1、醫院等級評審相關準備材料疑難、危重病例討論記錄目錄一、疑難危重病例討論制度二、疑難危重病例討論登記表三、疑難危重病例討論記錄四、每季度科室總結疑難危重病例的情況，表達持續改良住院時間超過30天的患者登記目錄一、住院時間超過30天的患者管理與評價制度二、住院時間超過30天的患者上報表三、住院時間超過30天的患者統計表四、住院時間超過30天的患者討論記錄五、應用質量管理工具每季度總結、評價科室住院時間超過30天的患者情況，表達持續改良醫療糾紛預警登記目錄一、科室質量與平安管理小組成員二、科室醫療質量與平安管理小組職責三、醫院醫療糾紛預警方案四、重大醫療過失行為、醫療事故防范處理預案五、重大醫療過失

2、和醫療事故報告制度六、醫療糾紛處分方法七、醫療不良事件報告制度八、科室醫療質量與平安管理制度九、醫療糾紛預警登記表十、應用質量管理工具每季度總結、分析科室糾紛原因，表達持續改良醫院感染管理記錄目標一、科室醫院感染管理小組成員二、科室醫院感染管理小組職責三、醫院感染管理委員會四、醫院感染相關制度五、科室醫院感染管理制度六、科室醫院感染情況統計表七、科室醫院感染管理小組活動記錄至少每月一次八、科室醫院感染知識培訓記錄九、醫院感染檢查意見書十、醫院感染檢查改良匯報書十一、應用質量管理工具每季度總結、評價科室醫院感染，表達持續改良十二、其他醫院感染相關內容毒麻精藥品管理記錄目錄一、科室毒麻精藥品管理小

3、組成員二、科室毒麻精藥品管理小組職責三、醫院毒麻精藥品管理制度四、科室毒麻精藥品管理制度五、科室毒麻精藥品人員管理情況六、科室毒麻精藥品使用統計表七、科室毒麻精藥品管理小組活動記錄至少每月一次八、應用質量管理工具每季度總結、評價科室毒麻精藥品管理，表達持續改良九、毒麻精藥品檢查意見書十、毒麻精藥品檢查改良匯報書出院病人隨訪登記表目錄一、科室出院病人隨訪管理小組成員二、科室出院病人隨訪管理小組職責三、出院病人隨訪制度四、科室出院病人隨訪登記表五、科室出院病人隨訪匯總表六、應用質量管理工具每季度總結、評價科室出院病人隨訪情況，表達持續改良業務學習與培訓記錄目錄一、科室住院醫師標準化培訓管理小組成員

4、二、科室住院醫師標準化培訓管理小組職責三、醫院住院醫師標準化培訓管理文件四、科室住院醫師標準化培訓管理制度五、科室住院醫師標準化培訓導師名單六、科室住院醫師標準化培訓醫師登記七、科室住院醫師標準化培訓醫師出科考核試題八、科室住院醫師標準化培訓階段總結每年1次九、科室三基三嚴業務學習培訓方案每月1次十、業務學習簽到表十一、業務學習課件十二、業務學習考核試題抗菌藥物應用管理工作記錄目錄一、科室抗菌藥物合理使用管理小組成員二、科室抗菌藥物合理使用管理小組職責三、醫院抗菌藥物應用管理制度文件四、抗菌藥物臨床應用相關法規五、科室抗菌藥物分級管理制度六、科室抗菌藥物分級使用管理醫師一覽表七、科室抗菌藥物使

5、用情況總結分析每月1次八、科室抗菌藥物登記表每月登記九、抗菌藥物培訓學習方案十、抗菌藥物培訓學習考題非方案再次手術記錄目錄一、非方案再次手術管理制度二、非方案再次手術登記表三、非方案再次手術報告表四、非方案再次手術討論記錄五、非方案再次手術評估表六、應用質量管理工具每季度總結、評價科室非方案再次手術情況，表達持續改良患者安康教育記錄目錄一、科室患者安康教育管理小組成員二、科室患者安康教育管理小組職責三、醫院患者安康教育管理制度四、科室患者安康教育制度五、科室患者安康教育工作方案六、科室患者安康教育管理小組活動記錄至少每月1次九、患者安康教育統計表十、應用質量管理工具每季度總結、評價科室患者安康

6、教育，表達持續改良“危急值管理記錄目錄一、科室危急值管理小組成員二、科室危急值管理小組職責三、醫院危急值報告制度四、危急值月統計表五、應用質量管理工具每季度總結、評價科室危急值管理，表達持續改良死亡病例討論記錄目錄一、死亡病例討論制度二、死亡病例討論登記表三、死亡病例討論記錄四、每季度科室總結死亡病例的情況，表達持續改良院內多學科綜合診療會診記錄目錄一、醫院院內多學科綜合診療會診制度二、醫院院內多學科綜合診療會診流程三、院內多學科綜合診療會診申請表四、院內多學科綜合診療會診登記表五、院內多學科綜合診療會診記錄六、應用質量管理工具每季度總結、評價科室院內多學科綜合診療會診情況，表達持續改良科室教

7、學管理記錄目錄一、科室教學小組成員/臨床帶教名單二、教研室工作職責/帶教職責科室、帶教教師三、教研室工作制度四、科室教學工作方案五、教學方案六、實習生輪轉表七、實習生考勤記錄八、科室小講座記錄題目、內容九、教學查房記錄題目、內容十、手術示教記錄十一、出科考試登記十二、科室教學工作總結應用質量管理工具，半年一次評價，表達持續改良單病種質量及臨床路徑管理記錄目錄一、科室單病種質量及臨床路徑工作管理小組成員二、科室單病種質量及臨床路徑工作管理小組職責三、醫院單病種質量及臨床路徑管理制度四、科室單病種質量及臨床路徑管理制度五、臨床路徑工作統計表六、單病種質量控制統計表七、臨床路徑患者滿意度調查表八、臨

8、床路徑醫務人員滿意度調查表九、科室單病種質量及臨床路徑工作管理小組活動記錄至少每月1次十、質量控制指標分析曲線圖十一、應用質量管理工具每季度總結、評價科室單病種質量及臨床路徑工作，表達持續改良新技術、新工程記錄目錄一、科室新技術、新工程管理小組成員二、科室新技術、新工程管理小組職責三、醫院醫療技術管理制度四、新技術、新工程準入管理制度五、新技術、新工程統計表六、新技術、新工程統計表七、應用質量管理工具每季度總結、評價科室新技術、新工程開展情況，表達持續改良科務會記錄目錄一、科務會人員組成二、科務會制度三、科室年開展目標、方案四、每月一次的科務會記錄五、針對年初方案每季度總結完成情況科室質量與平安管理小組工作記錄目錄一、科室質量與平安管理小組成員二、科室醫療質量與平安管理小組職責三、醫院醫療質量與平安管理制度目錄四、科室醫療質量與平安管理制度五、疾病診療指南目錄六、臨床操作