1、一、護理質量管理小組為保障醫療安全，加強護理管理，醫院成立護理質量管理小組，負責全院 的護理管理工作。1 、組長：xx組員：xx、 xx、 xx2、工作任務（ 1）護理質量管理是護理管理的核心，護理質理管理小組負責醫院的護理 質量管理工作。（ 2）定期開展質量教育，負責護理人員培訓工作，提高全員質量意識，樹立病人至上，質量第一的觀點。樹立全心全意為患者服務的思想，改進護理作 風，改善服務態度，增強質量意識。保證護理安全，嚴防差錯事故。（ 3）負責判定護理質量標準，建立質量管理體系，做到質量標準化。審校 護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（ 4）建立護理質量保證體系，定期對醫

2、院護理質量進行督促檢查和評價。（ 5）掌握科室治療、護理等護理質量情況及時制定措施，不斷提高護理 質量。（ 6）對重大護理質量問題進行鑒定，對護理質量中存在的問題，提出整改 要求。（ 7）定期向全院通報重大護理質量情況和處理決定。3、工作制度：（ 1）經常深入科室，調查研究有關護理質量情況，指導臨床護理工作。（ 2）對全院的護理質量和工作效率，定期進行考核、分析和評價。（ 3）根據醫院的護理工作發展情況，調整和修訂護理質量標準。（ 4）每季度召開一次全體組員例會，特殊情況可臨時召開會議，分析護理質量現狀，尋找護理質量缺陷及薄弱環節，提出改進措施，制定下季度質量責任目標。（ 5）小組成員，負責護

3、理質量信息的收集和反饋，不斷總結經驗，改進工作。二、護理質量管理目標1 、基礎護理質量合格率100%（合格分90 分）2、特別護理質量合格率A 90%（合格分80分）3、一級護理質量合格率A 90%（合格分80分）4 、急救藥品、器械、設備齊全適用，完好率100%5、毒麻藥品管理符合規范要求（專人、專柜管理、專用處方、專用帳冊、鑰匙隨身攜帶）6 、護理技術操作合格率100%（合格分80 分）7、護理人員 "三基 "理論考試合格率 100%8 、一人一針一管執行率100%9 、常規器械滅菌合格率100%10 、一次性物品用后毀形無害化處理率達100%11、五種護理表格合格率A

4、 90%（合格分80分）12 、護理嚴重差錯發生率013 、病房整潔、安靜、舒適、安全。各項護理規章制度完善三、護理質量控制方案13 / 101 .指導思想為了更好的提高醫院整體服務水平，為廣大群眾服務，切實抓好醫院的服務質量，特別是新的醫療事故處理條例頒布后，對醫院的醫療護理質量提出了更高的要求，這就要求醫院對如何抓好護理質量，要有明確的思路，要有切實可行的方案。醫療護理質量是醫院永恒的主題，是醫院賴以生存和發展的根本，本著救死扶傷，實行革命的人道主義的精神，以病人為中心，以現代護理觀為指導的工作信念、宗旨、目標和方針為指導，為病人提供優質、高效的護理服務，培養優秀的護理專業人才。2 .質量

5、控制指標1 、基礎護理質量合格率100%（合格分90 分）2、特別護理質量合格率A 90%（合格分80分）3、一級護理質量合格率A 90%（合格分80分）4 、急救藥品、器械、設備齊全適用，完好率100%5、毒麻藥品管理符合規范要求（專人、專柜管理、專用處方、專用帳冊、鑰匙隨身攜帶）6 、護理技術操作合格率100%（合格分80 分）7、護理人員"三基"理論考試合格率100%8 、一人一針一管執行率100%9 、常規器械滅菌合格率100%10 、一次性物品用后毀形無害化處理率達100%11、五種護理表格合格率A 90%（合格分80分）12 、護理嚴重差錯發生率013 、病房整

6、潔、安靜、舒適、安全。各項護理規章制度完善。三、護理質量控制與管理試行1 、嚴格遵守中華人民共和國護士執業管理辦法、醫療機構管理條例、醫療事故處理條例，健全和不斷完善各種護理規章制度和技術操作規程，履行崗位職責。2、建立護理質控網絡。成立護理質量控制組：護理質量管理小組組長擔任組長，護理骨干任組員。落實護理質量管理監督制度、護理質量管理檢查制度、護理質量管理方法。3、依法加強科室醫務人員執業活動的監督管理、質量督查。4、督查內容以質量管理標準、護理質量控制指標為主。5、督查形式：采用不定期和定期檢查方法，每月不定期檢查。6、每月召開護理質量反饋會議，對存在問題進行分析改進。7、每月綜合質量檢查

7、結果與評先樹優掛鉤，并進行質量教育。四、護理質量效果評價一、責任制度護理效果評價責任制護理計劃完成率=已開展責任制護理病人數/ 應開展責任制護理病人X 100%護理計劃合格率=護理計劃合格分數/護理計劃抽查總分數X 100唬任制護理 開展率=已開展責任制護理病房數/全院病房總數X 100唬任制護理計劃實施合格 率=護理計劃實施合格數/抽查病人總數X100%二、特級護理、一級護理合格率特護、一級護理合格率=特護、一級護理合格人數/ 特護、一級護理病人數X 100%三、急救物品完好率急救物品完好率=急救物品完好數/檢查急救物品總數X100%四、基礎護理合格率基礎護理合格率=基礎護理合格人數/抽查基

