1、抗 心 絞 痛 藥第二十章第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。學(xué)習(xí)(XU X )目標(biāo)p掌握硝酸甘油、普萘洛爾、鈣拮抗劑抗心絞痛的作用、用途、不良反應(yīng) p熟悉抗心絞痛藥物(yow)之間的合用第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。概念(G INI N)是一種冠狀動(dòng)是一種冠狀動(dòng)脈供血不足脈供血不足(bz)(bz)引起的心肌急劇的、引起的心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧綜合征。短暫的缺血與缺氧綜合征。胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶痛或胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及壓榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。肢端。發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過(guò)發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過(guò)1015min1015

2、min，休息或用藥物，休息或用藥物(yow)(yow)治療后常治療后?？删徑?。可緩解。臨床表現(xiàn)胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性痛感，疼痛可放射至左肩，痛或壓榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。左上肢及肢端。發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過(guò)發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過(guò)1015min1015min，休息或用藥物治療后?？删徑?。，休息或用藥物治療后常可緩解。第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。概述( I SH )心絞痛產(chǎn)生(chnshng)的機(jī)制1.心肌的供血，供養(yǎng)來(lái)源于冠脈。2. 正常情況下，當(dāng)劇烈活動(dòng)，其它交感活性增高，缺氧，冠脈可適當(dāng)擴(kuò)張，增加冠脈血流，增加氧供

3、。一側(cè)管壁明顯增厚，向腔內(nèi)突出呈月牙(yuy)狀，管腔明顯狹窄，不規(guī)則。病變冠狀動(dòng)脈橫切面第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。概述( I SH )冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)的近端為的近端為主動(dòng)脈根部，遠(yuǎn)端深入心?。煞譃楸谥鲃?dòng)脈根部，遠(yuǎn)端深入心?。煞譃楸谕舛魏捅趦?nèi)段，前者輸送血液，后者血外段和壁內(nèi)段，前者輸送血液，后者血氧交換）氧交換）舒張期供血，是冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)血流的重要特點(diǎn)第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。O2 耗耗O2供供 心絞痛的發(fā)生(FSHNG)機(jī)制供O2,需O2 心肌缺血供O2 需O2冠A粥樣硬化狹窄 心肌收縮力冠A痙攣 心率 （

4、運(yùn)動(dòng)、 情緒改變）冠A血栓形成 心室(xnsh)容積第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。影響(Y NGXI NG)心肌供氧、耗氧的因素室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌(xnj)收縮力 每分射血時(shí)間(shjin)=每搏射血時(shí)間心率心室壁張力 O2 耗O2供 冠脈灌注壓冠脈血流量冠脈灌注時(shí)間第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。病因及病理(B NGL )機(jī)制心肌缺血缺氧無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢傳入中樞 心 絞 痛心肌耗氧量心室壁張力心肌收縮力心率心肌供氧冠脈狹窄冠脈痙攣冠脈血栓冠脈粥樣硬化第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。臨床估計(jì)(GJ )心肌耗氧量的指標(biāo)三項(xiàng)乘積(chngj)： 收縮壓心率左心室射血時(shí)間二項(xiàng)乘積： 收縮壓心率

5、第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。臨床(L N CHU N)分型勞累，情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作，常見(jiàn)，休息或舌下含服硝酸甘油緩解；穩(wěn)定型(勞累型)心絞痛:01夜間和休息時(shí)發(fā)作，冠狀動(dòng)脈痙攣引起，嚴(yán)重，時(shí)間長(zhǎng)；變異型(自發(fā)型)心絞痛02為勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)，不定時(shí)頻繁發(fā)作，由血小板聚集和血栓形成有關(guān)不穩(wěn)定型(混合型)心絞痛：03第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。如何(R H )解決1.增加心肌供O2：舒張冠脈，解除痙攣(jn lun)或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)；供血時(shí)間,冠脈供血。2.減少心肌耗氧：舒張血管，心臟前后負(fù)荷 ； HR ，每分射血時(shí)間及心肌收縮力 。 3.改善心肌代謝：降低細(xì)胞內(nèi)Ca 2+濃度，保護(hù)線粒體功能，促進(jìn)脂代謝轉(zhuǎn)

