1、七夕，古今詩人慣詠星月與悲情。吾生雖晚，世態炎涼卻已看透矣。情也成空，且作“揮手袖底風”罷。是夜，窗外風雨如晦，吾獨坐陋室，聽一曲塵緣，合成詩韻一首，覺放諸古今，亦獨有風韻也。乃書于紙上。畢而臥。凄然入夢。乙酉年七月初七。-嘯之記。 全科醫學概論1968年美國家庭醫療委員會（ABFP）成立，1969年成為美國第20個醫學專科委員會，表明了家庭醫學專業學科的誕生。1993年11月中華醫學會全科醫學分會成立，標志我國大陸全科醫學學科誕生。全科醫學：全科醫學是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會相關內容于一體的綜合性醫學專業學科，是一個臨床二級學科；其范圍涉及各種年齡、性

2、別、各個器官系統以及各類疾病。其主旨是強調以人為中心，以家庭為單位，以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧融為一體。全科醫療：全科醫療是將全科/家庭醫學理論應用與病人、家庭和社區照顧的一種基層醫療保健的專業服務，是社區衛生服務中的重要形式。全科醫療的特點：強調持續性、綜合性、個體化的照顧；強調早期發現并處理疾患；強調預防疾病和維持健康；強調在社區場所為病人提供服務并在必要時協調利用社區內外其它資源；最大的特點是強調對當事人的長期負責式照顧，這意味著其關注中心是作為整體人的服務對象（包括健康者和非健康者）。全科醫學的基本原則和特點：基礎醫療保健；人性化照顧；持續性照

3、顧；協調性照顧；可及性照顧；個體-群體一體化照顧；以生物-心理-社會模式為診治基礎；以預防為導向的照顧；團隊合作的工作方式。全科醫生：全科醫生是對個人、家庭和社會提供優質、方便、經濟有效的、一體化的基礎性醫療保健服務，進行生命健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫生。全科醫生的角色：對病人與家庭 醫生、健康監護人（代理人）、咨詢者、教育者、衛生服務協調者。對醫療保健與保險體系 守門人、團隊管理與教育者。對社會 社區/家庭成員、社區健康組織與監測者。全科醫生素質：強烈的人文情感；嫻熟的業務技能；出色的管理能力；執著的科學精神。全科醫療與專科醫療的區別1、服務宗旨和職責上的區別：二者負責健康與疾

4、病發展的不同階段。專科醫療負責疾病形成以后一段時期的診治，其宗旨是根據科學對人體生命與疾病本質的研究成果來認識與對抗疾病；并因此而承擔深入研究病因、病理等微觀機制的責任。全科醫療負責健康時期、疾病早期乃至經專科診療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其關注的中心是人而不是疾病，無論其服務對象有無疾病或病患，全科醫療都要為其提供令人滿意的照顧，即對自己的當事人有關健康的一切事務負有不可推卸的責任。2、服務內容上的區別特征 全科醫療 專科醫療服務人口 較少而穩定 大而流動性強照顧范圍 寬（生物-心理-社會功能）窄（某系統/器官）疾患類型 常見問題 疑難急重問題技術 基本技術，不昂貴 高新技術，昂貴方法

5、 綜合 分科責任 持續性，生前死后 間斷性服務內容 “醫防保康教計” 一體化醫療為主態度/宗旨 以健康為中心，全面管理，以人為中心病人主動參與 以疾病為中心，救死扶傷以醫生為中心，病人被動服從3、聯系：各司其職；互補、互利；“接力棒”式服務。4、全科醫學產生的基礎：人口迅速增長與老齡化；疾病譜與死因譜的變化；醫學模式的轉變；醫療費用的高漲與衛生資源的不合理分配；醫療保健機構功能分化與對基層衛生的重視。5、衛生改革賦予全科醫學的使命：承擔群體與個體的三級預防任務；發展“照顧醫學”；重塑形象推進衛生改革。第五章 以病人為中心的健康照顧一、兩個不同的關注中心生物醫學模式以疾病為中心。缺陷：以疾病為中

6、心忽視病人的需求；醫患關系疏遠，病人依從性降低；醫師思維的局限和封閉。生物心理社會醫學模式以人為中心。生物心理社會醫學模式是人類發展的必然趨勢；關注病人的微觀和宏觀世界；以病人為中心的健康照顧的基本點進入病人的世界，了解病人的個性；Disease（疾病，生物學異常）、Illness（疾患，有病的感覺）、Sickness（患病，社會承認）三種情況等同對待。以病人為中心健康服務的基本點：進入病人的世界；注重研究病人范疇；理解和接受病人的患病體驗；理解病患對病人的意義。以人為中心健康服務應診的原則：對病人充分的理解和認識；對病人就醫背景的了解；對病人心理需求和對疾病反應的了解。二、全科醫師應診中的四