8、礎護理人數X100%五、褥瘡發生率褥瘡發生率=發生褥瘡的人數/臥床生活不能自理的病人總數 X100%六、消毒隔離合格率無菌物品滅菌合格率=合格物品件數/被抽查的總件數X100%七、護理差錯發生率護理差錯發生率=護理差錯次數/治療、處置總次數X100%八、陪住率陪住率=陪住總人數/住院總人數X100%九、輸液反應率輸液反應率=輸液反應次數/輸液總次數X 100%十、輸血反應率輸血反應率=輸血反應次數/輸血總次數X 100%五、護理安全管理制度1 、加強對護士執業資格和新技術、新業務準入管理，為患者安全護理服務提供保障。2、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。護士長應定期巡查病房，合理

9、排班。3、認真執行各項規章制度和技術操作規程,保障病人的治療護理安全。4、遵醫囑執行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序，5、觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。6、對開展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員能夠遵照 執行。7、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規范。8、各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應、確保 患者用藥安全。9、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及醫院領導，不得 隱瞞，并保存好病歷。10 、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟 悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。11、按規定認真交接班，

10、危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然 發生病情變化等患者要床頭交接班。12 、病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽名。13 、按有關規定使用一次性醫療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破 損、潮濕、污染等現象發生。14 、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。15 、做好護士職業防護。16 、住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環境布置、設置設 施應考慮病人的安全，病房內禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止各 種意外發生。17 、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。六、 護理差錯事故管理報告制度1 、病室差錯事故登記報告由

11、護士長負責，各科室備有差錯事故登記本，認真作好登記報告工作。2、發生一般差錯，當事人及時向護士長匯報發生經過、原因和結果，由護士長立即通知醫生采取積極的補救措施，并在當月填寫護理差錯登記報表交院辦公室，并及時報院領導。3、發生嚴重差錯事故后，除按上述步驟操作外，還要將該病人的標本、化驗結果、藥品、器械、病史記錄等，妥善保管，不得銷毀或涂改。對疑似輸液、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封；封存的現場實物由科內保管。4、對護理差錯做到五個不放過：（ 1）未xx 原因不放過。（ 2）未xx 事情經過不放過。（ 3）沒有處理結果不放過。（ 4）當事人、科室護士未吸取教訓不放

12、過。（ 5）未訂立防范措施不放過。6、根據差錯事故的性質、情節、本人態度，結合有關規定，作出相應處理。7、發生重大差錯事故，科室對當事人必須進行分析差錯原因分析，提出整改措施，強化護理安全教育，以使相關人員吸取教訓。七、護理缺陷防范措施1 、常見的護理缺陷（ 1）違反護理規范、常規。（ 2）執行醫囑不當。（ 3）工作不認真，缺乏責任感。（ 4）護理管理不善造成的缺陷。2 防范措施（ 1）對護理人員加強責任心教育，預防發生缺陷。（ 2）發揮護理指揮系統的管理職能作用，建立分層質控和管理程序。（ 3）嚴格貫徹操作規程和各項查對制度。（ 4）提高護理人員業務能力和技術水平，注意護理人員個人素質的培養

13、。（ 5）抓好易發生缺陷的薄弱環節和關鍵環節。（ 6）保證臨床護理教學質量，防止見習護士發生護理缺陷。（ 7）完善護理記錄書寫，加強病案保管。（ 8）建立護理缺陷登記報告制度，發生護理缺陷后，要積極采取補救措 施，以減少或消除由于護理缺陷所造成的影響及不良后果。（ 9）發生護理缺陷的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等 均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。（ 10）護理缺陷出現后要正確、及時處理，認真嚴肅、實事求是，重在總 結教訓、接受教育。八、護理質量管理與持續改進為加強護理管理的內涵建 設，各級護理管理人員要將工作重點定位于護理質量的管理，注意提升可及性 護理服務的品質，

14、保障護理工作的連續性、規范性、安全性和對醫療的直接支 持作用，促進護理專業質量的持續改進。1 、加強對全體護士法律法規的學習，認真貫徹落實查對制度、消毒隔離制度等有關規定，健全護理管理組織體系，實行目標管理責任制，層級負責，職責明確，建立相應的監督與協調機制，健全護理質量管理小組，并定期召開護理質量管理與持續改進的討論會，對提出的問題及時整改并備案。2、進一步健全護理工作制度、護士的崗位職責、護理常規（疾病護理常規和工作環節的常規流程）、護理技術操作規程、工作規劃、工作質量標準（如基礎護理質量標準）、考核標準；完善核心制度、查對制度、差錯報告及處理制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒

15、隔離制度、管理規則以及各項質量標準，采取護理質量講評、護士會等方式讓全體護士知曉護理服務理念、并定期考核落實情況；健全護理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時，整改措施切實可行。3、完善合理配置護理單元人力資源方案，并有緊急狀態下對護理人力資源調配預案，以確保等級護理的質量要求與患者安全的需要，使病房護士與床位比至少達到0.4:1。4、進一步完善護士在職培訓方案，健全護理資質認定，嚴格護士執業準入，對尚未取得 “護士注冊證”的試用期護士（畢業第一年）不得單獨從事護理技術工作；加強護士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。5、規范護理文書書寫，完善護理病歷考核制度，建全質量可追溯機制，護理質量管理小組在對護理質量進行定期檢查的基礎上加大隨機檢查力度，每月進行一次各病室在架病歷抽查，發現問題及時整改。6、科室要針對護理工作潛在不安全因素制定風險管理預案。如：輸液反應的應急預案、靜脈輸液滲漏預防和處理預案、針刺傷的緊急處理預案、藥物引起過敏性休克的風險預案等。7、護理工作要體現人性化服務，以病人的護理需求和醫囑為基礎，在提供護理服務前必須明確告知病人，以體現病人知情同意與隱私保護；落實基礎護理與等級護理，強化危重病人護理措施的到位，要求臨床基礎護理合格率、