床診斷1. 未見異常2.異常外生殖器鋒利濕疣滴蟲性陰道炎外陰陰道假絲酵母菌病細菌性陰道病 子宮肌瘤 宮頸炎 其他，請注明 檢查機構： 檢查人員： 檢查日期： 年 月 日三HPV檢查HPV檢查1.陰性2.陽性 HPV亞型

4、，請勾選16，18，31，33，35，45，52，58，其他請注明 未分型需做宮頸細胞學檢查1.是 2.否檢查機構： 檢查人員： 檢查日期： 年 月 日四宮頸細胞學檢查宮頸細胞取材方式1.巴氏涂片 2. 液基/薄層細胞學檢查 3.其他:巴氏分級1.級 2.A 3.B 4.級 5.級 6.級TBS分類診斷標準1.未見上皮內病變細胞和惡性細胞2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細胞ASC-US3.不典型鱗狀上皮細胞-不除外高度鱗狀上皮內病變ASC-H4.低度鱗狀上皮內病變LSIL5.高度鱗狀上皮內病變HSIL6.鱗狀細胞癌SCC7.不典型腺上皮細胞AGC8.不典型宮頸管腺細胞傾向瘤變9.宮頸管原位癌10

5、.腺癌需做陰道鏡檢查1.是 2.否檢查機構： 檢查人員： 報告日期： 年 月 日五醋酸染色或復方碘染色后肉眼觀察法檢查VIA/VILI醋酸染色后肉眼觀察VIA 4 13 21. 未見異常無顏色變化 2.異常或可疑癌有白色反響在下列圖中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴重的異常病變 N=正常 A=異常 C=癌癥 碘染色后肉眼觀察VILI4 13 21. 未見異常染成深褐色 2.異常或可疑癌未被碘染色在下列圖中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴重的異常病變N=正常 A=異常C=癌癥 需做陰道鏡檢查1.是 2.否檢查機構： 檢查人員： 檢查日期： 年 月 日 六陰道鏡檢查承受陰道鏡檢查1.是跳至“陰道鏡檢查評價2.否未承受檢查的原因1.拒絕檢查；2.失訪；3.其他原因 陰道鏡檢查評價1.滿意 2.不滿意初步診斷1.未見異常 2.異常低度病變 高度病變 可疑癌其他，請注明 需做組織病理檢查1.是 2.否檢查機構： 報告人員： 檢查日期： 年 月 日六組織病理學檢查組織病理學診斷1.