7、項主要任務確認并處理現患問題；連續性問題的管理；適時提供預防性照顧；改善病人的就醫遵醫行為。這四項任務體現了全科醫療的主旨：為人們提供持續性的、全面綜合的醫療服務。三、全科醫療的問診方式：BATHE問診方法B（background）背景，了解病人可能的心理或社會因素A（affect）情感，了解病人的情緒狀態T（trouble）煩惱，了解問題對病人的影響程度H（handling）處理，了解病人的自我管理能力E（empathy）移情，對病人的不幸表示理解和同情，從而使他感受到醫生對他的支持四、健康信念模型與就醫行為健康信念模型現在經常被用于規劃健康促進計劃和解釋人們能否養成新的健康習慣的原因。健康

8、信念模型已被證明在人們是否會采取措預防措施中起著十分重要的作用。該模型提出了影響病人采取相應的預防保健措施的幾個因素：1.對該疾病的嚴重程度的認識；2.針對上述疾病采取相應的預防措施的利弊得失；3.病人采取行動的可能性；4.將思想轉化為實際行動的觸發因素。五、如何體現以病人為中心的醫患交流1.明確交流目的；2.醫患交流前的準備也非常重要；3.解釋和討論；4.非言語的交流。總之，醫患交流中醫生應自然而不失莊重，嚴謹又充滿熱情，恰到好處的傳達交流信息和豐富的人文精神。同時注意患者的接受心理和審美感受，使交談更富有感染力，使醫患溝通更富有成效。第六章 以家庭為單位的健康照顧一、家庭的定義傳統定義：指

9、一對通過婚姻結合，靠婚姻、血緣關系生活在一起的兩個或兩個以上人的組成單位。傳統家庭依靠法律承認和保護，一般能維持終生關系，家庭上下輩多有血緣關系，極少為領養關系，它主要是一對男女為核心繁衍的家庭系統。現代定義：指通過情感關系、法律關系和生物學關系連接在一起的社會團體。這一定義涵蓋了現代的各種類型家庭，突出了法律婚姻、血緣和情感三大要素。二、家庭的功能：滿足成員生理、心理和社會的基本需求1.情感需求；2.性和生殖的需求；3.撫養和贍養；4.社會化功能；5.經濟功能；6.賦予成員的地位。三、家庭的結構：是指家庭的外結構和內在結構。外在結構即家庭的類型，內在結構包括家庭的角色、權力結構、溝通形式（相

10、互作用模式）和家庭的價值觀。1、家庭的類型：核心家庭；擴展家庭（包括主干家庭和聯合家庭）；其它類型家庭。2、家庭的內在結構：1）家庭的權力結構：傳統權威型、工具權威型、感情權威型、分享權力型。2）家庭角色：角色學習、角色期待、角色沖突。3）家庭溝通方式：描述水平溝通的內容、描述水平溝通的信息、直接溝通和替代性溝通（按描述信息是否直接指向接受者分）。4）家庭的價值觀四、家庭對健康的影響1、疾病與家庭（遺傳疾病大多來自家庭，一些慢性病也有家庭遺傳傾向；傳染及呼吸道疾病在家庭更容易傳播，某些疾病與不良家居環境、過分擁擠、母親照顧相關；家庭與兒童身心健康成長密切相關）；2、慢性病與家庭（慢性病的長期照

11、顧依靠家庭，患者的生活質量及預后與家庭照顧相關）；3、飲食，生活，行為與家庭（慢性病誘因大多與不良生活方式、飲食習慣、行為和心理相關，而這些誘因多來自家庭）；4、疾病預防與家庭（疾病預防應從孩子做起，從家庭開始，健康的一言一行及生活方式保持了人的健康）；5、婚姻與健康（良好的家庭氛圍促使機體生理、心理平衡，孩子健康成長）；6、家庭經濟與健康（經濟對健康的影響與年齡相關，年齡越小、相關性越大）；7、家庭關系不良與健康；8、家庭對兒童社會化的影響（兒童的軀體和行為異常與家庭病理相關）。五、家庭照顧中的三級預防第一級預防：1、生活方式相關問題；2、健康維護；3、家庭生活教育。第二級預防：1、醫-病共