6、化為糖代謝，糾正心肌代謝紊亂。 第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。影響心肌(X NJ )供氧和耗氧的主要因素及藥物的作用第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。抗心絞痛藥物(Y OW )p 硝酸酯類及亞硝酸酯類： 三酰甘油 硝酸異山梨(shn l)酯 硝酸戊四醇酯 單硝酸異戊酯p 受體阻斷藥：普萘洛爾等p 鈣通道阻斷藥：硝苯地平等第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。目錄 01 硝酸酯類硝酸酯類01. 硝酸甘油02. 硝酸(xio sun)異山梨酯03. 單硝酸異山梨(shn l)酯04. 戊四硝酯第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。硝酸甘油(NITROGLYCERIN)【體內(nèi)(t ni)過(guò)程】n舌下含服，從口腔粘膜吸收，避免了首關(guān)消除，可迅速達(dá)到有效

7、血藥濃度，12分鐘起效，維持2030分鐘（控制急性發(fā)作）；n可制成貼膜劑或軟膏經(jīng)黏膜、皮膚迅速吸收，維持時(shí)間較長(zhǎng)（預(yù)防）。 【藥理作用】松弛(sn ch)血管平滑肌，舒張全身動(dòng)脈（A）和靜脈（V），對(duì)較大的A、V作用強(qiáng)，對(duì)小A和毛細(xì)血管作用弱第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。硝酸甘油(NITROGLYCERIN)【作用(zuyng)機(jī)制】 Nitroglycerin -SH NO或SNO（亞硝巰基） (+) 鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶 cGMP 激活(j hu)蛋白激酶 血管舒張 【藥理作用】耗O2 室壁張力 第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。心臟(X NZ NG)冠脈解剖特征冠脈有輸送血管（大）、阻力血管（?。┲?，呈單枝楔狀供

8、應(yīng)心肌。左、右冠脈存在側(cè)支循環(huán)(xnhun)，但建立起來(lái)較慢。冠脈在心臟的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌間隙供應(yīng)心內(nèi)膜，心舒張期壓力小，流速增加。 非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。硝酸甘油(NITROGLYCERIN)【藥理作用】2.改變擴(kuò)張冠脈血流的分布， 增加心肌缺血區(qū)的血流量心絞痛時(shí)，室壁張力，心內(nèi)膜下層血流心肌缺血時(shí)局部代謝物聚集，使缺血區(qū)小A（阻力(zl)血管）極度擴(kuò)張舒張容量血管回心血量左室舒張末期壓力減輕(jinqng)心內(nèi)膜下層血管壓迫利于血從心外膜區(qū)流向心內(nèi)膜下層缺血嚴(yán)重的心內(nèi)膜下層血液供應(yīng) 舒張(shzhng)冠脈大的輸送血管和側(cè)支血管(對(duì)小A舒張作

9、用弱) 增加側(cè)支循環(huán)使血流經(jīng)側(cè)支血管較多流入缺血區(qū)已高度舒張的阻力血管，缺血區(qū)血供第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。給藥前輸 送 血 管阻力(zl)血管正常(zhngchng)區(qū)病變(bngbin)區(qū)動(dòng) 脈 硬 化 斑 塊側(cè)枝血管第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。給藥后輸 送 血 管阻力(zl)血管側(cè)枝(czh)血管正常(zhngchng)區(qū)病變區(qū)動(dòng) 脈 硬 化 斑 塊第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。硝酸甘油輸送(sh sn)血管阻力(zl)血管第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。硝酸甘油臨床(L N CHU N)應(yīng)用心 絞 痛 舌 下 含 服 或 氣 霧 吸 入 預(yù) 防(yfng)、迅速緩解各型心絞痛發(fā)作（首選），為穩(wěn)定型首選藥。透皮制

