1、病理生理學(xué)案例復(fù)習(xí)題分析一個(gè)病例的根本思路：拿到一個(gè)病例,怎樣分析？我想我們應(yīng)著重關(guān)注以下幾個(gè)方面：一、病人的主訴病癥一般可從病癥開(kāi)展變化情況找到病因.注意病人所表述的病癥有什么特點(diǎn),是否是某些疾病所特有的,比方,病人主訴咳嗽、胸痛,多是呼吸道疾病；主訴心慌、呼吸急促多與右心衰有關(guān)；拉黑便一般是上消化道出血所特有,多見(jiàn)于肝硬化食道靜脈曲張或胃潰瘍出血.當(dāng)然,還有很多,將來(lái)大家學(xué)了診斷課和臨床課后會(huì)了解更多.現(xiàn)在只要有一個(gè)初步的熟悉就可以了.二、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果醫(yī)生對(duì)病人做物理檢查所得出的體征及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果,是診斷疾病的重要依據(jù).比方：肺部叩診濁音或聽(tīng)診有羅音,是肺部炎癥病變所特有的；心臟

2、聽(tīng)診有吹風(fēng)樣雜音是心臟瓣膜關(guān)閉不全所特有的；血壓很低,說(shuō)明有休克的存在；實(shí)驗(yàn)室檢查WBC增高說(shuō)明有感染；凝血時(shí)間延長(zhǎng)說(shuō)明有凝血功能障礙,提示有DIC的存在等等.三、病史主要了解過(guò)去的疾病史,是否是舊病復(fù)發(fā),起病的緩急以及治療過(guò)程中疾病的演變過(guò)程,從治療過(guò)程中捕獲有關(guān)疾病的診斷信息.四、將病癥、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)分析這是至關(guān)重要的,是我們討論病例正確與否的關(guān)鍵.比方：病人為什么咳嗽、胸痛？說(shuō)明肺部有感染性炎癥；為什么會(huì)咳鐵銹色痰？是由于大葉性肺炎時(shí),毛細(xì)血管通透性增加,紅細(xì)胞滲出后被破壞所致；病人心慌是由于心輸出量缺乏,心臟代償,心率過(guò)快所致等等.我們要仔細(xì)分析討論相應(yīng)病癥體

3、征出現(xiàn)的病理生理學(xué)根底,并分析它們之間的相互影響.這么講,還是比擬抽象,下面我們來(lái)看看具體的病例.病例一患者,男性,40歲,嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院.體格檢查：體溫38.2C,血壓,汗少,皮膚粘膜枯燥.實(shí)驗(yàn)室檢查：血Na+155mmol/L,血漿滲透壓320mmol/L,尿比重1.020,其余化驗(yàn)檢查根本正常.立即給予靜脈滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素等.2天后除體溫、尿量恢復(fù)和口不渴外,反而出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚彈性明顯降低、頭暈、厭食、肌肉軟弱無(wú)力,腸鳴音減弱、腹壁反射消失.淺表靜脈攻陷,脈博110次/分,血壓,血Na+120mol/L,血漿滲透壓255mmol/L,血

4、K+3.0mmol/L,尿比重(尿相對(duì)密度)1.010,尿鈉8mmol/L.思考題：1 .患者在治療前和治療后發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂？為什么？2 .解釋患者臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)根底.解題思路：1 .治療前發(fā)生的是高滲性脫水理由：(1)病因分析：患者嘔吐、腹瀉4天可導(dǎo)致大量消化液的喪失,消化液為等滲性液體,因伴有發(fā)熱,患者經(jīng)皮膚、呼吸道喪失水分增多,最終導(dǎo)致失水多于失鈉；(2)主訴:患者治療前有口渴、尿少(16mmol/L.糖尿病時(shí),酮體中的固定酸增加,其H+被緩HCO3-緩沖,其酸根增高,這局部酸根均屬于未測(cè)定的陰離子,因此AG值增大,而Cl-正常.2 .血?dú)夥治觯簆H7.13,PaCO

5、230mmHg,AB9.9mmol/L,SB10.9mmol/L,BE一18.0mmol/L,AG35mmol/L.患者糖尿病,酸性酮體產(chǎn)生過(guò)多,導(dǎo)致HCO3-消耗性下降,pH下降,PaCO2代償性AB500單位.pH7.3,PaO281mmHg,PaCO246mmHg,HCO3-16mmol/L,血K+6.6mmol/L,尿蛋白+,尿比重1.025.心電圖顯示：異位節(jié)律,T波高尖,ST段下移,左右心室肥厚.X線顯示兩肺紋理增粗,可見(jiàn)模糊不清的片狀陰影,心臟向兩側(cè)擴(kuò)大,肺動(dòng)脈段突出.入院后經(jīng)強(qiáng)心、利尿、抗感染等綜合治療,病癥稍有改善.但于次日晚10時(shí),患者病情忽然加重,胸痛,呼吸極度困難,咳出