12、同監測健康；2、鼓勵及時就醫；3、監督遵醫囑。第三級預防：1、對慢病成員，既督促其遵醫囑，又保持適當的獨立活動能力；2、對慢病成員帶給家中的變化，全體家庭成員作出相應調整；3、對重病或臨終家庭，以團隊合作照顧家庭。五、家庭生活周期及面臨的主要問題1、新婚期：適應問題、人際關系問題、性生活與家庭計劃、懷孕相關問題；2、第一個孩子出生期（介于02.5歲之間）：喂養問題、先天畸形及異常提問、防止意外事故；3、學齡前幼兒期（介于2.56歲之間）：促進小兒的成長發育；4、學齡兒童期（613歲）：鼓勵兒童學習，促進兒童精神成長、視力視聽障礙等；5、青少年期（1320歲）：在合適范圍內溝通，施以心理咨詢，糾

13、正其偏離行為；6、孩子離家期（中年期）癌癥好發年齡、男女更年期到來。注意家長的慢性病及危險因素；7、空巢期：心理社會障礙；8、退休期：照顧老人的安全及疾病。六、家庭訪視1、適應范圍：緊急事件、行動不便、心理社會及從醫性問題、慢病老人、臨終家庭、產褥期、家庭治療。2、種類：評估性家訪（常用于家庭問題、心理問題老年病人的家庭環境了解）、連續性家訪（對慢性病及家庭病床提供持續性照顧）、急診性家訪（處理緊急事件）、隨機性家訪（醫生的意向及追蹤）。七、家庭評估1、家庭評估的基本資料：家庭基本資料、家庭結構、家庭圈、家庭功能、家庭資源。2、家庭評估醫生應具備：a、有能力解決各種問題；b、以家庭的方式進行感

14、情溝通；c、有能力控制其成員的行為，理解成員間的感情聯系和自主性。凝集度和適應度：a、凝集度：是反映家庭成員之間的親密及自主性，異常凝集度家庭為纏結性、聯結型、分離型和破碎型；b、適應度：是成員的適應力及家庭對生活壓力事件的反映能力，反映了家庭對壓力事件的調適能力，可分為混亂型、靈活型、結構型和僵硬型。評估目的：了解患者的家庭環境及特點；家庭成員間的關系；家庭的重大事件及可能解決的程度；病人可能得到的幫助；找出家庭問題的根源；家庭內外資源的可利用性；家庭的功能等。評估結果：問題來源何處；家庭的親密度如何；家庭的相互作用模式；家庭的調試度；家庭問題的重大程度及難度。八、家庭治療1、家庭危機和壓力

15、家庭壓力事件：地位改變、失落、家庭負擔加重、道德行為問題。家庭危機：能否發生取決于生活事件的性質、大小、資源的多寡，決定因素是事件的性質。2、家庭治療：是指對家庭的功能、角色、互動模式的調適，涉及心理、行為問題的治療。家庭治療以家庭為對象，通過對家庭所有成員的協調，達到家庭和諧、功能運轉正常。家庭危機是家庭治療的一大指征。第七章 以社區為范圍的健康照顧一、社區的概念社區是若干社會群體（家庭、氏族）或社會組織（機關、團體），聚集在某一地域里所形成的一個生活上相互關聯的大集體。二、以社區為導向的基層醫療（COPC）1、COPC的基本要素：COPC超越了醫療為病人的模式，以積極的健康觀防治為一體的過

16、程，提供以社區導向的綜合醫療，其三個要素為：基層醫療、社區人群、解決問題的過程。2、以社區為導向的意義通過以社區為范圍的服務，了解人群健康問題的來龍去脈；以社區背景觀察健康問題，以系統論將健康問題還原于原位，暴露涉及的全部因素；以社區為范圍，醫生關心健康人群、求助者和病人，這樣方能維護居民的健康，將預防、疾患、傳播方式包括其中，社區預防較個人診治對人群更有意義；以社區為范圍的服務，能合理利用衛生資源，動員群防群治，最大限度滿足居民的健康需求；以社區為范圍的服務，能控制疾病在社區的流行；社區基層醫療，是“人人享有衛生保健”的途徑。3、COPC分級0級 傳統醫療模式，沒有社區的概念，不關注社區健問