10、劑預(yù)防；對(duì)于發(fā)作頻繁的心絞痛，宜采用iv急性心肌梗死 早期、小劑量、短時(shí)iv，降低病死率，減少(jinsho)心肌梗死并發(fā)癥的發(fā)生。心功能不全 舒張外周血管，減輕心臟負(fù)荷，用于治療重度、難治性心功能不全，需與強(qiáng)心藥物合用。 不良反應(yīng)血管擴(kuò)張反應(yīng)：1）常見(jiàn)的有搏動(dòng)性頭痛，顱內(nèi)壓增高，皮膚潮紅，體位性低血壓，升高眼內(nèi)壓2）bp反射性引起HR ，耗氧量；3）藥量過(guò)大，降壓減少冠脈灌注量，擴(kuò)大缺血范圍高鐵血紅蛋白血癥：大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用，消耗-SH 耐受性：長(zhǎng)期使用造成-SH 耗竭。停藥后敏感性可恢復(fù)。預(yù)防耐受：小劑量及間歇給藥。每天停藥間歇需在8h以上；補(bǔ)充SH供體。 第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。硝酸甘油(

11、NITROGLYCERIN)【注意事項(xiàng)】n從小劑量(jling)開(kāi)始。n顱內(nèi)高壓和青光眼患者禁用。n長(zhǎng)期用藥應(yīng)在2周內(nèi)逐步減量停藥。n藥物相互作用第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。硝酸甘油(NITROGLYCERIN)【注意事項(xiàng)】-藥物(yow)相互作用第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。硝酸甘油(NITROGLYCERIN)【制劑(zhj)及用法】片劑：普通片劑，主要有0.3mg/片、0.5mg/片、0.6mg/片幾種規(guī)格。心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服1片，每日不超過(guò)2mg。約25分鐘即發(fā)揮作用，作用大約維持30分鐘。用時(shí)可靠在坐椅上效果較好(直立可能產(chǎn)生暈厥(ynju)。緩釋硝酸甘油片(長(zhǎng)效硝酸甘油片)，每片含2.5m

12、g?？诜?2小時(shí)一片，作用可延續(xù)810小時(shí)；噴霧劑：心絞痛發(fā)作時(shí)噴于口腔粘膜或舌上12次， 0.4mg次；注射劑：主要有1mg(1ml)、2mg(2ml)、5mg(1ml）、10mg(1ml)幾種規(guī)格。常以10mg溶于10葡萄糖液500ml中靜滴，開(kāi)始為510g/min，以后每隔35min增加劑量1次，大劑量時(shí)每分鐘滴入可超過(guò)40微克；第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。硝酸甘油(NITROGLYCERIN)【制劑(zhj)及用法】膜劑：每格含硝酸甘油0.5mg，每次1格，舌下含服。據(jù)報(bào)道本品具有作用迅速、性能穩(wěn)定的特點(diǎn)；軟膏：均勻涂于皮膚上，經(jīng)過(guò)皮膚透入后吸收，每次涂藥面積直徑2.55厘米，涂藥60

13、90分鐘可達(dá)最大療效，可維持46小時(shí)；貼片：利用一種特殊(tsh)的制劑工藝，將藥儲(chǔ)存于貼片之中，貼在皮膚上，藥物透過(guò)皮膚而吸收，并能控制藥物的釋放速度。用藥后1小時(shí)可達(dá)到治療效果，在24小時(shí)內(nèi)可維持穩(wěn)定的治療作用。常用的貼片每貼含硝酸甘油20毫克，但能經(jīng)皮膚透入體內(nèi)的只有約5毫克。第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。處方(CH FNG)分析徐某，男，64歲，勞累后反復(fù)發(fā)作胸骨后壓榨性疼痛6個(gè)月就診，醫(yī)生診斷(zhndun)為冠心病心絞痛，開(kāi)處方如下，分析是否合理用藥，為什么？Rp： 硝酸甘油片 0.5mg30 Sig. 0.5mg p.o. p.r.n.第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。硝酸(XIO SUN)異山