6、大量粉紅色泡沫樣痰,兩肺中下部有密集的中小水泡音,全肺可聞哮鳴音,心律呈奔馬律.體溫38C,血壓.立即進(jìn)行搶救,6小時(shí)后,患者皮下及注射部位出現(xiàn)片狀紫斑及點(diǎn)狀出血,惡心,嘔吐,吐出多量咖啡樣液體,搶救無(wú)效死亡.思考題：1 .該患者發(fā)生心力衰竭的原因是什么？2 .該患者是何種類型的心力衰竭？3 .哪些是心力衰竭的代償反響？4 .該患者發(fā)生心力衰竭的主要機(jī)制有哪些？5 .在本案例中哪些是心力衰竭的臨床表現(xiàn)？6 .如何解釋患者以下表現(xiàn)：患者不能平臥；雙下肢水腫；發(fā)絹；頸靜脈怒張；肝、脾腫大；咳粉紅色泡沫樣炎等.解題思路1 .病因：風(fēng)濕性心臟導(dǎo)致瓣膜病變引起心臟負(fù)荷過(guò)重.患者23年前曾患風(fēng)濕性心臟病,

7、心尖部可聞及明顯收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音.2 .該患者病史16年,反復(fù)發(fā)作屬于慢性心力衰竭；由左心衰竭發(fā)開(kāi)展到全心衰竭；是一種低輸出量性心力衰竭.3 .代償反響：(1)心臟代償：I、心率加快：脈博116次/分,心率120次/分；II、心臟擴(kuò)張：心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線外1.5cm,心界向左下擴(kuò)大；III、心肌肥厚：心電圖顯示左右心室肥厚,X線顯示心臟向兩側(cè)擴(kuò)大.病例五患者,男性,32歲,廚師,因接觸高溫油引發(fā)燒傷急診入院.xx:意識(shí)不清,體溫36.3C,脈博143次/分,呼吸36次/分,血壓.口唇發(fā)絹,四肢冰冷.全身燒傷面積達(dá)70%,多為II度燒傷.診斷：特重度燒傷總面積55%,

8、其中淺II度18%,iII度20%,III度17%;休克.經(jīng)過(guò)清創(chuàng)、補(bǔ)液等急診處理后,轉(zhuǎn)入燒傷科.4小時(shí)后患者意識(shí)清楚,生命體征平穩(wěn),2天后患者出現(xiàn)水樣腹瀉,并柏油樣便3次,伴有腹脹.查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.81x1012/L,Hb71g/L.大便潛血試驗(yàn)+.電子內(nèi)鏡檢查：在胃底前后壁、十二指腸有多發(fā)性潰瘍出血灶,呈斑點(diǎn)狀,大小不等,表面有活動(dòng)性出血.給予止血、輸血等治療.4天后患者面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn),創(chuàng)面較干燥.查血常規(guī)：紅細(xì)胞、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白均接近正常.大便潛血試驗(yàn)+.傷后7天腹脹消失.患者否認(rèn)有任何胃部疾病的病史.思考題：1 .患者屬于何種應(yīng)激狀態(tài)？2 .患者為何發(fā)生胃、十二指腸潰瘍？病例六患

9、者,女性,因精神不振、嗜睡1月,嘔吐、尿少、面部水腫2周而入院.患者于10年前因感冒、發(fā)熱、咽痛,出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿燒灼感,未曾治療.4年前發(fā)現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴,眼瞼、面部、下肢水腫,尿中有蛋白、紅細(xì)胞、管型等,伴有消瘦、疲乏、無(wú)力.上述病癥日漸加重,曾于1年前前往醫(yī)院檢查,診斷為慢性腎盂腎炎、臀功能不全.治療好轉(zhuǎn)出院.近2周來(lái)病情加重,活動(dòng)后心慌、氣短,伴惡心嘔吐、精神不振、嗜睡,來(lái)院就診.xx:患者極度衰弱,精神萎靡,反響遲鈍,但意識(shí)清楚.面部重度水腫,皮膚、粘膜未見(jiàn)出血點(diǎn).體溫37.5C,脈博96次/分,血壓,心界向左擴(kuò)大,心前區(qū)可聞及III級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音.肺一,肝輕度腫大,有觸痛

10、.雙側(cè)腎區(qū)有叩擊痛.實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞2.55x1012/L,Hb73g/L,WBC9.3x1012/L,紅細(xì)胞比容22%,非蛋白氮NPN191.3mmol/L,肌酊1387.9即ol/L,磷3.07mmol/L,X線顯示全身骨質(zhì)脫鈣.血K+5.0mmol/L,血Cl-78mmol/L,血Na+117mmol/L.入院后,雖然經(jīng)積極治療,但效果不佳,且病情繼續(xù)惡化,曾屢次發(fā)生牙齦及鼻出血.在住院第26天時(shí),血壓升至,非蛋白氮202.7mmol/L,肌酊1405.11gol/L,并有數(shù)次癲癇樣痙攣發(fā)作,隨后進(jìn)入昏迷狀態(tài),于住院第32天死亡.思考題：1 .討論該患者發(fā)生慢性腎功能衰竭的原因和開(kāi)展經(jīng)