17、題；1級 對所在社區健康資料有所了解，以醫生主觀印象推斷解決健康問題的方案；2級 對所在社區健康問題有一定了解，有計劃和評價的能力；3級 掌握90%居民的健康狀況，針對健康問題采取解決方案，但缺乏有效的預防措施；4級 建立居民健康檔案，掌握所有健康問題，具有解決問題和管理社區資源的能力。三、社區診斷的基本內容和方法1、社區診斷概念：以流行病學為基礎，體現整體人群的發病率、死亡率和環境致病因素對健康的影響與社區群體的發病機制相關，其基本目標為預防、控制并消除疾病。要求掌握社區人口結構、人口動態、居住分布、文化、職業結構等，掌握社區地理位置、氣候條件、歷史文化背景等環境資料，人們的健康意識、行為方

18、式、疾病、危害健康的因素及高危人群的分布，確定社區常見突見的健康問題和所需的衛生服務，并確定解決問題的時序。2、目的：發現社區的健康問題，辨明社區的需要與需求；判斷造成社區健康問題的原因，并了解解決問題的程度和能力；提供符合社區需求的衛生計劃資源。3、收集有關的社區資料：社區人群健康狀況、社區環境狀況。4、社區診斷步驟：匯集診斷資料；確定解決衛生問題的優先順序；社區計劃的實施；計劃效果評估。第八章 以問題為導向的健康照顧一、以問題為導向的健康照顧的內涵以問題為導向的健康照顧是以發現和解決個人、家庭、社區的疾病與健康問題為導向，綜合運用臨床醫學、預防醫學、心理學和社會學等學科的方法，對各種問題進

19、行診斷，了解其產生的原因及影響因素，確定健康需要，制定和實施相應的診療措施，以實現對疾病與健康問題的有效治療和照顧。二、社區常見健康問題的特點1、多數問題處于疾病的早期和未分化階段；2、健康問題具有很大的變異性和隱蔽性；3、健康問題具有多維性和多層次性；4、健康問題的系統性和聯系性；5、健康問題的廣泛性。三、常見的健康問題1、常見的15種就診目的：腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求做體格檢查、關于藥物的咨詢、感冒、手臂問題、腹痛、妊娠檢查、頭痛、疲勞、高血壓、體重增加、創傷。2、常見的15種診斷：一般醫療檢查、急性上呼吸道感染、高血壓、軟組織損傷、急性扭傷、出生、抑郁或焦慮、缺血性心臟病、糖尿

20、病、皮炎或濕疹、退行性骨關節病、泌尿系統感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮膚感染。四、以問題為導向的處理原則：1.盡可能準確掌握問題之所在 2.疾病處理過程中應遵循全面性、聯系性和系統性的原則 3.尋求問題的根本性解決，急著治標、緩則治本、標本兼治原則 4.動態、漸進性的問題處理原則 5.以人為中心的健康照顧原則。其中以人為中心的健康照顧原則包括：（1）充分了解他們就醫的目的和期望，了解他們的疾病或健康問題的感受和擔憂，了解他們對自己存在問題的看法；（2）詳細說明醫師對這些問題的看法，擬采取處理的方法、目標和可能的結果；（3）在針對疾病進行治療的同時，對導致問題產生的各種健康危險因素進行

21、干預，如健康教育、心理指導等。五、全科醫生在實施以問題為向導的健康照顧中的優勢1.全科醫生與病人及其家庭、社區人群之間存在良好的關系基礎 2.全科醫生對病人及其家庭存在持續的照顧 3.全科醫生為居民提供協調的健康照顧。第九章 以預防為先導的健康照顧一、三級預防策略：第一級預防：也稱病因預防或發病前期預防，系采取各種措施以控制或消除致病因素對健康的危害，是最積極的預防；第二級預防：也稱臨床前期預防或發病期預防，即在疾病的臨床前期做到早期發現、早期診斷、早期治療，從而使疾病能夠得到早治愈而不致加重和發展；第三級預防：也稱臨床預防或發病后預防，即對患者采取及時治療措施，防止疾病惡化。二、全科醫學的預

22、防醫學理念：1.對健康與疾病的認識上，是否能以人的健康為中心，認識健康與疾病的概念；2.對病因與發病機制認識上，能否自覺采用生物-心理-社會醫學模式研究健康危險因素；3.在研究對象上，能否著眼于社區人群和健康問題，開展以人為本、家庭為單位、社區為基礎的個體與群體相結合的衛生服務；4。在服務方式上，能否開展社區診斷，發現社區人群的主要健康問題。三、臨床預防醫學服務1.意義：（1）提供臨床預防醫學服務，貫徹落實國家預防為主的衛生工作的方針政策，推動全民族健康促進工作；（2）對人群進行健康教育、疾病篩查和早期診斷，并給予及時治療和適時保健，可以顯著改善患者的生命質量，并可延長壽命；（3）預防接種和綜