14、梨酯（消心痛）長(zhǎng)效，比硝酸甘油相強(qiáng)度稍弱，起效慢?？诜?kuf)吸收完全，相對(duì)F約為20，1530分鐘生效，作用持續(xù)68小時(shí)。舌下含化1530分鐘生效，作用持續(xù)24小時(shí)；用于預(yù)防心絞痛發(fā)作和心梗后心衰的長(zhǎng)期治療。第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。硝酸(XIO SUN)酯類藥物特點(diǎn)比較 藥物 給藥方法 一次用量 起效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 (mg) （分） （小時(shí)）硝酸甘油 舌下 0.30.6 12 2030分 口服 2.5 30 8 氣霧吸入 0.40.8 25 1030分 貼片 1020 3060 24硝酸異山梨酯 舌下 510 1530 68 口服 10 1530 68 單硝酸異山梨酯 口服 20 4560

15、 810第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。硝酸(XIO SUN)酯類-戊四硝酯 Z長(zhǎng)效抗心絞痛藥，作用較硝酸甘油緩慢而持久，Z口服40min生效，持續(xù)46小時(shí)(xiosh)，Z用于預(yù)防心絞痛第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。目錄 02 受體阻斷藥01. 普萘洛爾(propranolol)02. 美托洛爾(metoprolol) 03. 阿替洛爾（atenolol）04. 醋丁洛爾（labetalol）阻斷(z dun)1、2或單阻斷 1受體第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。01020304普萘洛爾藥理作用普萘洛爾藥理作用降低(jingd)心肌的耗氧量增加缺血區(qū)血液(xuy)供應(yīng)抑制血小板聚集，促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，增加(zn

16、gji)組織供氧改善心肌代謝：改善缺血心肌對(duì)葡萄糖的攝取，保護(hù)線粒體的結(jié)構(gòu)和功能，維持缺血區(qū)ATP和能量供應(yīng) 第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。普萘洛爾普萘洛爾藥理作用11降低心肌的耗氧量 心絞痛時(shí)交感活性心肌及血液兒茶酚胺 (+)心收縮力、HR耗氧量心絞痛加重(jizhng)普萘洛爾()1心收縮力、HR耗氧量普萘洛爾()1腎素分泌RAAS功能血管擴(kuò)張 心臟前、后負(fù)荷耗氧量藥理作用22增加(zngji)缺血區(qū)血液供應(yīng)普萘洛爾(-)1HR舒張期冠脈灌注時(shí)間 血流由心外膜進(jìn)入心內(nèi)膜 心肌缺血區(qū)供血第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。普萘洛爾普萘洛爾臨床(L N CHU N)應(yīng)用不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)穩(wěn)定型心絞痛：主要用于對(duì)

17、硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，療效肯定。尤其是伴有高血壓、快速型心律失常者 。不穩(wěn)定型心絞痛：預(yù)防(yfng)缺血復(fù)發(fā)和猝死變異型心絞痛不宜應(yīng)用：阻斷受體后，使受體作用占優(yōu)勢(shì)，易致冠脈痙攣，從而加重心肌缺血癥狀。1.個(gè)體差異大，小劑量逐漸增量；2.心臟功能抑制，心動(dòng)過(guò)緩，低血壓，嚴(yán)重心功能不全者禁用；3.舒張期，回心血量增加，心室容積增加4.誘發(fā)和加重哮喘，禁用；5.反跳現(xiàn)象，加重，甚至(shnzh)出現(xiàn)室性心律失常、心肌梗死或猝死。漸減量停藥；6.長(zhǎng)期應(yīng)用，血脂增高，禁用于血脂異常者 第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。普萘洛爾普萘洛爾藥物(Y OW )相互作用1.與維拉帕米合用，加重心臟的抑制