11、過(guò).2 .該患者有哪些主要的臨床表現(xiàn)？具發(fā)生機(jī)制是什么？病例七患者,女性,因精神不振、嗜睡1月,嘔吐、尿少、面部水腫2周而入院.患者于10年前因感冒、發(fā)熱、咽痛,出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿燒灼感,未曾治療.4年前發(fā)現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴,眼瞼、面部、下肢水腫,尿中有蛋白、紅細(xì)胞、管型等,伴有消瘦、疲乏、無(wú)力.上述病癥日漸加重,曾于1年前前往醫(yī)院檢查,診斷為慢性腎盂腎炎、臀功能不全.治療好轉(zhuǎn)出院.近2周來(lái)病情加重,活動(dòng)后心慌、氣短,伴惡心嘔吐、精神不振、嗜睡,來(lái)院就診.xx:患者極度衰弱,精神萎靡,反響遲鈍,但意識(shí)清楚.面部重度水腫,皮膚、粘膜未見(jiàn)出血點(diǎn).體溫37.5C,脈博96次/分,血壓,心界向左擴(kuò)大

12、,心前區(qū)可聞及III級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音.肺一,肝輕度腫大,有觸痛.雙側(cè)腎區(qū)有叩擊痛.實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞2.55x1012/L,Hb73g/L,WBC9.3x1012/L,紅細(xì)胞比容22%,非蛋白氮NPN191.3mmol/L,肌酊1387.9即ol/L,磷3.07mmol/L,X線顯示全身骨質(zhì)脫鈣.血K+5.0mmol/L,血Cl-78mmol/L,血Na+117mmol/L.入院后,雖然經(jīng)積極治療,但效果不佳,且病情繼續(xù)惡化,曾屢次發(fā)生牙齦及鼻出血.在住院第26天時(shí),血壓升至,非蛋白氮202.7mmol/L,肌酊1405.11gol/L,并有數(shù)次癲癇樣痙攣發(fā)作,隨后進(jìn)入昏迷狀態(tài),于住院第32

13、天死亡.思考題：1 .討論該患者發(fā)生慢性腎功能衰竭的原因和開(kāi)展經(jīng)過(guò).2 .該患者有哪些主要的臨床表現(xiàn)？具發(fā)生機(jī)制是什么？病例八患者,男性,77歲,咳嗽,痰多,喘憋加重伴發(fā)熱3天入院.患者20年前開(kāi)始反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰并有時(shí)伴喘憋,上述病癥逐年加重.本次于入院前3天受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、咳嗽、咳膿痰、喘憋加重并且夜間不能平臥,來(lái)院就診.xx:口唇、指尖部皮膚出現(xiàn)發(fā)絹.體溫38.9C,脈博120次/分,呼吸28次/分.胸廓略呈桶狀,肋間隙增寬,雙肺呼吸音粗可聞及大量痰鳴音,右下肺呼吸音低.實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.14,PaO242mmHgPaCO280mmHg思考題：該患者屬于何種類

14、型缺氧？請(qǐng)簡(jiǎn)述其血氧變化特點(diǎn).病例九患者,男性,16歲,學(xué)生,由母親陪同就診.自訴：精神緊張,睡不著覺(jué),一拿到試卷就一片空白等.從其母親處了解到患者從小學(xué)習(xí)自覺(jué),成績(jī)優(yōu)良.上了重點(diǎn)中學(xué)后,學(xué)習(xí)更加刻苦,希望考上重點(diǎn)大學(xué).為了取得好成績(jī),患者放棄了很多業(yè)余愛(ài)好.隨著高考考期臨近,出現(xiàn)了緊張、失眠、消瘦、易怒、喜歡獨(dú)處等反常行為.心理醫(yī)生和他溝通后,調(diào)整了學(xué)習(xí)目標(biāo),并且合理地調(diào)配學(xué)習(xí)和休息、娛樂(lè)時(shí)間.半年后病癥逐漸消失.思考題：患者為何會(huì)出現(xiàn)上述表現(xiàn)？簡(jiǎn)述其神經(jīng)內(nèi)分泌變化機(jī)制.病例十患者,男,32歲,因車禍致右腿發(fā)生嚴(yán)重?cái)D壓傷而急診入院.xx:患者神志清楚,表情冷淡,血壓,脈博106次/分,呼吸25次/分,傷腿發(fā)冷,發(fā)絹,從腹股溝以下開(kāi)始向遠(yuǎn)端腫脹.膀胱導(dǎo)尿?qū)С?50ml.立即靜脈補(bǔ)液和甘露醇治療,血壓升至,但仍無(wú)尿.入院急查血K+5.4mmol/L,輸液后外周循環(huán)改善.再查血K+8.6mmol/L.決定立即行截肢手術(shù).入院72小時(shí),病人排尿總量為25