23、合防治不僅對急性、慢性傳染病有效，有時對慢性非傳染性疾病也有良好的預防效果；（4）強調和實施臨床預防醫學，可以提升臨床醫生預防意識，通過采取早期預防措施，對阻止疾病的發生和發展有積極意義；（5）社區衛生服務將臨床和預防的緊密結合，有助于改善醫患關系和社區預防保健計劃的實施。2.一般原則：（1）降低發病率；（2）對臨床預防服務方法應遵循個性化的原則；（3）對危險因素的選擇參照標準：危險因素在人群中的流行情況、危險因素對疾病影響的大小；（4）對疾病的選擇參照標準：將疾病的嚴重性和危害性作為優先考慮因素、將疾病的預防是否具有確切效果作為決定參考指標。3.全科醫生是最適合臨床預防醫學服務的提供者。4.

24、臨床預防醫學服務的主要內容： （1）健康咨詢：是醫生與咨詢對象之間進行的交流，通過開展有針對性的健康教育，改變咨詢對象的不良行為和生活方式，來降低疾病和損傷的危險因素，阻止疾病的發生和發展。其常用的方法：個體教育法、群體教育法、文字教育法、形象化教育法、電子化教育法等。 （2）免疫接種：是根據疾病預防控制規劃，利用預防性生物制品（疫苗），按國家規定的免疫程序，由合格的接種技術人員，給適宜的接種對象進行接種，以達到提高人群免疫水平，預防和控制相應傳染病發生和流行的目的。（3）.疾病篩檢：a原則：應針對危害嚴重的疾病或缺陷：對擬篩檢疾病應有進一步確診方法、有效治療措施及足夠的領先時間：選擇適宜的篩

25、檢試驗方法。b：篩檢實驗的評價：真實性、可靠性.c：篩檢效果的評價：發現病例或缺陷的例數，對疾病結果的影響程度，成本效益分析。d：途徑：定期體檢檢查與周期性健康檢查，病例發現。（4）化學預防：是指對無癥狀的人使用藥物、營養素（包括無機鹽）、生物制劑或其他天然物質作為第一級預防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病。四、全科醫生在居民自我保健中的作用。1、了解患者選擇自我保健的因素。2、改善自我保健技能。3、自我保健信息傳播。4、阻止、領導和指導社區自我保健活動。第十章 健康檔案的建立與管理一、建立社區居民健康檔案目的1、掌握居民的基本情況和健康現狀。2、開展全科醫療服務。3、為解決社區居

26、民主要健康問題提供依據。4、為全科醫學教學和科研提供信息資料。5、為評價社區衛生服務質量和技術水平提供依據。6、為司法工作提供證據。二、居民健康檔案的基本內容1、個體健康檔案：封面、封二、個體基本資料內容、健康問題目錄、病情流程表、問題描述及進展記錄、周期性健康檢查記錄、保健卡。2、家庭健康檔案：封面、家庭基本情況、家系圖譜號說明、家庭功能評價、家庭主要健康問題、家庭成員健康資料。3、社區健康檔案：社區基本資料、社區人口統計資料、社區衛生服務狀況。三、社區健康檔案的管理。四、計算機在健康檔案管理中的作用1、優勢：操作更簡便、快捷；靈活的輸出功能；多用戶功能；計算功能；決策輔助功能；隨訪提醒功能

27、2、不足：計算機健康檔案尚處于開發階段；電子病歷和傳統病歷并存；系統安全性問題。第十一章一、醫患關系的模式。醫師權威式、病人自主式、醫師及病人道德模式（實現基礎：醫師應將病人的利益放在首位，醫師應理解對病人人格的尊重是其職責之所然、病人應該對醫師信任）二、醫患關系的決定因素：醫師的態度及病人的態度三、建立良好的醫患關系1、良好的醫患關系對全科醫學的重要性a、全拉醫師對病人實行持續性醫療服務，對病人的責任不受時間、空間的限制b、全拉醫師對病人實行個體化的醫療保健服務，全科醫療學的工作理念是注重于人而不是病c、全科醫師給予病人的應該是可親近的醫療保健服務d、全科醫師服務是綜合性的保健服務，不但不分性別