18、及降壓作用。2.與地高辛合用，使心率明顯減慢，而致心動(dòng)過(guò)緩。3. 西咪替丁使受體阻斷藥在肝內(nèi)代謝減少，半衰期延長(zhǎng)(ynchng)。4.與硝酸酯類合用，協(xié)同、取長(zhǎng)補(bǔ)短WHY?第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。硝酸酯類與硝酸酯類與受體阻斷藥合用治療受體阻斷藥合用治療(ZH LI O)心絞痛的效應(yīng)心絞痛的效應(yīng)作用 硝酸酯類 受體阻斷(z dun)藥 硝酸酯類+受體阻斷藥血壓 心率 （反射性） 心肌收縮力 （反射性） 抑制或不變射血時(shí)間 縮短 延長(zhǎng) 不變舒張期灌流時(shí)間 縮短 延長(zhǎng) 延長(zhǎng)心室壁張力 不變或降低第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。目錄 03 鈣通道阻滯藥第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。藥理作用藥理作用 降低心肌耗氧 抑

19、制鈣內(nèi)流 心肌收縮力、心率，維拉帕米地爾硫卓硝苯地平； 舒張血管(尤其A)，外周阻力，心臟后負(fù)荷，硝苯地平最強(qiáng)（反射性HR）； 抑制“Ca2依賴性胞裂外排”，抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放(shfng)增加缺血區(qū)血流量 舒張冠脈，冠脈流量，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)； HR舒張期冠脈灌注時(shí)間保護(hù)缺血心肌 抑制Ca2沉淀于動(dòng)脈壁；阻滯鈣內(nèi)流，減少細(xì)胞內(nèi)及線粒體鈣超載，保護(hù)線粒體功能和結(jié)構(gòu)，改善缺血對(duì)心肌的傷害。第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。臨床臨床(L N CHU N)應(yīng)用應(yīng)用 各類心絞痛及心肌梗死，尤其是變異型心絞痛（冠脈痙攣）硝苯地平： 擴(kuò)血管作用最強(qiáng)，對(duì)變異型心絞痛及心肌梗死療效(lioxio)最好， 尤其伴有高bp者

20、（普 萘洛爾合用）維拉帕米： 心臟抑制作用強(qiáng)，冠脈作用弱，穩(wěn)定型療效好，變異型不單用 （不宜與受體阻斷藥合用 ）地爾硫卓： 作用強(qiáng)度介于兩者之間用第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。臨床臨床(L N CHU N)應(yīng)用應(yīng)用（1）穩(wěn)定型：維拉帕米、地爾硫卓、硝本地平均有效。發(fā)作(fzu)次數(shù) 硝酸甘油用量運(yùn)動(dòng)耐量，改善心電圖。（2）不穩(wěn)定型：維拉帕米（不+阻斷藥）、地爾硫卓，硝苯地平， 不單用 。（3）變異型：三藥均有效，常首選硝苯地平。第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)?？剐慕g痛藥的聯(lián)合抗心絞痛藥的聯(lián)合(LI NH )應(yīng)用應(yīng)用氧供需決定因素 硝酸酯類 受體阻斷藥 鈣通道阻滯藥室壁張力 心室壓力 心率 心收縮性 內(nèi)外膜血流

21、比率 側(cè)支血流量 血壓 第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)?？剐慕g痛藥的使用抗心絞痛藥的使用(SHY NG)n偶爾發(fā)生心絞痛的人，不必(bb)每天服藥，只須把藥帶在身邊，備而不用n面臨體力勞累或情緒激動(dòng)的情況，擔(dān)心發(fā)病，可在事先服一次藥n容易在上班時(shí)發(fā)病的，可在早晨和中午服藥n在頻發(fā)心絞痛的情況下才需要每日服用3、4次，但持續(xù)7 10天即應(yīng)試行停藥n如果停藥即發(fā)心絞痛，應(yīng)交替使用其他抗心絞痛的藥物n受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑作用較穩(wěn)定，適于較長(zhǎng)期使用。但少數(shù)長(zhǎng)期服用大劑量受體阻滯劑者，突然停藥可能誘發(fā)心絞痛，故宜逐漸減量再停，較為妥當(dāng)n老年人使用維拉帕米，應(yīng)注意心率減慢的程度。個(gè)別老年人可致心率顯著緩慢，甚至(shnzh)誘發(fā)傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征第四十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。習(xí)題(X T )n1簡(jiǎn)述硝